重大危险源辨识、分级评价表 工程名称： 日期：单位名称项目负责人联系电话危险源名称类型高边坡作业类危险物品种类和数量危险源所在地点及危险性分析、可能造成的后果备注：1）土方边坡高度大于30m或地质缺陷部位的开挖作业； 2）石方边坡高度大于50m或滑坡地段的开挖作业。危险源定级备注：1）可能造成特别重大安全事故的危险源为一级重大危险源；2）可能造成重大安全事故的危险源为二级重大危险源；3）可能造成较大安全事故的危险源为三级重大危险源；4）可能造成一般安全事故的危险源为四级重大危险源。参与辨识单位及人员签字 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位填写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。
