特种设备作业人员资格认定体检表填表日期： 年 月 日姓 名性别身份证号码作业种类 场(厂)内专用机动车辆作业 作业项目 叉车司机工作单位邮政编码联系地址联系电话体 格 检 查身体运动功能障碍无 有四肢健全 不健全贴相片处视力原来视力左右辨色力正常色盲色弱听力左矫正视力左右右有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本项目作业的疾病和生理缺陷无 有（骑缝章）检查结果：医师签名： 年 月 日
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