重大危险源辨识、分级评价表 工程名称： 日期：单位名称项目负责人联系电话危险源名称类型拆除、爆破工程类危险物品种类和数量危险源所在地点及危险性分析、可能造成的后果备注：1）围堰拆除作业；爆破拆除作业；2）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除作业；3）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除作业。危险源定级备注：1）可能造成特别重大安全事故的危险源为一级重大危险源；2）可能造成重大安全事故的危险源为二级重大危险源；3）可能造成较大安全事故的危险源为三级重大危险源；4）可能造成一般安全事故的危险源为四级重大危险源；5）其他为一般危险源。参与辨识单位及人员签字 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位填写后，随同重大危险源辨识与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。
