1、低氧血症：病理生理与治疗2023-5-182（数字区）病例：12岁，男性，发现意识丧失、呼吸浅慢1小时入院，入院时面色发绀，双侧胸廓动度减弱、对称，双肺呼吸音减弱，瞳孔缩小，对光反射存，腱反射减弱，病例反射未引出。动脉血气：未吸氧下，动脉血气：未吸氧下，PaCO2 60mmHg，PO2 59mmHg（假设大气压是（假设大气压是760mmHg）问题：根据动脉血气，患儿目前的生理病理状态？n型呼吸衰竭？低氧血症？缺氧？主 要 内 容缺氧的类型和血氧变化特点缺氧的类型和血氧变化特点2 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 3低氧血症时临床表现与治疗低氧血症时临床表现与治疗 4 基本概念基本概念 1下
2、面哪句话正确：低氧血症=缺氧低氧血症一定会缺氧缺氧病人一定会有低氧血症概念 组织中枢肺外呼吸外呼吸extrinsic respiration内呼吸内呼吸intrinsic respiration肺肺通气通气肺肺换气换气组织组织换气换气组织的组织的氧利用氧利用气体在血液中气体在血液中的的运输运输氧气的获得、输送和利用氧气的获得、输送和利用组织循环基基 本本 血血 氧氧 指指 标标血氧分压血氧分压血氧饱和度血氧饱和度血氧容量血氧容量血氧含量血氧含量 氧分压-血氧饱和度随时可能随时可能出现心跳出现心跳呼吸骤停呼吸骤停A-a氧梯度 肺泡-动脉(A-a)氧梯度是氧合作用的一种常用测定指标(“A”代表肺泡
3、，“a”代表动脉氧合作用)。A-a氧梯度=PAO2-PaO2。PaO2通过动脉血气进行测量，而PAO2采用肺泡气公式计算：PAO2=FiO2x(Patm-PH2O)-(PaCO2 R)PAO2PaO2FiO2主 要 内 容缺氧的类型和血氧变化特点缺氧的类型和血氧变化特点2 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 3低氧血症时临床表现与治疗低氧血症时临床表现与治疗4 基本概念基本概念 1二、缺氧的类型、原因和发病机制肺部摄氧肺部摄氧 血液携氧血液携氧 循环运氧循环运氧 组织用氧组织用氧 等张性缺氧等张性缺氧 Text低动力性缺氧低动力性缺氧 低张性缺氧低张性缺氧 用障碍性缺氧用障碍性缺氧 O2O2
4、O2HbO2O2供氧过程供氧过程（氧合、氧输送）（氧合、氧输送）利用氧利用氧低低张张性性缺缺氧氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织性缺氧低氧血症低氧血症是指动脉血氧分压(PaO2)低于同龄人的正常下限，包括血氧分压及血氧饱和度下降。问：1.低氧血症=低张性缺氧吗？2.仅仅是肺的通气、换气障碍才会引起低氧血症吗？缺氧是组织或器官中的氧含量异常低。主 要 内 容缺氧的类型和血氧变化特点缺氧的类型和血氧变化特点2 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 3低氧血症时临床表现与处理低氧血症时临床表现与处理 4 基本概念基本概念 1低氧血症的发生机制 吸入气氧分压过低（大气性缺氧）呼吸
5、功能障碍（呼吸性缺氧）静脉血分流入动脉（静脉血掺杂）外呼吸低氧血症分级分级PaO2(mmHg）SaO2(mmHg）正常8010095轻度低氧血症60 7990 94中度低氧血症40 6075 89重度低氧血症4075氧输送（DODO2 2)Preload Afterload ContractilityStroke volumeHeart rateCardiac outputFiO2 Qs/QtSaO2/PaO2Hb SaO2 1.34+PaO2 0.0031CaO2Oxygen delivery缺氧Hypoxia crisis：DO2 VS VO2AtmospherePaO2低氧血症的发生机制
6、 吸入气氧分压过低（大气性缺氧）呼吸功能障碍（呼吸性缺氧）静脉血分流入动脉（静脉血掺杂）1.1.吸入氧分压减少 2023-5-18 P PA AO O2 2,P,PA ACOCO2 2 PaO2 PaO2 ,PaCO2PaCO2 2.肺通气不足肺通气不足3.3.通气血流比V/QV/QVentilationPerfusionAlverlar ventilation 4L/min Cardiac output 5L/min通气血流V/QV/QFrom apex to baseVentilationPerfusion通气血流V/QV/Qmismatchmismatch临床上，最常见的原因：HbO2=
7、(100+80)/2=90%PaO2=60Va/Q normalPAO2=100HbO2=100%Va/Q decreasedPAO2=50HbO2=80%V/Q decreasedV/Q decreasedHbO2=(100+100)/2=100%PaO2=475Va/Q normalPAO2=650HbO2=100%Va/Q decreasedPAO2=300HbO2=100%O2PaO2=40HbO2=75%HbO2=(100+75)/2=87.5%PaO2=55V/Q=0V/Q=0Va/Q normalPAO2=100HbO2=100%肺泡塌陷Va/Q=0PaO2=40HbO2=75%
8、HbO2=(100+75)/2=87.5%PaO2=55Va/Q normalPAO2=650HbO2=100%O2V/Q=0V/Q=0PaO2=40HbO2=75%Va/Q normalPAO2=100HbO2=100%HbO2=(100+75)/2=87.5%PaO2=55低血流（死腔通气）如肺栓塞PaO2=40HbO2=75%Va/Q normalPAO2=650HbO2=100%HbO2=(100+75)/2=87.5%PaO2=55O24.弥散受限 0.75s弥散受限的特点为运动诱发或运动加重低氧血症，具体机制为：静息时，血液相对缓慢地通过肺脏。因此，即使存在弥散限制，也通常有足够时
9、间发生氧合。在运动过程中，心输出量增加，血液更快速地通过肺脏。从而使氧合的时间减少。在健康个体中会出现代偿机制。肺毛细血管扩张，通过对肺部其他区域进行灌注而增加可供气体交换的肺表面积。PAO2也增加，这通过增加从肺泡至动脉的氧梯度而促进氧弥散，从而维持充分的氧合。存在弥散受限的患者(如有肺纤维化的患者)没有足够的时间发生氧合作用。此外，大多数此类患者都存在肺实质破坏，使得无法增加更多的肺表面区域进行气体交换，从而产生显著的低氧血症。两种情况：1）当血流不经过肺泡时，存在解剖分流。例如，心内分流、肺动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)和肝肺综合征。2）当无通
10、气肺泡存在灌注时，即产生生理性分流。例如，肺不张和肺泡渗出性疾病(如肺炎和急性呼吸窘迫综合征)。5.5.右向左分流 Va/Q=0PaO2=40HbO2=75%HbO2=(100+75)/2=87.5%PaO2=55Va/Q normalPAO2=650HbO2=100%O2V/Q=0V/Q=0例：肝肺综合征毛细血管扩张，肺泡通气灌注不匹配是低氧血症的主要机制，在最晚期可能同时存在氧弥散至扩张毛细血管的中心受限（粗箭头）右向左分流可引起极端的V/Q比例失调，使得一些肺部区域中V/Q比值为0，从而产生顽固的低氧血症，难以通过辅助供氧纠正。N Engl J Med2008，358:2384 主 要 内 容缺氧的类型和血氧变化特点缺氧的类型和血氧变化特点2低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理3低氧血症的临床表现与治疗低氧血症的临床表现与治疗 4 基本概念基本概念 1中枢系统呼吸系统循环系统消化道系统：消化道出血，肝功能损害肾功能障碍：蛋白尿、管型尿、红/白细胞尿，少尿，无尿电解质与酸碱紊乱氧疗：目的纠正低氧血症降低呼吸功减少心肌做功改善组织缺氧氧疗：方法常规氧疗 低流量系统：鼻导管、面罩、储气囊面罩 高流量系统：Venturi面罩机械通气 无创 有创ECMO你选择低流量给氧装置?高流量给氧装置?无创机械通气?有创机械通气?ECMO?
