1、泰安市中心医院 急诊科 急性上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血 根据出血的病因分为非静脉曲张出血和静脉曲张性出血两类急性上消化道出血 一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后良好，其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗 危险性急性上消化道出血：在24h内上消化道大量出血导致血流动力学紊乱、器官功能障碍，这类危险性出血临床占有的比例为15-20%根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):865-873.急诊上消化道出血的诊治流
2、程中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):865-873.紧急评估与紧急处置全面评估经验性药物治疗主要内容急性上消化道出血中国急诊指南推荐的紧急评估内容中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):865-873.意识判断气道评估呼吸评估血流动力学状态评估 首先判断患者意识状态 GCS评分8分表示昏迷，应对呼吸道采取保护措施 评估患者气道是否通畅，如存在气道阻塞，应采取必要措施，保持其开放 若患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，应及时实施人工通气 对疑有上消化道出血患者应及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间国外紧急评估内容与中国大致相似W
3、ardrope J,Mackenzie R.Emerg Med J 2004;21(2):216-225.紧急评估：ABCDEA：AirwayB：BreathingC：CirculationD：DisabilityE：Exposure上消化道出血的紧急处置中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):865-873.一般处理容量复苏输血血管活性药物应用心电监护、建立静脉通路、吸氧、卧床、避免误吸等常用液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品通常主张先输入晶体液输血指征：收缩压30mmHg 血红蛋白70g/L，血细胞比容120次/分积极补液血压不能升至正常，可适当选用血管活
4、性药物改善重要脏器的血液灌注上消化道出血的“OMI”处理和液体复苏指征中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):865-873.l 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取OMI：吸氧、监护、建立静脉通道l 当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏0102030405心率100次/分收缩压90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg出现发作性晕厥或其他休克表现持续的呕血或便血四肢末梢冷急性上消化道出血液体复苏的指征紧急评估与紧急处置全面评估经验性药物治疗主要内容急性上消化道出血二次评估：全面评估 大出血患者在解除危及生命的
5、情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估全面评估中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):865-873.全面评估的主要内容：病史全面查体实验室检查病史临床情况药物史疾病史-此次发病时的消化道症状-出血的特点-并发症-生活习惯-既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物-对消化系统有影响药物的使用，如NSAID-抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等-既往消化道疾病以及消化道出血病史-其他相关病史中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.全面查体l血流动力学状态-心动过速-丝状脉-低血压或
6、直立性低血压-低氧的表现-末梢湿冷-意识状态改变l腹部查体-肠鸣音是否活跃-腹部是否有压痛-移动性浊音等l慢性肝脏疾病或门脉高压的体征-肝大-脾大-肝掌-蜘蛛痣-水母状脐周静脉突起-外周性水肿l直肠指诊-是否有血便或黑便中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.实验室和影像学检查检 查1血细胞分析2肝功能3肾功能和电解质4凝血功能8腹部超声7胸片、胸部CT6心电图5血型中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.通过此次评估，对患者可能的疾病诊断、出血部位、失血量、病情严重程度、有无活动性出血作出判断 判断是否为消化道出
7、血消化道出血的主要临床表现：呕血和黑便呕血黑便消化道出血(尤其是上消化道出血)通常提示但在某些特定情况下应注意鉴别：1应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别2也需与肺结咳、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别3口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.判断是否为消化道出血少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，如以头晕、乏力、昏厥，甚至休克等症状就诊失血量临床症状400mL头昏、心悸、出汗、乏力、口干700mL上述症状显著，并出现昏厥、肢体冷感、皮肤苍
8、白、血压下降等1000mL可产生休克失血性周围循环衰竭的临床表现急性周围循环衰竭还需考虑消化道大出血的可能排除以下疾病：中毒性休克过敏性休克心源性休克急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性肝/脾破裂/穿孔动脉瘤破裂胸腔出血实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.确定出血部位消化道出血的临床表现与出血部位的关系 上消化道出血因为位置较高，若出血后立即出现呕血，则血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，且排柏油样黑便，出血量极大时排便可呈暗红色 而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗；出血部位较低
9、则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.评估失血量实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.成人上消化道出血量的评估及相关表现1因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液潴留在胃肠道内未排出，因此难以根据呕血或黑便量准确判断真实出血量2对于上消化道出血量的评估，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现进行评估2 病情严重程度的评估中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):7
10、87-793.休克指数(心率/收缩压)分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/分)血红蛋白(g/L)症状0.5轻度10070-100晕厥、口渴、少尿1.5重度1500收缩压1204及pH6时间长达21.5h及12.6h，其抑酸效果较低剂量方案更具优势，且与高剂量方案无显著差异*与80mg+8mg/h相比，p90 mm Hg特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小特利加压素的推荐起始剂量为：2 mg/4 h，出血停止后可改为2 次/d，1 mg/次，一般维持5 d，以预防早期再出血气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二
11、囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施35三腔两囊管 可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件进行气囊压迫时，根据病情8 24 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管其他治疗 外科手术 介入药品名称通用名称：注射用艾司奥美
12、拉唑钠英文名称：Esomeprazole Sodium for Injection汉语拼音：Zhusheyong Aisi aomeilazuona曾用名：注射用埃索美拉唑钠适应症1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2.用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下Forrest分级IIc-III)。规格40mg(按C17H19N303S计)用法用量1.对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品2040mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药(不超过7天)，一旦
13、可能，就应转为口服治疗。2.对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。给药方法 注射用药：配制溶液的静脉注射时间应至少在3分钟以上。滴注用药：配制溶液的静脉滴注时间应在30分钟内。使用指导 注射液的制备是通过加入5ml的0.9氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉注射使用。滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0.9氯化钠溶液100ml，供静脉滴注使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。禁忌已知对艾司奥美拉唑、其它苯并咪唑类化
14、合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。本品禁止与奈非那韦(nelfinavir)联合使用；不推荐与阿扎那韦(atazanavir)、沙奎那韦联合使用（见【药物相互作用】）。不良反应常见不良反应为腹痛、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐、头痛等(详见说明书)。注意事项1.当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应排除恶性肿瘤的可能。因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。2.肾功能损害的患者无需调整剂量。由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎重(见【药代动力学】)。3.轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量。严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过20mg(见【药代动力学】)。4.对驾驶和使用机器能力的影响：尚未观察到这方面的影响。批准文号国药准字 H20093314耐信针剂简明处方 仅供医疗专业人士参考 详细资料备索感 谢 关 注！请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国：电话：4008208116，8008208116；电邮：China.AZDrugS；传真：86 21 38683551；在线报告：https:/
