1、.1主诉书写及常见错误主诉书写及常见错误深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 张纪泳张纪泳.2完整住院病历结构图完整住院病历结构图入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15例例9.主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描，现病史中未描述述.1610.主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误.17 患儿，患儿，5岁，发热岁，发热3天，天，2天前发现腮腺肿痛天前发现腮腺肿痛 发热3天，腮腺肿大2天 发热3天，双侧耳下肿痛2天”或者“耳垂下肿痛2天”.18肾出血热综合症少尿期入院，发热肾出血热综
2、合症少尿期入院，发热2天体温正常天体温正常4天，腰痛天，腰痛5天，少尿天，少尿4天天发热2天，腰痛5天，少尿4天腰痛5天，少尿4天.19一个发热小孩，年龄一个发热小孩，年龄1个月大，当时发热个月大，当时发热2小时入住当地小时入住当地医院入院后医院入院后6小时候就退热了，拍片肺纹理增粗，考虑小时候就退热了，拍片肺纹理增粗，考虑肺炎，住院了肺炎，住院了6天，天，6天没发热，但第七天又发热，持续天没发热，但第七天又发热，持续1天，后来在基层医院做腰穿，脑脊液白细胞明显升高，天，后来在基层医院做腰穿，脑脊液白细胞明显升高，考虑化脑，第九天转上级医院，那这主诉该怎么写？考虑化脑，第九天转上级医院，那这主
3、诉该怎么写？间断发热8天发热2天，诊断“化脓性脑膜炎”2天.201岁岁,小孩，小孩，9天前发热，天前发热，2天前热退，天前热退，7天前开始天前开始咳嗽，咳嗽逐渐加重咳嗽，咳嗽逐渐加重发热发热2天后天后咳嗽7天发热2天，咳嗽7天.21患儿，女，患儿，女，4岁，岁，3周前起了脓包，很快好了，周前起了脓包，很快好了，3天前出现血尿，考虑急性肾小球肾炎天前出现血尿，考虑急性肾小球肾炎血尿3天脓包3周，血尿3天.22患儿，患儿，3岁，发热岁，发热1天，天，7小时前抽搐小时前抽搐2分钟，入分钟，入院前院前10分钟再次抽搐分钟再次抽搐1分钟。分钟。发热1天，间断抽搐7小时发热1天，抽搐2次.23患儿，患儿，65岁，岁，3小时前发现右侧肢体不能活动。小时前发现右侧肢体不能活动。右侧肢体乏力3小时 突发右侧肢体偏瘫3小时.24患儿，患儿，35岁，岁，半年前因车祸致右下肢骨折及颅内血肿半年前因车祸致右下肢骨折及颅内血肿,入院后予手术处理入院后予手术处理,术后三月出现排尿困难术后三月出现排尿困难,遂来住院治遂来住院治疗疗,上级医生初步考虑是术后插尿管过久所致尿道狭窄上级医生初步考虑是术后插尿管过久所致尿道狭窄排尿困难 3月xxx术后半年，排尿困难 3月.25
