重大危险源辨识、分级评价表 工程名称： 日期：单位名称项目负责人联系电话危险源名称类型模板工程及支撑体系类危险物品种类和数量危险源所在地点及危险性分析、可能造成的后果备注：1）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程；2）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上；3）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。危险源定级备注：1）可能造成特别重大安全事故的危险源为一级重大危险源；2）可能造成重大安全事故的危险源为二级重大危险源；3）可能造成较大安全事故的危险源为三级重大危险源；4）可能造成一般安全事故的危险源为四级重大危险源；5）其他为一般危险源。参与辨识单位及人员签字 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位填写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。
