1、乳腺癌乳腺癌 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国发病率为23/10万，占全身恶性肿瘤的7%10%，手术是主要治疗方法。首先请杜艳方做病历汇报。姓名：李春香 性别：女 年龄：45岁 病历号：105723 职业：农民 文化程度：初中 籍贯：北京官道 婚姻状况：已婚 入院途径：门诊 入院方式：步行 入院时间：2008年10月27日 病史陈述者：患者本人 入院诊断：右乳肿物性质待查 右乳癌？既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病，肝炎，结核病史，否认手术及输血史。对磺胺类药物过敏生于北京，久居本地，无疫地接触史，否认烟酒嗜好否认家族遗传病史。已婚，生育一子平素月经规律，16,3/30 末次月经为2008
2、年10月15日均正常 每日三餐，每餐约二两，荤素搭配每日饮水约10001300ml 大便每日1次,为成形软便，排尿每日56次，每次约200ml 每晚连续入睡67小时，醒后精神好 部分了解 了解所患疾病的诊断能正确对待，但缺乏疾病治疗康复方面的知识乳腺彩超结果提示右侧乳腺低回声结节心电图为窦性心率，逆钟向转位其它检查结果正常 术前给予外科三级护理，普食，完善各项检查,于2008年10月29日8：45进手术室在全麻下行右乳肿物切除术中冰冻结果为浸润性导管癌后行右乳癌保乳根治术，右腋下取淋巴结13个，术中输液 900ml，出血约50ml，术毕于12：25返回病房，术后给予外科一级护理，吸氧，心电血压
3、血氧监护，右上肢抬高，胸带外固定，伤口引流计量，静点液体治疗。头孢替安（抗炎药）复方氯化钠（平衡液）氨甲环酸（止 血药）1.术前护理诊断1)焦虑2)知识缺乏2术后护理诊断1)低效性呼吸形态2)疼痛3)部分生活自理能力受限4)潜在并发症：创口感染、皮下积血、积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿5)有废用综合征的危险 6)睡眠形态紊乱7）便秘8)焦虑2008年10月27日 焦虑 ：与担心疾病、环境陌生、手 术、影 响 体 形 有 关 预期目标：患者术前情绪稳定，焦虑减轻或消失，配合治疗。护理措施：（1）评估患者对疾病了解程度及心理状况。（2）热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病
4、友。（3）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。（4）向患者做术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。（5）做好心理护理，多和患者交流，关心体贴患者，耐心讲解患者提出的问题，取得患者信任。（6）适当地向患者及家属介绍疾病相关知识。效果评价：2008-10-28焦虑减轻。2008年10月27日知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关预期目标：患者术前对疾病、手术有所了解 护理措施：（1）根据病情向患者及家属适当讲解该病治疗效果、，手术治疗的目的、意义和重要性。（2）讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 备皮)及术后注意事项、简明讲解术后肢体功能锻炼的方法。（3）向患
5、者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。（4）嘱 其 术 前 睡 眠 要 充 足，预 防 感 冒。效果评价：2008-10-28患者对疾病、手术相关知识有所了解。患者于2008-10-29在全麻下行“右乳Ca保乳根治术”。病理结果提示：浸润性导管癌 2008年10月29日 低效型呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、胸带加压包扎有关预期目标：2日内患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：（1）术毕返回病房后，给予心电血压血氧监测，氧气吸入,低坡卧位,右上肢抬高,制动,伤口处胸带外固定。（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度及血氧饱和度，必要时监测血气分析。（3）观察患者的神志意识，面
6、色、口唇有无发绀。（4）观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运、活动及感觉。效果评价：2008-10-30术后监护期间患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。2008年10月29日疼 痛:与 手 术 创 伤、各 种 管 道 限 制 有 关 预期目标：住院期间自诉疼痛减轻，安置好各种管道。护理措施：（1）术后低坡卧位，待病情平稳后改半卧位。（2）如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止吐药。（3）术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家 属 宣 教 镇 痛 泵 的 注 意 事 项。（4）向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导其放松，分散注意力。（5）妥善放置各种引流管，翻
7、身时注意保护引流管,保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化。保持伤口敷料清洁,干燥,患者取半卧位，以利于呼吸和引流，做好记录。效果评价：2008-10-31患者主诉创口疼痛减轻。2008年10月29日部分生活自理能力受限：与手术后输液、患肢制动有关预期目标：患者输液、患肢制动期间基本生活需要得到满足。护理措施：（1）评估患者的需要及自理程度。（2）定时巡视病房及时解决患者需求。（3）教会病人使用呼叫器，并将呼叫器及常用物品放于健侧处。效果评价：2008-11-4患者输液、患肢制动期间基本生活需要得到满足。术后护理诊断42008年10月29日 潜在并发症:
8、创口感染、皮下积血、积液、皮瓣坏死、患肢上肢水肿 预期目标：患者术后减少并发症发生。护理措施：（1）鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，防止肺部并发症发生。（2）保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，患者术后引流管通畅引出血性液体，伤口敷料清洁，胸带加压固定良好。10月29日引流为105 ml，10月30日引流为62 ml，10月31日引流为 50 ml，11月1日引流为 40ml，11月2日引流为 35 ml，11月3日引流为26 ml，11月4日引流为 10 ml，患者取半卧位，以利于呼吸和引流，做好记录。（3）指导患者下床活动时勿将引流管高于创口，防止引流
9、液返流。（4）观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。（如包扎过紧，可出现脉搏扪不清，皮肤发紫、发冷等）。（5）保持胸带包扎松紧度适宜（使皮瓣与胸壁贴合紧密），若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。（6）避免在患侧上肢静脉输液、注射、抽血、测血压及避免提重物，制定患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。（7）按医嘱预防性使用抗生素。效果评价：2008-11-4患者未发生并发症，血常规WBC 8.8109/L(11月2日)。2008年10月29日 有废用综合征的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关 预期目标：患者术后能熟练进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。护理措施：（1）向患者讲解引
10、起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。（2）帮助患者制定患肢功能锻炼计划：a术后当天，适当抬高患肢并制动。b术后第12天，握拳、伸指、屈腕活动。c 术 后 第 3 4 天，屈 肘 活 动。d术后第57天，患肢做抬上臂活动，避免外展。e术后第8天，鼓励患者自己进食、梳理头发、洗脸等肩部活动，逐步增加肩部活动范围。f术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动，进行手指爬墙活动、画圈、滑轮运动、手臂摇摆运动、用患侧手梳头或经头顶摸至对侧耳廓。（3）做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个循序渐进的过程。效果评价：2008-11-4患肢已能做抬上臂活动。200
11、8年10月30日睡眠形态紊乱：与担心预后有关预期目标：住院期间患者睡眠形态紊乱得到改善，每晚连续睡眠6-8小时,晨起后精神好。护理措施：（1）加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多关心患者，使其得到良好的情感支持。（2）向患者讲解此病的预后及成功病例，增加其康复的信心。（3）护士及家属要多和患者交流，使其拥有轻松愉快的心情。（4）创造安静的环境，促进患者睡眠。效果评价：2008-11-1患者睡眠形态紊乱已得到改善，晚间连续睡眠6小时,晨起后精神好。2008年10月30日便秘:与术后卧床、使用镇痛泵有关 预期目标:患者2日内自行排便。护理措施:(1)指导患者进食清淡易消化
12、饮食及富含纤维素的绿叶蔬菜。(2)指导患者多下床活动,以促进肠蠕动。(3)指导患者每日多饮水,以保证肠道水份。(4)必要时遵医嘱给予润肠药。效果评价:2008年11月1日患者自行排便,为成形软便。2008年10月5日焦虑：与担心化疗副作用-脱发有关。预期目标：患者出院前焦虑减轻。护理措施：（1）向患者讲解化疗的意义及必要性,护士多与患者交谈，耐心听取患者倾述，对于患者提出的疑问，做耐心细致的解释。简单讲解化疗过程、副作用，使患者了解相关知识，减少不必要的担心。（2）向患者讲解化疗期间合理饮食，加强营养，可以增强身体免疫力，化疗结束后头发能自然生长。（3）患者在化疗脱发期间，可以佩戴假发。（4）
13、向患者介绍化疗结束后长出头发的病例，减轻患者的焦虑。待评价 1.饮食：进食高蛋白，高维生素，高营养，粗纤维的食物，如：牛奶、鱼、虾、蛋、受肉类、多吃芹菜、菠菜、胡萝卜，避免高脂（如动物内脏）及辛辣刺激性食物。2.休息：生活要有规律，适量运动，避免过劳。3.精神方面：保持心情舒畅，学会自我调解，如听音乐，避免情绪激动。4.上肢功能的锻炼：出院后，努力去做常规的生活活动，如洗脸、梳头、扫地、提轻物。应继续坚持患肢的功能锻炼，应重复做上述的各项练习，在术后1-2月即可完全恢复肩部关节运动，基本上达到抬举自如的程度。并教会病人对乳房进行自查的方法。5.复查方面：一周后门诊复查，遵医嘱接受放化疗治疗。如
14、出现下列情况及时复查：（1）患侧胸壁出现肿块，腋窝，锁骨上淋巴结肿大。（2）对侧乳房扪及肿块。（3）出现咳嗽、胸痛、消瘦、乏力等症状。6.避免患侧上肢损伤，如有及时就诊治疗。乳腺癌的相关知识 近年来，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，发病年龄越来越年轻。传统的手术疗法是完全切除患侧乳房并清扫腋窝淋巴结，使此类患者承受失去乳房的痛苦和巨大的手术打击。现代观点认为，乳腺癌是一种全身性疾病，局部术式的扩大并不能改变病人的预后，国际上对乳腺癌的术式是越做越小，乳腺癌的治疗观念已经由过去“最大的耐受性治疗”转化为“最小的有效性治疗”。早期乳腺癌-保乳手术-开展现状欧美：超过50新加坡：7080日本、香港：超
15、过30中国大陆：低于10 多年来医学界通过七万多病例进行对照：术后3年、5年、15年的生存率没有区别。欧美国家：原发肿瘤5 cm原发肿瘤 5 cm-新辅助化疗后肿瘤缩小中国：态度谨慎原发肿瘤3 cm单发，周围型腋窝淋巴结临床阴性适当考虑肿瘤与乳腺体积的比例患者要求保乳1、乳癌家族史。2、长期使用雌激素药物。3、初潮过早(12岁)，绝经过迟（52岁）4、营养过度、肥胖、高脂饮食、不良生活方式等病理类型 1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌 5.其他罕见癌转移途径1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移（1）肿块（2）乳头溢液（3）乳房变形（4）乳头变化（5）疼痛
16、（6）皮肤改变（7）腋窝淋巴结或锁骨下淋巴结肿大 （8）患侧上肢出现淋巴性水肿。1、X线诊断：年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤，同时其乳腺组织较致密，一般不易作出诊断及鉴别，因而对35岁以下的妇女不主张作乳腺照相检查2、乳腺B超检查3、针吸细胞学检查是鉴别诊断的重要手段其诊断正确率已达到95以上。1.第期：肿瘤(2cm)，淋巴结(-)，无远处转移。2.第期：肿瘤2-5cm，淋巴结(-)或肿瘤5cm)，或肿瘤不论大小，但侵犯皮肤或胸壁或伴有锁骨上淋巴结(+)，但无转移。4.第 期：肿 瘤 不 论 大 小，淋 巴 结(+)或(-)，有 远 处 转 移。通过临床分期，可使患者选择最佳的治疗方案第
17、期：选择局部治疗(手术和放疗)。第期：选择手术和辅助化疗。第期：选择改良根治手术，可考虑先作放疗，此外也可采用联合化疗。第或复发：治疗目的主要是解除症状。因 此，临 床 分 期 对 制 定 治 疗 方 案 有 其 重 要 指 导 价 值。局部：（主要）手术治疗、放射治疗。全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。手术：1、扩大根治术（20 50）（1）切除全部乳腺组织（2）切除胸大肌、胸小肌（3）腋 淋 巴 结 做 彻 底 清 除2、改良根治术：（20、60）与传统根治术的主要区别是减少对机体的破坏，保留了胸大肌，使患侧上肢的内旋、内收和爬攀等功能得到了充分保存。3、保乳术（新进展）（20、80）已作
18、为、期乳腺癌的首选方式。肿瘤位于乳头上方行弧形切口肿瘤位于乳头上方行弧形切口肿瘤位于乳头下方行放射状切口肿瘤位于乳头下方行放射状切口腋窝清扫另做一平行于腋褶线的弧形腋窝清扫另做一平行于腋褶线的弧形切口，长约切口，长约56cm（1）皮下积液：多因皮瓣活动遗留空腔、皮下渗液引流不畅所致。可采用创面持续负压引流及皮瓣良好的固定来防止。（2）皮瓣坏死：是最常见的一种术后并发症。轻者皮瓣边缘坏死，因范围有限，一般不影响创口愈合。坏死范围较大者，应及时将坏死部分剪除，清创换药，作好植皮前的 创 面 准 备，以 便 早 期 植 皮。（3）患侧上肢淋巴水肿：引起上肢肿胀的原因很多，如腋窝积液、头静脉结扎、切口
19、延至上臂、腋下广泛转移、术后上臂活动迟延等。为防止上肢水肿，最好消除诱因。已出现水肿时，宜抬高患肢，使用弹力绷带包扎，避免过劳及预防感染。（4）术后感染：创口感染是引起上肢肿胀的重要原因，并可见皮瓣边缘坏死、感染；腋窝积液持续时间过长，或反复引流不畅，亦可发生感染。此时，局部应积极合理换药，清除不利于伤口愈合的因素，同时也应给予足量的抗生素，控制感染。主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死。因为术中对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。为什么术后早期患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？胸腔闭式
20、引流的目的是什么?（1）引流胸膜腔内渗液、血液及气体（2）重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置（3）促进肺的膨胀如何保持胸腔闭式引流的通畅？（1）引流管勿受压、扭曲、打折（2）引流管长短要适宜。太短宜受牵拉而脱落；过长宜使管弯曲、下垂，影响排气、排液（3）观察长管水柱的波动。正常情况下水柱高于水面8-10厘米左右（4）引流管有血块堵塞时，长管水柱的波动消失，应及时用手挤压皮管使之通畅，但禁止用生理盐水冲洗胸腔闭式引流的护理？（1）保持引流通畅（2）保持水封瓶和引流管的无菌（3）保持水封瓶的密闭状态（4）鼓励病人作咳嗽及深呼吸动作，有利于胸腔内气体液体的迅速排出，使肺早期扩张（5）引流管的长玻璃
21、管下端应在水面下2-5厘米，使胸腔保持一定负压，避免因长管在水面下太浅引起张力性气胸，或太深不利于气液体的排出。（6）水封瓶必须低于病人胸腔，搬动病人时不可高举瓶子，避免瓶内液体倒流入胸腔。（7）注意引流液的性质和量，并做好记录。如何预防术后发生肺不张？（1）胸部手术病人术前练习腹式呼吸，腹部手术病人练习胸式呼吸，使术后能维持正常呼吸。（2）吸烟的病人，术前一周应停止吸烟，减少上呼吸道分泌物。（3）由呼吸道感染的病人，应控制感染后再接受手术治疗。（4）避免术中或术后发生呕吐和误吸，术前常规禁食，麻醉期间应平卧侧头位，尽量吸出气管内分泌物。（5）术后鼓励和协助病人作深呼吸和咳痰，适当变换体位，定
22、时做雾化吸入。深呼吸的方法？患者缓慢用力深吸气，在吸气末停滞1-2秒钟，然后缓慢呼气。有效咳嗽的方法？病人取舒适体位，先行5-6次深呼吸，然后深吸气，保持张口状，先咳一次使痰液咳至咽部，再用力将痰液咳出。叩背排痰方法？手指并拢，掌心呈杯状用手腕的力量叩击背部后协助患者咳痰。叩背时要有节律轻轻拍，每次5-15分钟，以病人不感到疼痛为度。操作时注意观察患者面色、呼吸、有无窒息等情况发生。乳腺癌自检的最佳时间是在月经结束一周后，因为月经前或经期由于乳腺生理性充血，腺泡增生和腺管扩张等组织变化，使乳腺组织肥厚，影响检查效果。如果月经周期不规则，最好在每月的同一时间进行自检。直立镜前脱去上衣，面对镜子对
23、两侧乳房进行视诊(见图)，看双侧乳房是否对称，注意外形有无大小和异常变化。异常体征主要包括：乳头溢腋、乳头回缩、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤脱屑、乳房轮廓外型有异常变化。举起左侧上肢(见图4)用右手三指(食指，中指，无名指)指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法(见图4A,B,C)在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射状方向检查，但应注意不要遗漏任何部位。同时一并检查腋下淋巴结有无肿大。最后，用拇指和食指轻挤压乳头观察有无乳头排液。如发现有混浊的、微 黄 色 或 血 性 溢 液，应 立 即 就 医(见 图)平卧检查时，待检测上肢举过头放于枕上。这种位置目的使乳房平坦，易于检查，其方法与触查相同。2008年1月31日，北京市启动了免费为适龄妇女进行“两癌筛查”的“双丝带”活动，以达到早发现、早治疗、早康复的目的。早筛查，早诊断是治疗乳腺癌的关键措施，对提高患者生存率和生活质量、降低治疗成本都至关重要。人们在健康的时候都觉得疾病跟自己很遥远，对于更多的女性朋友而言怎样做才能不得乳腺癌，并保持乳腺健康呢？就要高度重视乳腺筛查，避免高危因素，早诊断，早治疗是最主要的措施。
