1、周周 斌斌 全全FibrinPlateletsRBCsRBCs,red blood cells.4内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-42835 X 109复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防止管壁损伤导致血液丢失单纯血小板活化的局限性 -凝血系统活化有利于持久性血栓的形成单纯凝血系统活化的局限性单纯凝血系统活化的局限性 -血小板提供凝血平台血小板提供凝血平台 动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成对血小板
2、依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低静脉预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主稳定性冠心病Stable CHD冠心病急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛(UAP)NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合
3、征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块 急性冠脉综合征的治疗 抗血栓治疗奠定了奠定了ACS治疗的基石治疗的基石 PCI治疗 成为成为ACS治疗的里程碑治疗的里程碑17抗血小板药物血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂 阿司匹林(ASA)ADP-ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂 氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白(GP
4、)IIb/IIIa GP)IIb/IIIa 阻滞剂阻滞剂 abciximab,eptifibatide,tirofibanPCI术后双重抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格ACS,acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation).Rioufol G,et al.Circulation 2002;106:804-808.(with permission)Frequency of multiple active plaque rupt
5、ures beyond the culprit lesion(IVUS)Patients(%)79%of Patients With 2N=24ACSACS患者冠脉血栓演变（破裂斑块）患者冠脉血栓演变（破裂斑块）距心梗发作时间距心梗发作时间65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状 是是是否评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证 减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程 评估、预防预防是防止抗血小板药物导致出血的关键!1）严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出血）立即停用所有严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出血）立即停用所有的抗栓药物。的抗栓药物。2 2）当出血发生时应用止血药须
6、小心以免增加血栓风险，但致命性出血）当出血发生时应用止血药须小心以免增加血栓风险，但致命性出血时可给予新鲜血浆、血小板悬液、维生素时可给予新鲜血浆、血小板悬液、维生素K1K1等，肝素过量可被鱼精等，肝素过量可被鱼精蛋白对抗（蛋白对抗（1mg1mg对抗对抗100u100u肝素），磺达肝葵钠过量可被重组肝素），磺达肝葵钠过量可被重组7a7a因子因子（Novo7Novo7）对抗。）对抗。3 3）PCIPCI围术期发生严重出血（需要输红细胞围术期发生严重出血（需要输红细胞2U2U、红细胞压积降低、红细胞压积降低10%10%）时，必须减少抗栓药物种类和剂量，建议按照下列顺序减停）时，必须减少抗栓药物种类
7、和剂量，建议按照下列顺序减停药物：药物：GPIGPI肝素类肝素类阿司匹林阿司匹林氯吡格雷。氯吡格雷。4 4）血小板减少症及其他出血性疾病患者禁用抗栓药物治疗，若血小板）血小板减少症及其他出血性疾病患者禁用抗栓药物治疗，若血小板5 5万万/dl/dl则会有自发性出血属于绝对禁忌。则会有自发性出血属于绝对禁忌。5 5）严格掌握输血的适应证，对血液动力学不稳定、红细胞压积）严格掌握输血的适应证，对血液动力学不稳定、红细胞压积25%25%或或血红蛋白血红蛋白80 g/L 80 g/L 的患者应予输血。的患者应予输血。严重出血：抗栓药物联用的救治非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议共识目的强化和规范非
8、血运重建ACS患者的抗血小板治疗阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议(一一)NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100 mg,mg,长期治疗长期治疗ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议(二二)有出血危险因素的患者，选择较低
9、剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-100mg/天天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑应同时给质子泵抑制剂制剂 氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(一一)NSTE-ACS患者患者,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造影或天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，术者，所有患者立即所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量给予氯吡格
10、雷负荷剂量300300 mgmg，继之，继之7575 mg/mg/天天。除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应用应持续应用1212个月个月 STEMI患者患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）危的患者不用负荷剂量）,继之继之7575 mg/mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(二二)服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者
11、，建议术前停用氯吡格雷至少术前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧急程度大于出血危险除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使用华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时联合应用阿司匹林和，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。血风险，应该严密监测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为75mg75mg，氯，氯吡格雷剂量为吡格雷剂量为
12、75mg75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议中高危中高危NSTE-ACS患者患者(尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病)，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA基础上，基础上，加加用用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄大于，尤其是年龄大于7575岁的患岁的患者者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受
13、体拮抗剂，应监测血红蛋白和血受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数小板计数特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗-老年人老年人n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+,ASA+氯吡格雷长期氯吡格雷长期治疗剂量无需改变治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg100mg特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 -肾功能不全患者肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率25%或HB80g/L，可暂不输血
