1、American College of Rheumatology/Spondylitis Association ofAmerica/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis强直性脊柱炎和无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗2015 ACR/SAA/SPARTAN建议解读背景2015年9月，美国风湿病学会(ACR)联合美国脊
2、柱炎协会(SAA)以及脊柱关节炎研究治疗网络(SPARTAN)共同发布了强直性脊柱炎和无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗建议。该建议是首个中轴型脊柱关节炎的管理指南。方法：指南采用GRADE体系制定，更科学该指南基于GRADE（推荐等级的评估、制定与评价）体系制定，强调和倚重各种治疗方案的治疗效果，为临床医生、患者、政策制定者提供一个明确务实的建议。指南制定流程图活动项目各负责团队第一阶段：项目范围：第二阶段：文献回顾第三阶段：投票第四阶段：最终确定指南核心领导小组核心领导小组投票小组公众（包括：ACR,SPARTAN,SAA成员）组织和确定项目范围；研发结果框架；制定PICO问题修订PIC
3、O问题，排序并减少问题数量手稿草稿检索文献；回顾手稿；摘要数据；证据和结果的质量，生成证据文件对PICO问题进行投票；形成指南关于项目范围和PICO问题提出反馈意见审议并推出指南PICO问题=指临床问题包括指南将要应用于的患者（或人群）元素，考虑的干预手段，比较（哪些是无效或者哪些是可替代的干预手段）；以及干预带来的结果。GRADE的推荐强度强度阐释对临床医生的影响对决策者的影响强烈推荐几乎所有被告知的患者都会选择接受干预应该被大多数医生接受提供给他们的患者作为应采取的政策某些条件下推荐大多数被告知的患者会选择干预，但少数患者不会教育和共享决策的巨大作用要求利益相关者参与讨论某些条件下不推荐大
4、多数被告知的患者不会选择干预，仅有很少数患者会教育和共享决策的巨大作用要求利益相关者参与讨论强烈反对大多数患者不应该接受干预不应该提供给患者作为应采取的政策A.活动性AS患者的治疗推荐B.稳定性AS患者的治疗推荐C.活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐D.伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐E.教育和预防保健F.无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐治疗推荐A1：药物治疗在成人活动性AS患者中：u 我们强烈推荐采用NSAIDs治疗优于无NSAIDs治疗（PICO 2；低质量证据；100%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐持续NSAIDs治疗优于按需NSAIDs治疗（PICO 1；非常
5、低质量证据；90%投票通过）。u 我们不推荐任何一种NSAID药物作为首选（PICO 3；中到低质量证据；在某些条件下推荐；100%投票通过）。在成人活动性AS患者中尽管接受NSAIDs治疗：u 我们在某些条件下不推荐采用SAARDs治疗（PICO 7；低到中等质量证据，取决于药物；90%投票通过）。u 我们强烈推荐采用TNFi治疗优于无TNFi治疗(PICO 6；中度质量证据；80%投票通过）。u 我们不推荐任意一种TNFi药物作为首选，除非患者伴发炎症性肠病或者复发性虹膜炎（PICO 5；中度质量证据；在某些条件下推荐；100%投票通过）。在成人活动性AS患者中尽管接受NSAIDs治疗但对
6、TNFi有禁忌：u 我们在某些条件下推荐采用SAARD治疗优于采用非-TNFi生物制剂治疗（PICO 8；非常低到低质量证据，取决于药物；100%投票通过）。在成人活动性AS患者中尽管接受第一种TNFi药物治疗：u 我们在某些条件下推荐采用另一种TNFi 药物治疗优于添加SAARD治疗（PICO 9；非常低质量证据；100%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐采用另一种TNFi 药物治疗优于采用非-TNFi 生物制剂治疗（PICO 10；非常低质量证据；90%投票通过）。在成人活动性AS患者中：u 我们强烈不推荐应用全身性糖皮质激素治疗（PICO 4；非常低质量证据；100%投票通过）。在伴孤
7、立活动性骶髂关节炎的成人AS患者中尽管接受NSAIDs治疗：u 我们在某些条件下推荐局部注射糖皮质激素优于无局部糖皮质激素治疗（PICO 13；非常低质量证据；100%投票通过）。在伴发稳定性轴性疾病和活动性起止点炎的成人AS患者中，尽管接受NSAIDs治疗：我们在某些条件下推荐局部注射糖皮质激素优于无局部糖皮质激素治疗。应避免跟腱，髌骨和股四头肌肌腱周围注射（PICO 14；非常低质量证据；100%投票通过）。在伴发稳定性轴性疾病和活动性外周关节炎的成人AS患者中，尽管已采用NSAIDs治疗：我们在某些条件下推荐局部注射糖皮质激素优于无局部糖皮质激素治疗。（PICO 15；非常低质量证据；1
8、00%投票通过）。A2：康复治疗在成人活动性AS患者中：u 我们强烈推荐应用物理疗法优于未应用物理疗法（PICO 16；中质量证据；100%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐主动的物理疗法干预（监护下训练）优于被动物理疗法干预（按摩，超声，热）。（PICO 17；非常低质量证据；82%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐陆上物理疗法干预优于水疗干预（PICO 18；中质量证据；100%投票通过）。A.活动性AS患者的治疗推荐B.稳定性AS患者的治疗推荐C.活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐D.伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐E.教育和预防保健F.无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治
9、疗推荐治疗推荐B1：药物治疗在成人稳定性AS患者中：u 我们在某些条件下推荐按需应用NSAIDs治疗优于持续NSAIDs治疗（PICO 1；非常低质量证据；100%投票通过）。u 在正在应用TNFi和NSAIDs的成人稳定性AS患者中，与持续应用两种药物相比，我们在某些条件下推荐持续单独应用TNFi（PICO 11；非常低质量证据；100%投票通过）。u 在正在应用TNFi和SAARDs的成人稳定性AS患者中，我们在某些条件下推荐持续单独应用TNFi优于持续应用两种药物（PICO 12；非常低质量证据；100%投票通过）。B2：康复治疗在稳定性AS患者中：u 我们强烈推荐应用物理疗法优于未采用
10、物理疗法（PICO 19；低质量证据；82%投票通过）。A.活动性AS患者的治疗推荐B.稳定性AS患者的治疗推荐C.活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐D.伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐E.教育和预防保健F.无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐治疗推荐在活动性或稳定性AS患者中：u 我们在某些条件下推荐定期间隔监测AS疾病活动度（PICO 54；低质量证据；100%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐定期间隔监测CRP浓度或红细胞沉降率优于无定期CRP或ESR监测的常规治疗（PICO 55；非常低质量证据；100%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐专业的，无目标性的背部练习（
11、PICO 20；中质量证据；91%投票通过）。在活动性或稳定性AS及脊柱融合术或晚期脊柱骨质疏松症患者中：u 我们强烈不推荐对脊柱推拿治疗（PICO 21；非常低质量证据；100%投票通过）。A.活动性AS患者的治疗推荐B.稳定性AS患者的治疗推荐C.活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐D.伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐E.教育和预防保健F.无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐治疗推荐在伴晚期髋关节炎的成人AS患者中：u 我们强烈推荐我们强烈推荐采用全髋关节置换术治疗优于未采用手术治疗（PICO 25；非常低质量的证据；100%投票通过）。在伴严重脊柱后凸的成人AS患者中：u
12、我们在某些条件下不推荐采用选择性脊柱截骨术（PICO 26；非常低质量的证据；100%投票通过）。在伴急性虹膜炎的成人AS患者中：u 我们强烈推荐由眼科医师来诊治（PICO 27；非常低质量的证据；100%投票通过）。在伴复发性虹膜炎的成人AS患者中：u 我们在某些条件下推荐局部应用糖皮质激素，以备眼部症状出现时在家里快速应用，从而降低虹膜炎发作的严重程度或持续时间（PICO 28；非常低质量的证据；91%投票通过）。u 我们在某些条件下推荐应用英夫利昔单抗或阿达木单抗优于依那西普来降低虹膜炎的复发率（PICO 29和30；非常低质量的证据；82%投票通过）。在伴发炎症性肠病的的成人AS患者中
13、：u 我们不推荐任何一种NSAID作为首选来降低炎症性肠病症状恶化的风险（PICO 31；非常低质量的证据，在某些条件下推荐；100%投票通过）。u 我们强烈推荐应用TNFi单克隆抗体治疗优于依那西普（PICO 32；非常低质量的证据；100%投票通过）。A.活动性AS患者的治疗推荐B.稳定性AS患者的治疗推荐C.活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐D.伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐E.教育和预防保健F.无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐治疗推荐在成人AS患者中：u 我们在某些条件下推荐参与正式团体或个人的自我管理教育（PICO 48；中等质量证据；91%投票通过）。u 我们
14、在某些条件下推荐进行跌倒评估和咨询（PICO 51；非常低质量证据；100%投票通过）。在成人AS患者中：u 我们在某些条件下推荐采用双重X线吸光分析（DXA）扫描筛查骨质减少/骨质疏松症优于不筛查（PICO 49；非常低质量证据；100%投票通过）。u 伴发韧带骨赘或脊柱融合术的成人AS患者中，与采用DXA扫描单独筛查髋部或其他非脊柱部位的骨质减少/骨质疏松症相比，我们在某些条件下推荐采用DXA扫描同时筛查脊柱和髋部的骨质减少/骨质疏松症（PICO 50；非常低质量证据；100%投票通过）。在成人AS患者中：u 我们强烈不推荐采用心电图常规筛查心脏传导缺陷（PICO 52；非常低质量证据；8
15、2%投票通过）u 我们强烈不推荐采用超声心动图常规筛查心脏瓣膜病（PICO 53；非常低质量证据；90%投票通过）。A.活动性AS患者的治疗推荐B.稳定性AS患者的治疗推荐C.活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐D.伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐E.教育和预防保健F.无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐治疗推荐在无放射学改变的中轴型脊柱关节炎成人患者中，尽管接受NSAIDs治疗：u 我们在某些条件下推荐采用TNFi治疗优于未采用TNFi治疗（PICO 38；中等质量的证据；90%投票通过）。建议汇总AS活动期全身应用GC外周症状加重、妊娠、IBD加重时考虑应用图例强烈推荐某些条
16、件下推荐某些条件下不推荐强烈反对限定条件物理治疗NSAIDs无优先推荐药物持续应用主动运动优于被动运动地面运动优于水上运动规律监测已经过验证的AS疾病活动度指标、C-反应蛋白或血沉患者自行锻炼背部、正规小组或单人的自我管理教育、跌倒评估/咨询仍为活动期换用其他TNFi局部应用GC局部应用GC单纯性骶髂关节炎外周关节炎附着点炎局部应用GC受累关节2个时考虑应用；偶尔应用避免用于跟腱、髌骨、股四头肌TNFi无优先推荐药物仍为活动期慢作用抗风湿药（SSZ、帕米膦酸）外周关节受累或有TNFi禁忌证时考虑应用TNFi以外的生物制剂有TNFi禁忌证给予英夫利西单抗或阿达木单抗给予TNFi单克隆抗体复发性虹
17、膜炎IBDNSAIDs：非甾体类抗炎药GC：糖皮质激素SSZ：柳氮磺胺吡啶TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂IBD：炎症性肠病AS缓解期图例强烈推荐某些条件下推荐某些条件下不推荐强烈反对限定条件NSAIDs按需应用物理治疗NSAIDs&TNFi慢作用抗风湿药&TNFi仅用TNFi（单药治疗）规律监测已经过验证的AS疾病活动度指标、C-反应蛋白或血沉患者自行锻炼背部、正规小组或单人的自我管理教育、跌倒评估/咨询NSAIDs：非甾体类抗炎药GC：糖皮质激素SSZ：柳氮磺胺吡啶TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂IBD：炎症性肠病髋关节成形术AS和：髋关节炎晚期由眼科医师治疗急性虹膜炎择期脊柱切开术在专业化中心实
18、施重度脊柱后突家中局部应用GC英夫利西单抗或阿达木单抗优于依那西普复发性虹膜炎TNFi单抗优于依那西普无优先推荐的NSAIDsIBDnr-axSpA活动期物理治疗NSAIDs无优先推荐药物持续应用全身应用GC图例强烈推荐某些条件下推荐某些条件下不推荐强烈反对限定条件主动运动优于被动运动地面运动优于水上运动规律监测已经过验证的AS疾病活动度指标、C-反应蛋白或血沉患者自行锻炼背部、正规小组或单人的自我管理教育、跌倒评估/咨询慢作用抗风湿药（SSZ）没有TNFi或有TNFi禁忌证时考虑应用仍为活动期换用其他TNFi局部应用GC局部应用GC单纯性骶髂关节炎外周关节炎附着点炎局部应用GC受累关节2个时
19、考虑应用；偶尔应用避免用于跟腱、髌骨、股四头肌TNFi无优先推荐药物仍为活动期TNFi以外的生物制剂有TNFi禁忌证NSAIDs：非甾体类抗炎药GC：糖皮质激素SSZ：柳氮磺胺吡啶TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂nr-axSpA：放射学阴性中轴型脊柱关节炎nr-axSpA缓解期图例强烈推荐某些条件下推荐某些条件下不推荐强烈反对限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs&TNFi规律监测已经过验证的AS疾病活动度指标、C-反应蛋白或血沉慢作用抗风湿药&TNFi物理治疗仅用TNFi（单药治疗）nr-axSpA：放射学阴性中轴型脊柱关节炎TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂指南推荐英夫利西单抗的临床证据英夫利西单
20、抗快速起效，显著降低活动性AS疾病活动度为期12周安慰剂对照多中心研究，随机分配35例活动性AS患者静脉注射英夫利西单抗（5mg/kg);35例接受安慰剂治疗，给药时间为0、2、6周。监测12周时达到BASDAI20/50/70%的患者比例。英夫利西单抗组患者达到BASDAI20%改善的比例较安慰剂组高39%12周英夫利西单抗组患者达到BASDAI20%改善的比例较安慰剂组高39%（P=0.001）。Braun J,et al.Lancet.2002 Apr 6;359(9313):1187-93.英夫利西单抗组患者达到BASDAI50%改善的比例较安慰剂组高44%12周BASDAI 50%：
21、英夫利西单抗组vs.安慰剂组：53%vs.9%；英夫利西单抗组起效更快，2周时，41%的患者达到BASDAI50%改善，且在12周中的各时间点，英夫利西单抗组的BASDAI50%改善均较安慰剂组显著。Braun J,et al.Lancet.2002 Apr 6;359(9313):1187-93.英夫利西单抗组患者达到BASDAI70%改善的比例较安慰剂组高18%12周英夫利西单抗组患者达到BASDAI70%改善的比例较安慰剂组高18%（P=0.045）。Braun J,et al.Lancet.2002 Apr 6;359(9313):1187-93.英夫利西单抗显著降低虹膜炎复发率研究1
22、研究2研究纳入抗TNF治疗AS的4项安慰剂对照试验（依那西普2项，英夫利西单抗2项）和3项开放标签研究以观察研究前虹膜炎的流行病学及复发率数据。共涉及患者717例，其中符合要求的是，依那西普组297例，英夫利西单抗组90例，对照组190例，暴露时间分别为430、146.4和70.5患者-年。结果显示对照组虹膜炎复发率为15.6/患者-年，抗TNF治疗组6.8/患者-年（P=0.01)。英夫利西单抗组（3.4/患者-年）少于依那西普组（7.9/患者-年），但无统计学差异。研究1 TNFi显著降低虹膜炎复发率15.66.8048121620对照组TNFi虹膜炎复发率(患者-年）P=0.01Brau
23、n J,et al.Arthritis Rheum.2005 Aug;52(8):2447-51.研究2 英夫利西单抗显著降低虹膜炎复发率50.66.80102030405060治疗前治疗中虹膜炎复发率（患者-年）P=0.001一项回顾性观察性研究，研究纳入46例接受抗TNF药物治疗且至少有一次虹膜炎发作，33例接受英夫利西单抗单抗或阿达木单抗治疗，13例接受依那西普治疗。分别观察抗TNF治疗前期（15.2年）和治疗器（1.2年）虹膜炎的复发率。结果显示，英夫利西单抗或阿达木单抗组治疗前后复发率分别为：50.6vs.6.8(P=0.001)；依那西普组：54.6vs.58.5(P=0.92)。
24、Guignard S,et al.Ann Rheum Dis.2006 Dec;65(12):1631-4.英夫利西单抗显著降低IBD新发或复发率1.32.20.200.511.522.5安慰剂组依那西普组英夫利西单抗组IBD新发或复发率（患者-年）P=0.01P=0.18英夫利西单抗显著降低IBD新发或复发率研究纳入7项安慰剂对照试验和2项开放性研究，419例AS暴露于依那西普，366例暴露于英夫利西单抗，434例暴露于安慰剂。三组中IBD的发生率分别为2.2,0.2和1.3/患者年。英夫利西单抗组明显低于依那西普组。Braun J,et al.Arthritis Rheum.2007 May 15;57(4):639-47.Gao X,et al.J Med Econ.2012;15(6):1054-63.
