1、一例重度颅脑损伤护理查房简要病史与护理诊断1护理目标与护理措施2颅脑损伤相关知识及治疗3知识拓展4CONTENTS目 录护理体会4简要病史与护理诊断Part1患者简介于2019-08-19 因“外伤后致意识不清1h”入院由由120120送至我院，在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复送至我院，在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复苏，同时予气管插管，简易球囊通气，抢救苏，同时予气管插管，简易球囊通气，抢救3 3分钟，心跳分钟，心跳恢复，稳定后拟恢复，稳定后拟“重度颅脑损伤重度颅脑损伤”收入收入ICUICU。入科后，立。入科后，立即予呼吸机辅助呼吸，模式为即予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMVSIMV。患者
2、昏迷，。患者昏迷，GCSGCS：3 3分。分。双侧瞳孔等大等圆直径双侧瞳孔等大等圆直径2.0mm2.0mm，对光反射消失，目前有气，对光反射消失，目前有气管插管，右锁骨下静脉置管，保留胃管，保留导尿，左下管插管，右锁骨下静脉置管，保留胃管，保留导尿，左下肢持续肢持续VSDVSD引流，持续心电监护。引流，持续心电监护。查体：T 36.1 P 110次/分 R 17次/分 BP 94/59mmHgCT示：重度颅脑损伤（脑肿胀、多发脑挫伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外、硬膜下血肿），颅骨多发粉碎性开放性骨折，头皮广泛性血肿；胸骨柄骨折伴前上纵膈血肿形成，双侧第一肋骨骨折，两肺广泛性创伤性湿肺患者王昌礼，男
3、性50岁患者，男，50岁，入院时间2019年08月19日。01因因“外伤后致意识不清外伤后致意识不清1h”1h”由由120120送至我院送至我院02在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复苏，在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复苏，同时予气管插管，简易球囊通气，抢救同时予气管插管，简易球囊通气，抢救3 3分钟，分钟，心跳恢复心跳恢复03急诊拟急诊拟“重度颅脑损伤重度颅脑损伤”收入收入ICUICU，入科后，入科后，立即予呼吸机辅助呼吸，模式为立即予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMVSIMV04术前诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后
4、病史汇报2019-08-19 19：30 在局麻下行“左小腿骨筋膜室切开减张+VSD负压敷料封闭引流术+左足伤口清创缝合术+左下肢石膏外固定术+唇部皮肤挫裂伤清创缝合术。术毕安返病房，予呼吸机辅助呼吸052019-08-21 13:20在局麻下行“侧脑室颅内压监护探头置入手术“术毕安返病房，予呼吸机辅助呼吸，持续颅内压监测06转入诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后病史汇报病史汇报否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病，精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详父母
5、体健，兄弟姐妹体健，否认相关疾病史。无家族性遗传病史。既往史家族史病史汇报实验室检查：实验室检查：病史汇报影像学检查：影像学检查：护理诊断意识障碍意识障碍与脑组织严重受损有关与脑组织严重受损有关气体交换受损 与中枢受损及外伤性湿肺有关与中枢受损及外伤性湿肺有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关组织灌注不足组织灌注不足与机体病变，失血，使用脱水利尿有关与机体病变，失血，使用脱水利尿有关有感染的危险与创伤以及侵入性操作有关与创伤以及侵入性操作有关体温过高 与丘脑受损及感染有关与丘脑受损及感染有关封闭引流不当封闭引流不当 与黏贴敷料松脱破
6、损、负压不足有关与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关导管滑脱的危险导管滑脱的危险 与置入各种高危导管有关与置入各种高危导管有关护理诊断营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量与禁食禁饮有关与禁食禁饮有关有下肢深静脉血栓的危险有下肢深静脉血栓的危险 与下肢骨折、血管损伤有关与下肢骨折、血管损伤有关有便秘的危险有便秘的危险 与长期卧床、肠蠕动减弱有关与长期卧床、肠蠕动减弱有关有肢体废用综合征的危险有肢体废用综合征的危险与神志及疾病有关与神志及疾病有关潜在并发症潜在并发症呼吸心跳骤停、窒息呼吸心跳骤停、窒息皮肤完整性受损皮肤完整性受损与外伤及长期卧床有关与外伤及长期卧床有关护理目标与护理措施Part
7、2护理目标1234l 保持呼吸道通畅l 维持有效呼吸l 维持颅内压l 减轻脑水肿l 预防VAP、压疮、DVT的发生l 维持机体需要量l 维持水电解质平衡护理措施措施措施 1 1、严密观察患者神志，瞳孔大小，对光反射，及、严密观察患者神志，瞳孔大小，对光反射，及生命体征变化，定时进行生命体征变化，定时进行GCSGCS评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。2 2、密切观测颅内压，遵医嘱按需使用脱水剂，并、密切观测颅内压，遵医嘱按需使用脱水剂，并且观察用药后的反应。且观察用药后的反应。3 3、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位的皮、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位的皮肤情况。肤情况。1、意识
8、障碍 与脑组织严重受损有关与脑组织严重受损有关护理措施2 2、气体交换受损、气体交换受损 与中枢受损及外伤性湿肺有关与中枢受损及外伤性湿肺有关 1 1、观察动脉血气的改变。、观察动脉血气的改变。2 2、观察呼吸音、呼吸频率、节律。、观察呼吸音、呼吸频率、节律。3 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。4 4、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。5 5、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。6 6、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。、雾化
9、吸入，稀释痰液，以利于排除。3 3、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效 与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关 1 1、观察动脉血气的改变。、观察动脉血气的改变。2 2、观察呼吸音、呼吸频率、节律。、观察呼吸音、呼吸频率、节律。3 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。4 4、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。5 5、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。6 6、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。、雾化吸入，
10、稀释痰液，以利于排除。护理措施4 4、组织灌注不足、组织灌注不足 与机体病变，失血，使用脱水利尿有关与机体病变，失血，使用脱水利尿有关 1 1、及时补充血容量，及时，快速，足量，在连续监测血压、及时补充血容量，及时，快速，足量，在连续监测血压、CVPCVP、尿量等出入量。、尿量等出入量。2 2、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化。、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化。3 3、必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，密切监测生命体征的变化，严防、必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，密切监测生命体征的变化，严防药业外渗。药业外渗。4 4、积极处理原发病。、积极处理原发病。5
11、 5、体温过高、体温过高 与丘脑受损及感染有关与丘脑受损及感染有关 1 1、定时测量体温，每四小时监测一次体温，密切观察其变化。、定时测量体温，每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3 3、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护，并注意防止出现并发症。、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护，并注意防止出现并发症。4 4、注意调节室内温度，及时做好皮肤护理。、注意调节室内温度，及时做好皮肤护理。护理措施6 6、有感染的危险有感染的危险 与创伤以及侵入性操作有关与创伤以及侵入性操作有关 1 1、严格
12、执行无菌技术操作。、严格执行无菌技术操作。2 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防感染的发生。、按医嘱合理应用抗生素，及时预防感染的发生。3 3、避免误吸，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。、避免误吸，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4 4、按常规加强各种管道的护理。、按常规加强各种管道的护理。7 7、封闭引流不当、封闭引流不当 与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关 1 1、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的量和性质。负压瓶低于创面，有利于引流，引、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的量和性质。负压瓶低于创面，有利于引流，引流量占引流瓶
13、流量占引流瓶2/32/3满时应更换引流瓶。满时应更换引流瓶。2 2、保持冲洗通畅，尽量不要牵拉，压迫，折叠冲洗管。、保持冲洗通畅，尽量不要牵拉，压迫，折叠冲洗管。3 3、在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到、在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSDVSD敷料内，先夹住引流管，关敷料内，先夹住引流管，关闭负压源，然后更换，等负压达到设定负压时再打开止血钳。闭负压源，然后更换，等负压达到设定负压时再打开止血钳。1 1、遵医嘱尽快给予鼻饲流质饮食，并、遵医嘱尽快给予鼻饲流质饮食，并逐渐过渡到高蛋白饮食。逐渐过渡到高蛋白饮食。2 2、保证胃肠道营养的热卡供给。、保证胃肠道营养的热卡供给。
14、3 3、保持输液及静脉营养的通畅，遵、保持输液及静脉营养的通畅，遵医嘱每日输入能全力和医嘱每日输入能全力和20g20g白蛋白等。白蛋白等。护理措施8 8、导管滑脱的危险、导管滑脱的危险9 9、营养失调、营养失调1 1、牢固固定各种导管，使导管各种衔、牢固固定各种导管，使导管各种衔接紧密。接紧密。2 2、每天早班更换固定胶布，并做好固、每天早班更换固定胶布，并做好固定部位的皮肤护理，保持皮肤清洁，定部位的皮肤护理，保持皮肤清洁，易于固定。易于固定。3 3、定时巡视，观察导管衔接处部位有、定时巡视，观察导管衔接处部位有无松动，固定胶布有无起卷，如有及无松动，固定胶布有无起卷，如有及时更换胶布重新固
15、定。时更换胶布重新固定。4 4、翻身或搬动病人前先妥善固定好各、翻身或搬动病人前先妥善固定好各导管，以防牵拉时使导管脱出，护理导管，以防牵拉时使导管脱出，护理导管时，动作轻柔，以防用力将其脱导管时，动作轻柔，以防用力将其脱出，适当时使用约束带。出，适当时使用约束带。护理措施1010、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损-创伤处已清创并使用创伤处已清创并使用VSDVSD引流引流 1 1、持续使用气垫床。、持续使用气垫床。2 2、病情允许下使用翻身枕。、病情允许下使用翻身枕。3 3、保持床单元清洁干燥，避免床单打折或潮湿。、保持床单元清洁干燥，避免床单打折或潮湿。4 4、在皮肤易受压的部位及突出部位使用
16、减压敷料、在皮肤易受压的部位及突出部位使用减压敷料贴。贴。5 5、病情允许下加强机体营养，促进组织修复，提、病情允许下加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。高皮肤抵抗力。1111、有下肢静脉血栓的危险、有下肢静脉血栓的危险 1 1、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚的食物，以免增加血液黏度，加重病情。肥厚的食物，以免增加血液黏度，加重病情。2 2、可根据医嘱用低分子肝素钙。、可根据医嘱用低分子肝素钙。3 3、穿刺宜选上肢，避免下肢穿刺及运动。、穿刺宜选上肢，避免下肢穿刺及运动。4 4、注意观察双下肢颜色、温度、肿胀、活动、注意观察双下肢
17、颜色、温度、肿胀、活动颅脑损伤相关知识及治疗Part3颅脑损伤相关知识是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。颅脑损伤颅脑损伤相关知识颅脑损伤相关知识 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。脑疝危及生命。颅脑损伤颅脑损伤头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤线形骨折
18、线形骨折颅底骨折颅底骨折凹陷性骨折凹陷性骨折头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤脑震荡脑震荡颅内挫裂伤颅内挫裂伤颅内血肿颅内血肿颅脑损伤分类 颅骨骨折是指头颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折是指头颅受暴力作用所致颅骨结构改变。按骨折部位分为 颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折 闭合性骨折 颅脑损伤相关知识 颅底骨折：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折 颅脑损伤相关知识颅前窝骨折颅
19、前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折颅脑损伤相关知识四禁四禁三不三不二二要要一抗一抗 禁止作耳道禁止作耳道填塞填塞 禁止冲洗禁止冲洗 禁止滴入药禁止滴入药液液 禁止做腰穿禁止做腰穿不擤鼻涕不擤鼻涕 不打喷嚏不打喷嚏 不剧烈咳不剧烈咳嗽嗽取仰卧位取仰卧位 头下垫干头下垫干净布巾净布巾 抗生素治抗生素治疗疗颅脑损伤的诊断1 1、Glasgow Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 颅脑创伤的颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCSGlasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参
20、考此评分，并在病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是人的昏迷评分，评分最低是3 3分，最高是分，最高是1515分。分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。分数越高，说明病人的相对病情越轻。颅脑损伤的诊断2 2、行、行CTCT辅助检查辅助检查 颅脑损伤的颅脑损伤的CTCT分型：分型：型：型：CTCT正常正常 型：脑池存在，中线移位型：脑池存在，中线移
21、位0505mmmm，血肿血肿2525mlml，颅内可有异物、骨碎片。颅内可有异物、骨碎片。型：脑池受压或消失，其余征象同型：脑池受压或消失，其余征象同型。型。型：脑池消失，中线移位型：脑池消失，中线移位 mmmm。脑池消失脑池消失,中线移位超过中线移位超过5 5mm,mm,提示病情严重。提示病情严重。螺旋螺旋CTCT扫描在颅脑损伤疾病诊断中具有重要的应用价值，扫描在颅脑损伤疾病诊断中具有重要的应用价值，对于疑似颅脑损伤的患者及时到医院进行对于疑似颅脑损伤的患者及时到医院进行CTCT诊断以及复诊断以及复查，这对于颅脑损伤的治疗具有极其重要的作用查，这对于颅脑损伤的治疗具有极其重要的作用11朱晓彤
22、 螺旋CT扫描在颅脑损伤疾病诊断中的应用价值.心理月刊,2019,14(5):187-187治疗要点一般治疗：卧床、吸氧、监测生命体征专科治疗：止血，脱水降颅压，护脑，营养脑神经，抗炎防治感染，消肿止痛，维持水电解质平衡等冬眠疗法：采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态，以达到降低脑组织新陈代谢，提高脑组织对于缺氧耐受力，保护受伤脑组织。冬眠疗法能缓解颅内压升高,减轻继发性脑损伤,改善STBI患者的预后22冯金周,曾俊,江华,等.亚低温对重型颅脑损伤患者静息能量消耗影响的随机对照研究J.中华神经外科杂志,2015,(2).知识拓展Part4颅内压监测研究进展颅内压监测颅内压（ICP）监
23、测是神经监护的重要内容，对适合指征的急诊患者，植入颅内压探头，可以尽快的评估患者颅内情况，以指导下一步治疗，这对患者的临床预后起着积极作用。3基于脑室外引流的ICP监测被认为是金标准，不仅因为它测压的准确性，还因为它通过引流脑脊液来达到降低颅内压的治疗目的。3梁强,邵淑琦,段磊.颅内压监测研究进展J.中国神经精神疾病杂志,2019(04):242-245.颅内压监测研究进展l 长期以来，对ICP升高的治疗一直被认为会影响患者的预后。ICP监测系统仍有改进的空间，它可提供更多的可操作信息，以指导临床及时干预，改善预后。近期美国匹兹堡大学医学中心在Critical Care Medicine上提出
24、了一种新的重型颅脑创伤的分型方法，即颅内压轨迹，引起了国内外的广泛关注。这种分型方法确定了6组轨迹模型的初始颅内压、演变和大于20mmHg峰值的数量及比例，阐明了各分型的临床意义，为颅内压监测的深入研究，提供了崭新的方向，前景广阔。3梁强,邵淑琦,段磊.颅内压监测研究进展J.中国神经精神疾病杂志,2019(04):242-245.负压封闭引流（VSD）VSDVSD技术在骨科应用广泛，其适应证包括伴有皮肤缺损的各类创伤，如肢体脱套伤、撕脱伤，伴有软组织缺损开放性骨折，骨髓炎或急慢性创面感染，难愈性创面及慢性溃疡，骨筋膜间隔综合征以及皮肤移植物的固定等方面。近年来，随着广大临床医师的不断拓展，该技
25、术在骨科深部感染、Morel-Lavalle损伤、坏死性筋膜炎、创伤性滑囊炎、痛风、截肢及皮瓣转移等方面逐步开展应用，但在各类活动性出血创面、凝血功能严重异常者以及恶性肿瘤仍应视其为禁忌证。44谢进志.负压封闭引流技术在骨科的临床应用进展J.实用骨科杂志,2015(03).负压封闭引流（VSD）急性筋膜间室综合征急性筋膜间室综合征是四肢骨折的严重并发症，一旦确诊就需要立即切开减压，减压后的创口渗液量往往较多，常需频繁换药，增加了患者换药时的痛苦和治疗时间，也给创口感染带来了潜在的危险。作者对比了小腿急性筋膜间室综合征患者采用标准双切口四间室减压后分别进行VSD和传统方法的后期治疗的效果，发现V
26、SD组的切口关闭时间可明显缩短；在治疗“512”汶川大地震中的急性筋膜间室综合征患者时，华西医院通过使用VSD技术迅速消除了患者伤肢的肿胀，减轻了伤肢疼痛，也使伤肢的功能得到了良好的恢复，目前的研究表明:VSD能有效吸出渗液，保护创面，控制感染，为二期闭合创造了良好的条件。4谢进志.负压封闭引流技术在骨科的临床应用进展J.实用骨科杂志,2015(03).负压封闭引流（VSD）术后护理三四五六 三大要点 四大观察 五大方法 六大处理负压封闭引流（VSD）术后护理三大要点负压封闭引流（VSD）术后护理四大观察负压封闭引流（VSD）术后护理五大方法负压封闭引流（VSD）术后护理六大处理护理体会Part5护理体会
