1、病案病案o 患者张某，女，患者张某，女，28岁，教员。时值季秋，于产岁，教员。时值季秋，于产 后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露适，体温不高，翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出不解，晚间体温达热镇痛片，汗出不解，晚间体温达406(腋腋下下)。家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘。家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸热而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，蒸热而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便
2、秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮口干频饮，便秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮数有力。数有力。1产后发热产后发热2 目的要求目的要求 1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗疗 2、熟悉产后发热的病因病机、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后、了解产后发热的预防和预后3 概述概述o 1 1、定义：、定义：o 产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之。战，并伴有其它症状者，称之。o 与生理性发热鉴别：与生理性发热鉴
3、别：1 1、阴虚发热、阴虚发热o 2 2、蒸乳热、蒸乳热o 本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为之一，发病率为1 17 72 2。42、特点：、特点：时间性：产褥期内，多在产后时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的小时以后的10日多见。日多见。特殊内环境特殊内环境：多虚多瘀，血室正开：多虚多瘀，血室正开 热型不一热型不一:发热恶寒发热恶寒 高热寒战高热寒战 乍寒乍热乍寒乍热 低热不退低热不退 可伴有生殖道及全身症状可伴有生殖道及全身症状:腹痛腹痛 恶露异常恶露异常
4、 全身症状全身症状 53、沿革、沿革 产后发热的记述最早见于：战国时代产后发热的记述最早见于：战国时代内内经经素问素问 “乳子而病热乳子而病热”。汉代汉代金匮要略金匮要略产后病有产后病有4条经文论治产条经文论治产后发热后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂病中提出竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室热入血室”病证病证及小柴胡汤治之。及小柴胡汤治之。6宋代宋代妇人大全良方妇人大全良方 首见首见“产后发热产后发热”病名病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理明确产后发热多虚多瘀的发病机理 “当作热入血室治之当作热入血室治之”明代明代妇人规妇人
5、规最全面论述产后发热的辩证论治。最全面论述产后发热的辩证论治。清代清代张氏医通张氏医通提出提出“三冲三冲”、“三急三急”的危急重症。的危急重症。医宗金鉴医宗金鉴提出提出“产后发热之故，非止一端产后发热之故，非止一端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。血室论治。1964年版年版中医妇科学中医妇科学产后发热产后发热编入编入“感染邪毒感染邪毒”型型”，一直沿用至今。，一直沿用至今。7二、病因病机二、病因病机1 感染邪毒：感染邪毒：接生不慎接生不慎护理不洁护理不洁 邪毒乘机侵入胞宫，蔓延全身，邪毒乘机侵入胞宫，蔓延全身，不禁房事不禁房事
6、 邪正交争邪正交争发热发热邪毒壅盛，或治不及时邪毒壅盛，或治不及时热入营血，热陷心热入营血，热陷心 包包危及生命危及生命82 2 外感：产后百节空虚，腠理不密，卫阳不固，外外感：产后百节空虚，腠理不密，卫阳不固，外 邪乘虚侵入或正值暑期，感受暑邪邪乘虚侵入或正值暑期，感受暑邪营卫不营卫不 和而发热和而发热3 3 血瘀：产后恶露不畅，当下不下，瘀血内停，阻碍血瘀：产后恶露不畅，当下不下，瘀血内停，阻碍 气机，营卫不通，郁而发热。气机，营卫不通，郁而发热。4 4 血虚：产时、产后，失血过多，阴血骤虚，阳浮于血虚：产时、产后，失血过多，阴血骤虚，阳浮于 外外 血虚伤阴，相火偏旺血虚伤阴，相火偏旺 发
7、热发热 9o 指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌的侵袭，引起生殖道局部的或全身的炎症变的侵袭，引起生殖道局部的或全身的炎症变化，称为产褥感染。化，称为产褥感染。o 此病多发生在产后此病多发生在产后10天内，也可发生在天内，也可发生在产褥期的其他时间。过去产褥感染曾是产妇产褥期的其他时间。过去产褥感染曾是产妇死亡的四大原因之一。现在，由于卫生条件死亡的四大原因之一。现在，由于卫生条件的改善，采用无菌接生技术，抗生素的普遍的改善，采用无菌接生技术，抗生素的普遍应用，使炎症在早期就已得到控制，严重的应用，使炎症在早期就已得到控制，严重的产褥感染已很少发生。但在偏远、
8、落后的地产褥感染已很少发生。但在偏远、落后的地区，产褥感染还威胁着产妇的生命。区，产褥感染还威胁着产妇的生命。产褥感染产褥感染10病理及临床表现病理及临床表现 1 急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 2 急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 4 急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎 115 血栓性静脉炎、双侧股白肿：类杆菌或厌氧血栓性静脉炎、双侧股白肿：类杆菌或厌氧性链球菌是常见的致病菌，在血流淤滞或静性链球菌是常见的致病菌，在血流淤滞或静脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶，分解脉壁受
9、损的基础上，细菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宫壁胎盘面感染上述细肝素，促成凝血，子宫壁胎盘面感染上述细菌后，引起盆腔血栓性静脉炎。菌后，引起盆腔血栓性静脉炎。下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现为驰张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛为驰张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，称水肿，皮肤发白，称“股白肿股白肿”12o 6 脓毒血症以及败血症脓毒血症以及败血症 感染血栓脱落进入感染血栓脱落进入血液循环引起脓毒血症，随后可发展为感血液循环引起脓毒血症，随后可发展为感染性休克和迁徙
10、性脓肿（肺脓肿、左肾脓染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿），如病原菌大量进入血液循环病繁殖形肿），如病原菌大量进入血液循环病繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战，全身明成败血症，表现为持续高热、寒战，全身明显的中度症候组昂可危及生命。显的中度症候组昂可危及生命。13 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 1 1、诊断：、诊断：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创护理不洁；产后接生不慎，产创护理不洁；产后 失血过多，产后不禁房事，外感，失血过多，产后不禁房事，外感，情志不遂史等情志不遂史等 临床表现：发热为主，（发热恶寒临床表现：发热为主，（发热
11、恶寒 高热寒战高热寒战 乍寒乍热、低热不退）伴全身及生乍寒乍热、低热不退）伴全身及生殖道殖道 症状。症状。14检检 查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症 威胁产妇生命。威胁产妇生命。妇科检查：可发现生殖器官感染体征等妇科检查：可发现生殖器官感染体征等辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排 出物的病菌培养十药敏；出物的病菌培养十药敏；B超：宫腔超：宫腔 有无残留胎盘胎有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿。盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看全身脓毒败血症等。请看图片：图片：2、鉴别
12、诊断鉴别诊断 蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛15 o 病理：病理：o 外阴、阴道、宫颈炎外阴、阴道、宫颈炎 o 宫旁组织炎及脓肿形成宫旁组织炎及脓肿形成o 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎o 菌血症、败血性肺炎菌血症、败血性肺炎 o 血栓性静脉炎、双侧股白肿血栓性静脉炎、双侧股白肿o 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。眼、关节或其他器官。16生殖器官感染途径生殖器官感染途径图1 粘膜上行性感染图3 血循感染图2 淋巴性感染1718急性输卵管炎急性输卵管炎19o 深部静脉血栓形成深部静脉血
13、栓形成20血血 栓栓 性性 静静 脉脉 炎炎21危重症处理1、产褥感染、产褥感染支持疗法支持疗法 抗感染抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合急重证中西医结合2、产后中暑、产后中暑 迅速改善环境迅速改善环境 纠正酸中毒体征纠正酸中毒体征 预防感染预防感染22四、辨证论治四、辨证论治辨证要点：辨证要点：热型、热型、腹痛、恶露腹痛、恶露 王淑贞王淑贞实用妇产科学实用妇产科学P458指出：指出：“约有约有1312产褥感染首先出现的症状并产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的症
14、状是恶露异常，接着才出现的患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的 症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则：以调气血，和营卫为主治疗原则：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救危急重证须中西医结合抢救231、感染邪毒、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律按卫、气、营、血传变规律)主证：主证：热型热型:发热恶寒或突然高热寒战发热恶寒或突然高热寒战 腹痛腹痛:多在下腹多在下腹全腹压痛、反跳痛、全腹压痛、反跳痛、全身感染症状及舌脉全身感染症状
15、及舌脉 恶露恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气异常、色紫暗如败酱，有臭气24治法：清热解毒，凉血化瘀方药：（1 1）解毒活血汤解毒活血汤医林改错医林改错加银花、黄芩、加银花、黄芩、益母草益母草 (2)(2)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草益母草 。大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通毒、逐瘀通 腑。腑。药理研究其有较强抗感染作用，能药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻止降低内毒素，早期应用阻止 病情发展。病情发展。(3)(3)下腹外敷双柏散下腹外敷双柏散25随证治疗：随证治疗：(1)若高热不退，大汗出、烦
16、渴引饮，脉虚若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而大而 数，治宜清热除烦、益气生津。数，治宜清热除烦、益气生津。方：白虎加人参汤。方：白虎加人参汤。(2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。(3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。方：清营汤。方：清营汤。26 (4)(4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵之类。开灵之类。补充：盆腔血栓
17、性静脉炎补充：盆腔血栓性静脉炎产后发热产后发热714714天，抗天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以清热解下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙勇安抵当汤、四妙勇安汤加减。汤加减。27西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短菌素，常选
18、用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。作用。盆腔脓肿及胎盘残留的处理。盆腔脓肿及胎盘残留的处理。282 2、外感型：、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参考内科分清风寒、风热、中暑之异，参考内科学学)，但由于产后外感发热的内环境不同，但由于产后外感发热的内环境不同，有自身特点：有自身特点：（1 1）外邪常留少阳）外邪常留少阳 产后百脉空虚，恶露未净，产后百脉空虚，恶露未净，热入血室热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。如罗元恺教授用此方经验如罗元恺教授用此方经验:舌红少
19、苔或无苔者舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热时时,柴胡重用柴胡重用12-2512-25克。热多寒少加白薇克。热多寒少加白薇15-3015-30克、克、青蒿青蒿9-109-10克。太子参易党参去大枣克。太子参易党参去大枣29 （2 2）常兼胃肠积热，适当加清胃肠积热之品以消导。）常兼胃肠积热，适当加清胃肠积热之品以消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。尽量少如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。用麦芽、山楂以免回乳。（3 3）常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药：如丹）常兼瘀血内阻，热与
20、血结，选加血分药：如丹皮、白薇、益母草之类。皮、白薇、益母草之类。（4 4）产后中暑参考）产后中暑参考温病学温病学。（5 5）常可致产后身痛、关节痛。）常可致产后身痛、关节痛。30 三、血虚型三、血虚型 主证：主证：身有微热身有微热+血虚证血虚证 治则：养血益气，和营退热治则：养血益气，和营退热 方药：方药：(1)(1)八珍汤加黄芪地骨皮八珍汤加黄芪地骨皮 (2)(2)补中益气汤补中益气汤(甘温除热甘温除热)(3)(3)阴虚用加减一阴煎阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型四、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证主证：寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营除热治则：活血化瘀，和营除热 主方：主方：(1)(1)
21、生化汤生化汤+丹皮、益母草、白薇丹皮、益母草、白薇 31预后与转归预后与转归o 血虚、血瘀血虚、血瘀-症情较轻症情较轻o 外感外感-变化多，可内传，其中中暑发热较变化多，可内传，其中中暑发热较 重。重。o 感染邪毒感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾最急最重，危及生命，可致残疾l（见教材 P201）32现代研究简介现代研究简介1、发病特点探讨、发病特点探讨2、辨证要点的研究、辨证要点的研究3、退热法研究、退热法研究4、危重病案总结报道、危重病案总结报道5、发挥特长，防治结合、发挥特长，防治结合(生化汤生化汤)6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染33结语 1、
22、本病以预防为主。本病以预防为主。2、诊断强调、诊断强调“三审三审”及西医检查。及西医检查。3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。治疗遵循治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。的原则。4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等病证，退热后仍需追踪随访，防患于未然。病证，退热后仍需追踪随访，防患于未然。6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒学、金匮学，中西医相关内容。学、金匮学，中西医相关内容。34谢谢！35
