1、冠心病的诊断与规范化治疗内容介绍内容介绍u冠心病定义与分类u冠心病诊断常见误区u急性冠脉综合症诊治冠心病定义冠心病定义u 冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化与/或冠脉或冠脉u 痉挛痉挛,使血管腔狭窄、阻塞使血管腔狭窄、阻塞,u 导致心肌缺血缺氧导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而甚至坏死而u 引起的心脏病引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病统称冠状动脉性心脏病u(coronary heart disease,CHD),(coronary heart disease,CHD),简称简称u 冠心病。冠心病。冠心病临床分型冠心病临床分型u WHOWHO将冠心病分为以下五型将冠心病分为以下五型:隐匿型隐匿型(无
2、症状型无症状型):):动态动态STST段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置心绞痛型心绞痛型u 心肌梗死型心肌梗死型:症状严重症状严重,由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型缺血性心肌病型:心脏增大、心力衰竭与心律失常心脏增大、心力衰竭与心律失常猝死型猝死型:严重室性心律失常所致严重室性心律失常所致 以上以上5 5种可合并出现种可合并出现u 现在冠心病分为稳定性心绞痛与急性冠脉综合征现在冠心病分为稳定性心绞痛与急性冠脉综合征(ACS)(ACS)两大类两大类冠心病危险因素冠心病危险因素(risk factors)(risk factors)u
3、高血压高血压u 糖尿病糖尿病u 血脂异常血脂异常u 吸吸 烟烟u 冠心病家族史者冠心病家族史者u 肥胖、从事体力活动少肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式、西方的饮食方式u A A型性格者型性格者:性情急躁性情急躁,进取心与竞争性强进取心与竞争性强,强制为成就而奋斗的人强制为成就而奋斗的人冠心病心绞痛发生机制冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量与供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand典型心绞痛的诊断要点典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位疼痛
4、的部位(有无放射痛有无放射痛)疼痛的性质疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素疼痛的缓解因素有无伴随症状有无伴随症状(大汗、濒死感大汗、濒死感)胸痛的性质胸痛的性质(pression)(pression)压迫样,闷压感(30-40%)紧缩、悬吊感(10-20%)烧灼样痛(10-20%)刺痛,刀割样痛(5-10%)隐痛(10-20%)胸部不适(10-20%)其她能够引起胸痛的疾病其她能够引起胸痛的疾病 胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾
5、梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征病史诊断心绞痛病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？最主要的依据是什么？胸痛的持续时间与诱发因素最重要胸痛的持续时间与诱发因素最重要 若两者均典型若两者均典型,男性病人其诊断的特异性可高达男性病人其诊断的特异性可高达90%90%以上以上,女女性病人诊断的特异性估计为性病人诊断的特异性估计为8080心绞痛估计性小心绞痛估计性小(5(5)的疼痛表现的疼痛表现胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛(尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发)原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限胸痛范
6、围局限,能够能够1 1指尖定位指尖定位胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 持续时间特别短的胸痛持续时间特别短的胸痛15 s 1u结论结论:u 1、左室流出道血流速度加、左室流出道血流速度加快快u 2、左室舒张功能减退、左室舒张功能减退Case1 Case1 外院外院HolterHolter结果结果u 窦性心律窦性心律u 平均心率平均心率78bpm78bpmu 偶发房性早搏偶发房性早搏u 偶发室性早搏偶发室性早搏Case1 Case1 外院冠脉造影结果与处理外院冠脉造影结果与处理u择期冠脉造影择期冠脉造影:右冠近段右冠近段50-60%50-60%狭窄狭窄,前降支中
7、段前降支中段50%50%狭窄狭窄,回旋支近段回旋支近段50-60%50-60%狭窄狭窄u结论结论:冠心病冠心病 轻度冠脉病变轻度冠脉病变u处理处理:u CAG CAG病变不重病变不重,无需介入治疗无需介入治疗u 阿司匹林阿司匹林 硝酸酯类与降脂等药物硝酸酯类与降脂等药物u 患者仍有活动时症状患者仍有活动时症状,再次给予运动心肌核素检查再次给予运动心肌核素检查Case1 Case1 外院运动心肌显像外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低未见明显血流灌注减低Case 1 Case 1 外院出院后情况外院出院后情况u出院诊断出院诊断:冠心病冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛u患者患者4 4年来应用药物效
8、果不佳年来应用药物效果不佳,近日再次就诊近日再次就诊u门诊查体门诊查体:胸骨左缘可及胸骨左缘可及2/6 SM,2/6 SM,给予消心痛含化后杂音明显增给予消心痛含化后杂音明显增强强u再次心脏彩超再次心脏彩超,同时提示彩超医生患者心前区杂音同时提示彩超医生患者心前区杂音Case1 Case1 我院心脏彩超结果我院心脏彩超结果u LV50mmLV50mmu 室间隔室间隔19mm19mmu 左室后壁左室后壁14mm14mmu 左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差64mmHg64mmHgu 二尖瓣二尖瓣SAMSAM现象现象Case1 Case1 修正诊断与处理修正诊断与处理u 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性
9、梗阻型心肌病u 给予卡维地洛给予卡维地洛1212、5mg Bid25mg Bid2周逐渐加至周逐渐加至25mgBid25mgBid应用后症状明显减轻应用后症状明显减轻u 近近1 1年来未再发作年来未再发作Case 1 Case 1 来带的启发来带的启发u冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病,应有更为开阔应有更为开阔的临床思路的临床思路:u 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄u 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其她贫血、肺栓塞、心脏神经症、其她u不能仅依靠有创检查不能仅依靠有创检查u查体是临床医生的基本功查体是临床医生的基本功,也估计是疾病诊断
10、的关键环节也估计是疾病诊断的关键环节第二个误区第二个误区:ST-T:ST-T改变等于心肌缺血、冠心病改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？Case 2 Case 2 体检发现体检发现“心肌缺血心肌缺血”男性男性 46 46岁岁 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T T波倒置波倒置,告知患告知患者严重心肌缺血者严重心肌缺血,尽快冠脉造影检查尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力特别好无症状、活动耐力特别好 高血压病史高血压病史5 5年年,未服药未服药 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常Case2 Case2 一度导致患者抑郁
11、的心电图改变一度导致患者抑郁的心电图改变 Case2 Case2 就诊经历就诊经历 在一家地级三甲医院就诊在一家地级三甲医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏冠脉造影、心脏彩超、心脏MRIMRI、动态心电图与心肌坏死、动态心电图与心肌坏死标记物正常标记物正常 告知患者有猝死估计告知患者有猝死估计 病人病人2 2周来抑郁恐慌、体重减轻周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐 心理疏导后恢复正常心理疏导后恢复正常:高血压也可出现心电图异常高血压也可出现心电图异常Case2 Case2 启发启发:ST-T:ST-T改变并非心肌缺血所特有改变并非心肌缺血所特有可见于其她器质性心脏病可见于
12、其她器质性心脏病高血压病高血压病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病可见于心肌梗死、可见于心肌梗死、可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于药物的影响可见于其她系统疾病病人可见于其她系统疾病病人:胆道、脑胆道、脑可见于正常人可见于正常人第三个误区:疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈的“咽喉疼痛”u男性,42岁u主诉:间断咽喉部疼痛3年,加重1天u现病史:3年前咽喉部疼痛,每次半小时至2小时,休息后缓解。先后2家五官科就诊,作2次喉镜检查,发现“喉部结节、慢性咽炎”,医嘱手术治疗,病人不接受,间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗,急诊入院。u既往史:高血压病15年,吸烟20余
13、年Case3 Case3 查体查体uT:36T:36、5,P:765,P:76次次/分分uR:18R:18次次/分分,Bp:130/80mmHg,Bp:130/80mmHgu双肺呼吸音清双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音u心界不大心界不大,心率心率7676次次/分分,未闻及杂音未闻及杂音u肝脾未触及肝脾未触及,双下肢无水肿双下肢无水肿Case 3 Case 3 实验室结果与辅助检查实验室结果与辅助检查uD-D-二聚体二聚体:52:52、39 ng/ml CTnT:124 ng/ml39 ng/ml CTnT:124 ng/mluALT:27 U/L AST:21 U/LALT:27
14、 U/L AST:21 U/LuBUN:6BUN:6、6 mmol/L Cr:91 umol/L6 mmol/L Cr:91 umol/LuTC:5TC:5、31 mmol/L LDL-C:331 mmol/L LDL-C:3、62 mmol/L62 mmol/LuCK:121 U/L CK-MB:19 U/LCK:121 U/L CK-MB:19 U/Lu胸部正位片未见异常胸部正位片未见异常u彩超彩超:LV 50mm,EF 76%,:LV 50mm,EF 76%,左室肥厚左室肥厚Case 3Case 3入院入院ECGECGCase 3 Case 3 入院诊断与处理入院诊断与处理u 冠状动脉粥
15、样硬化性心脏病u 急性非ST段抬高心肌梗死u 高血压3级 极高危组u肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早u氯吡格雷片 75mg 1次/早u阿托伐她汀片 40mg 1次/晚u贝那普利片 10mg 1次/早u低分子肝素钙针 5000U Q12hu硝酸甘油针 10mg 泵入维持Case 3 Case 3 冠脉造影结果与进一步处理冠脉造影结果与进一步处理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%闭塞闭塞u回旋支近段回旋支近段70%-80%70%-80%狭窄狭窄u右冠状动脉中段右冠状动脉中段100%100%闭塞闭塞u处理处理:冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术,术后症状消失术后症状消失Cas
16、e3 Case3 启发启发u注意心绞痛不典型部位注意心绞痛不典型部位:颌、颈、耳、臂等疼痛或不适颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训医疗机构对医生的培训,幸免医疗纠纷幸免医疗纠纷第四个误区第四个误区:心电图没有改变就排除冠心病心电图没有改变就排除冠心病u 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变,只要症状典型仍应考虑冠心病诊断u诊断“牙痛”,拔牙后依然牙痛u以偏头痛为主诉的心绞痛u诊断胆囊炎,作了手术仍然疼u考虑
17、胃病,作了胃镜、服了胃药,无效u外科手术后发生急性心肌梗死小结小结 冠心病心绞痛诊断冠心病心绞痛诊断 危险因素 症 状症状性心电图改变进一步检查:心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征形成为病理基础的一组临床综合征依照心电图表现分为依照心电图表现分为STST段抬高型段抬高型(STE-ACS)(STE-ACS)与非与非STST段抬高型段抬高型(NSTE-ACS)(NSTE-ACS)ACSST 段持续抬高的 ACS无 ST 段抬高的 A
18、CScTnT(cTnI)0、1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0、1g/L 或或CK-MB高限两倍CK-MB 18-24 h高峰,2-3 天后恢复正常 CK-MB升高2倍后又恢复正常,诊断 STEMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素:ACS 心肌疾病 循环衰竭与休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒肌钙蛋白与肌红蛋白肌钙蛋白与肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白:三种亚型三种亚型:Tn I:Tn I、Tn TTn T、Tn CTn CTnI TnI 只特异在心肌表达只特异
19、在心肌表达,不在骨骼肌表达不在骨骼肌表达发病后发病后12h12h达高峰达高峰 持续持续7-107-10天恢复正常天恢复正常,不用来检测再梗死不用来检测再梗死血浆血浆 Tn I Tn I 或或 Tn T Tn T 升高可诊断升高可诊断STEMISTEMI肌红蛋白肌红蛋白:发病后发病后2-3h2-3h开始升高开始升高,4-24h,4-24h达到高峰达到高峰敏感度高于敏感度高于CKCK与与CK-MB,CK-MB,但非心肌特异但非心肌特异特别高的假阳性率特别高的假阳性率,在肌肉组织可表达在肌肉组织可表达ACSACS危险分层初步判断方法危险分层初步判断方法解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少
20、血栓形成减少急性心脏事件NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄改善心肌供血提高生活质量外 膜lipid core脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACSNSTE-ACS治疗考虑治疗考虑p 抗缺血治疗抗缺血治疗p 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂钙拮抗剂p 抗凝治疗抗凝治疗:普通肝素普通肝素(UFH)(UFH)或低分子肝素或低分子肝素(LMWHs)(LMWHs)p 抗血小板治疗抗血小板治疗:阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白、糖蛋白II b/IIIaII b/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 p 调脂治
21、疗调脂治疗:她汀类她汀类 p 血运重建血运重建:CAG+PCI:CAG+PCI、CABGCABGp 注意注意:NSTEMI/UAP:NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施抗栓是一项主要措施,但禁忌溶栓治疗！但禁忌溶栓治疗！NSTE-ACSNSTE-ACS治疗方案治疗方案NSTE-ACSNSTE-ACS介入治疗策略介入治疗策略不做或择期做不做或择期做:无再发胸痛无再发胸痛无心衰的体征无心衰的体征无新的无新的ECGECG改变改变(就诊就诊6-126-12小时小时)TnT TnT 或或I I正常正常(就诊就诊6-126-12小时小时)出院后的治疗出院后的治疗消除或控制冠心病的危险因素消除或控制冠心病
22、的危险因素:ABCDE:ABCDE方案方案 A:A:阿司匹灵、阿司匹灵、ACEI/ARBACEI/ARB、抗心绞痛、抗心绞痛 B:B:受体阻滞剂、控制血压受体阻滞剂、控制血压 C:C:降低胆固醇、戒烟降低胆固醇、戒烟 D:D:合理的膳食与控制糖尿病合理的膳食与控制糖尿病 E:E:健康教育、适当运动健康教育、适当运动LDLLDLC C2 2、6mmol/L,6mmol/L,高危可高危可 2 2、07mmol/L;07mmol/L;HbA1CHbA1C6 6、5 5;控制高血压控制高血压130/85mmHg130/85mmHg急性急性STEMISTEMI的病理生理的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚
23、集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常(如Vf)泵衰竭(心衰与休克)心肌缺血、ReMI;心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡死亡 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白,含NTG 1-2不缓解,胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果只有临床症状不典型,或ECG改变难以判断时,方依赖酶学的支持来确诊STEMISTEMI诊断诊断STEMISTEMI的特别表现的特别表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB AVB伴大汗
24、、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓与心肌缺血相关怀电图改变与心肌缺血相关怀电图改变与心肌缺血相关怀电图改变与心肌缺血相关怀电图改变与心肌缺血相关怀电图改变与心肌缺血相关怀电图改变依照导联定位心肌梗死部位依照导联定位心肌梗死部位 前间(V1、V2)、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6)I、avL是高侧壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 广泛前壁:V1-V6 与
25、心肌损伤相关的心电图改变与心肌损伤相关的心电图改变-1-1急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变与心肌损伤相关的心电图改变-2病理性病理性Q Q波波、特别导联位置特别导联位置STEMI的鉴不诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈烈,无无ECGECG变化变化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30min 年龄75岁发病12小时无溶栓禁忌症者:凝血功能障碍;活动性出血;血压 180/110mmHg;半年内TIA或脑血管病发作;两周内做大手术、或长时间心肺复苏者;严重疾病如肿瘤,严重肝、肾功能损害者溶栓药物的选择第一代:尿激酶、链激酶第二代:阿替普酶第三代:瑞替普酶第四代:纤溶酶原激活剂冠
26、心病的二级预防冠心病二级预防:就是指对差不多发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗,目的是改善症状、防止病情进展、改善预后,防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个,一个是寻找与控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。具体措施:规律用药,低盐低脂饮食,接受康复教育,戒烟限酒,适当运动。二级预防具体用药ABCDE(一)A:1、Asprin:拜阿司匹林0、1Qd或氯吡咯雷(波立维或泰嘉)75mgQd 2、Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗:如硝酸酯类制剂(二)B:1、b-blocker b受体阻滞剂:预防心律失常,减轻心脏负荷等 2、Blood pressure control :控制血压(ABCD)(三)C:1、Cholesterol lowing 控制血脂水平 2、Cigarette quitting 戒烟二级预防具体用药ABCDE(四)D:1、Diet control 控制饮食 2、Diabetes treatment 治疗糖尿病(五)E:1、Exercise 鼓舞有计划的、适当的运动锻炼 2、Education 病人及其家属教育,普及有关冠心病的知识感谢您的聆听！感谢您的聆听！
