1、编号： 易制毒化学品购买申请书资产与实验室管理处:因教学/科研需要，现申请购买易制毒化学品（药品）（内容、数量详见下表），为了促进实验工作，规范实验行为，维护学校药品安全管理秩序，本人郑重承诺：严格参照西南科技大学实验室技术安全管理办法购买易制毒药品，按照西南科技大学剧毒化学品管理办法妥善保管、规范使用购买药品。对实验室有毒、有害废弃物按照西南科技大学实验室废弃物处置管理办法进行处理。 如违反相关管理规定，造成安全事故的，自愿承担相应处分。申请人： 注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打）年 月 日 学院名称： 实验室名称： 实验室地址： 楼 房经办人姓名： 身份证号码： 联系电话：供应商
2、：申购试剂（药品）名称规 格数 量 （标准包装）注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。上报情况属实，同意申报。并保证履行相应的监督责任。导师（签名）： 单位（公章） 主管负责人（签名）： 年 月 日 年 月 日 职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。年 月 日 注：使用人须保管好经职能部门审核的购买申请书复印件，于领用时出示查对。填写说明1、 申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生因课题需要申 购时应由导师签名认可。暂不接受本科生申请。2、 单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安全工作的学院领导，其在外工作期间可授权签署。3、 经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确认；申请后再行指定的，应另行出具委托文字。4、 申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，应在申请书上标明。
