停送电检修作业工作票申请单位： 编号 ： 停电地点：停电线路及电气设备工作内容： 计划停送电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分停电涉及区域范围安全措施1、 非专职或值班电气人员，严禁擅自操作电气设备。2、 不得带电检修、搬迁电气设备。3、 严禁用跳闸或其他单位停电之机偷空作业。4、 停送电联络必须是同一个人，停送电时必须到变电所与变电工联络，禁止电话预约等方式停送电。5、 搬迁前或检修必须切断电源，检查瓦斯，在其巷道风流中瓦斯浓度低于0.8%时，再用与电源电压相适应的验电笔检验，检验无电后方可进行导体对地放电，再验电确认无电后方可作业。申请单位负责人编制人李金飞 施工负责人停送电联络人被影响单位负责人签字：安监部门签字：审核意见（机电科） 审核人签字 月 日 签发意见（机电矿长或机电副总）签发人签字 月 日
