1、减少减少ICU内急性肾损伤内急性肾损伤FINNAKI研究的启示研究的启示 山东省立医院山东省立医院重症医学科重症医学科王春亭王春亭 前瞻性观察研究前瞻性观察研究 多中心：多中心：17个芬兰个芬兰ICU 入选病例：入选病例：2901例例 目的：观察目的：观察ICU内内AKI发病率，危险因素发病率，危险因素 和患者预后和患者预后FINNAKI研究研究 AKI很常见，很常见，2/3的的ICU病人发生病人发生AKI AKI发病机制仍不很清楚发病机制仍不很清楚 AKI使重症病人的病情变得复杂，死亡率增加。使重症病人的病情变得复杂，死亡率增加。AKI是不良后果的表现形式还是原因？是不良后果的表现形式还是原
2、因？John A Kellum and Claudio Ronco，Controversies in acute kidney injury:the 2011 Brussels Roundtable，Critical Care 2011,15:155AKI IN THE ICU ICU中中AKI发生的原因包括肾脏低灌注、脓毒症、发生的原因包括肾脏低灌注、脓毒症、SIRS，直接肾毒性损害等，很多是由多种原因引起，直接肾毒性损害等，很多是由多种原因引起 凝血功能受损和炎症凝血功能受损和炎症 脓毒症是引起脓毒症是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率的最主要原因，有很高的死亡率 AKI不是一个独立的
3、疾病不是一个独立的疾病 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med(2010)36:392411.AKI IN THE ICU 入住入住ICU超过超过24小时的病人共小时的病人共2901例，例，AKI发生发生率率39.3%（AKIN标准）。标准）。1阶段发生率阶段发生率17.2%，2阶段阶段8.0%，3阶段阶段14.1%296例病人（例病人（10.2%）接受了）接受了RRT治疗治疗 独立危险因素：低血容量、应用利尿
4、剂、胶体、独立危险因素：低血容量、应用利尿剂、胶体、慢性肾脏疾病等慢性肾脏疾病等 住院病死率住院病死率25.6%，90天病死率天病死率33.7%FINNAKI研究的结果研究的结果FINNAKI研究研究AKI发病率发病率Nephron Clin Pract 2012;120:c179c184AKI危险因素危险因素入ICU前低血容量，应用利尿剂，胶体液，慢性肾脏病史是发生 AKI的独立危险因素 该研究分析了病人基本资料：该研究分析了病人基本资料：年龄，性别，基础肌酐值，年龄，性别，基础肌酐值，SAPSII评分，评分，SOFA评分（第一个评分（第一个24小时），机械通气时间，血管活小时），机械通气时
5、间，血管活性药应用时间，乳酸最高值，一周内急诊手术，性药应用时间，乳酸最高值，一周内急诊手术，病人来源（急诊科，术后）病人来源（急诊科，术后）AKI组与非组与非AKI组病人除性别，是否急诊手术，来组病人除性别，是否急诊手术，来源外均明显不同。源外均明显不同。提示：病人年龄越大，病情越重患提示：病人年龄越大，病情越重患AKI的可能性的可能性越大。越大。该研究比较了患该研究比较了患COPD，高血压，动脉硬化，糖，高血压，动脉硬化，糖尿病，心衰，慢性肾脏疾病在尿病，心衰，慢性肾脏疾病在AKI病人组和非病人组和非AKI病人组的区别病人组的区别 结果除结果除COPD外，其余基础疾病在外，其余基础疾病在A
6、KI病人组比病人组比例更高例更高 提示：有高血压，动脉硬化，糖尿病，心衰，慢提示：有高血压，动脉硬化，糖尿病，心衰，慢性肾脏疾病等基础疾病的病人，更容易患性肾脏疾病等基础疾病的病人，更容易患AKI 比较了比较了ACEI或或ARB,NSAID,利尿剂，阿司匹林，利尿剂，阿司匹林，二甲双胍，他汀类，糖皮质激素二甲双胍，他汀类，糖皮质激素 结果：结果：AKI与服用与服用ACEI或或ARB,利尿剂，他汀类药利尿剂，他汀类药物明显相关物明显相关 提示：提示：AKI病人需要慎用这些药物病人需要慎用这些药物FINNAKI研究研究90天生存曲线 ADQI：2002,RIFLE AKIN：2005,modifi
7、ed definition and staging system KDIGO:2011,First clinical guideline for AKI AKI guideline for AKI:2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury多次更新的多次更新的AKIAKI诊疗指南诊疗指南 48小时内血清肌酐水平升高小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl（26.5 mol/L）7天
8、之内血清肌酐水平超过基础值天之内血清肌酐水平超过基础值1.5倍倍 及以上及以上 或持续或持续6小时尿量小时尿量0.5 ml/（kgh）急性肾损伤急性肾损伤KDIGO诊断标准诊断标准Nephron Clin Pract 2012;120:c179c184急性肾损伤急性肾损伤KDIGO分期标准分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升 JASN 2005;16:3365 Crit Care Med 2005;33:2194 Chertow等研究显示，血肌酐上升等研究显示，血肌酐上升26.5um
9、ol/l(0.3mg/dl)，病死率上升，病死率上升4.1倍倍 JASN 2005;16:3365AKI与病死率高度相关与病死率高度相关l肾前性肾前性l肾后性肾后性l肾性肾性AKI病因病因肾小球性肾小球性急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性间质性急性间质性肾血管性肾血管性 大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高热致容量不足热致容量不足 心衰、肝肾综合征、高钙血症及心衰、肝肾综合征、高钙血症及NSAID、ACEI、ARB导致肾灌注不足导致肾灌注不足 严重创伤、感染和外科手术严重创伤、感染和外科手术 应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤药应用肾毒性抗生
10、素、免疫抑制剂和抗肿瘤药 合并合并DIC、溶血和横纹肌溶解症、溶血和横纹肌溶解症 化疗后化疗后 既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病维化等基础肾脏病AKI常见诱因常见诱因如何降低如何降低AKI发病率发病率l 临床评估临床评估l 危险因素评估危险因素评估l 早期及时处理早期及时处理l 慎重应用利尿剂和胶体液慎重应用利尿剂和胶体液 是指原有或无慢性肾脏病（是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急）病人，没有急性肾损伤（性肾损伤（AKI）的证据时，降低）的证据时，降低AKI发生率的发生率的临床措施。临床措施。AKI一级预防一级预
11、防 详细的病史采集和体格检查有助于详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判病因的判断断(1A)24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声尿系超声(怀疑有尿路梗阻者怀疑有尿路梗阻者)(1A)KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012加强加强AKI临床评估临床评估 尽可能避免使用肾毒性药物；尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；对照研究未能证实甘露醇与碱化
12、尿液有效；危重病人预防危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶时，胶体溶液并不优于晶体溶液（体溶液（A级）；级）；及时有效的及时有效的ICU复苏可降低复苏可降低AKI发生率发生率造影剂肾病造影剂肾病评估危险因素评估容量状态造影前水化对具对具CI-AKI高风险者：高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKIKDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤
13、，是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。AKI二级预防二级预防AKI的一般治疗的一般治疗AKI的分期治疗的分期治疗KDIGO，2012AKIAKI补液治疗补液治疗 低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉 目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤目前
14、无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒脓毒 血症的血症的AKI 袢利尿剂袢利尿剂againstMehta RL,Pascual MT,Soroko S et al.Diuretics,mortality,and nonrecovery of renal function in acute renal failure.JAMA 2002;288:2547-2553 Ho KM,Sheridan DJ.Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure.BMJ 2006;333(7565):420-425 袢利尿
15、剂袢利尿剂 无助于预防无助于预防ARF ARF利尿剂治疗的理论基础：利尿冲刷肾小管管型，减少管型堵塞导致的ATNBMJ 2006;333:420袢利尿剂不能治疗袢利尿剂不能治疗ARF，及减少，及减少RRT治疗治疗BMJ 2006;333:420Chest 2005;128:2847解释：利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤，并不能改变疾病的严重程度因此：给予单次剂量是合理的，若无效则不建议再用AKI治疗证据治疗证据BMJ 2006;333:786-790治疗疗效证据评价袢利尿剂和安慰剂袢利尿剂和安慰剂多巴胺和安慰剂多巴胺和安慰剂心钠素和安慰剂心钠素和安慰剂肾脏替代治疗：持续和肾脏替代治疗
16、：持续和间断间断胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1和和安慰剂安慰剂甲状腺素和安慰剂甲状腺素和安慰剂对生存率和肾功能恢复无益处对减少死亡和透析无益并不延长非透析生存期在生存率和肾功能恢复上无区别对减少死亡和透析无益对减少死亡和透析无益也许增加尿量，但大剂量时有毒性副作用包括心动过速，血管外坏死和外周坏疽可能导致低血压持续性替代治疗减少低血压发生增加重症病人的死亡率顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血
17、症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适
18、应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid,electrolyte,and acid-base balanceexist.(Not Graded)早期应用早期应用RRTRRT治疗？治疗？“早早”：定义不统一：定义不统一 BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）小时（心脏手术后）达到下列指标达到下列指标12小时内进行小时内进行RRT：尿量尿量30/h持续持续6小时小时 Ccr27m
19、mol/L开始开始RRT，死亡风险翻倍，死亡风险翻倍RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,2007 重视重视AKI高危患者的评估和监测高危患者的评估和监测 早期治疗，慎重应用利尿剂和胶早期治疗，慎重应用利尿剂和胶 体液体液 推荐根据患者易感性和暴露因素对患推荐根据患者易感性和暴露因素对患AKI风险进行分层风险进行分层 建议根据患者易感性和暴露因素管理病人建议根据患者易感性和暴露因素管理病人以减少患以减少患AKI风险风险 建议对患建议对患AKI风险增加的患者检测血肌酐风险增加的患者检测血肌酐和观察尿量以及时发现和观察尿量以及时发现AKIKDIGO指南建议指南建议2
20、0102010年美国胸科学会年美国胸科学会/欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会/欧洲危重病医学会欧洲危重病医学会/美国危重病医学会美国危重病医学会/法语系危重病医学会（法语系危重病医学会（ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLFATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF）共同）共同发表了发表了ICUICU病人急性肾衰竭的预防和处理的专家共识，病人急性肾衰竭的预防和处理的专家共识，20102010年欧洲危重病医学会年欧洲危重病医学会(ESICM)(ESICM)发表了发表了ICUICU中中AKIAKI的预防的预防和肾功能保护的专家共识，和肾功能保护的专家共识，20112011年英国发表了关于年英国
21、发表了关于AKIAKI的临床实践指南的临床实践指南 推荐意见：避免给脓毒症病人应用推荐意见：避免给脓毒症病人应用10%250/0.5或或更高分子量羟乙基淀粉和右旋糖酐。更高分子量羟乙基淀粉和右旋糖酐。(grade 2C)。Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med(2010)36:392411 推荐意见：存在造影剂相关肾病风险病人应用等渗推荐意见：存在造影剂相关肾病风险病人应用等渗晶体扩容保护肾功能晶体扩容保护肾功
22、能(grade 1B)。在紧急情况下可。在紧急情况下可应用等渗碳酸氢钠溶液应用等渗碳酸氢钠溶液(grade 2B)。Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med(2010)36:392411 推荐意见：预防性应用晶体液扩容防止某些药物推荐意见：预防性应用晶体液扩容防止某些药物引起的引起的AKI(grade 2C)。Prevention of acute kidney injury and protection of
23、renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med(2010)36:392411 推荐意见：血容量不足可能加重药物引起的肾损害推荐意见：血容量不足可能加重药物引起的肾损害，目前证据支持预防性水化治疗，但对于时机、合，目前证据支持预防性水化治疗，但对于时机、合适的剂量、溶液类型目前没有一致意见。适的剂量、溶液类型目前没有一致意见。Joannidis M(2004)Drug-induced renal failure in the ICU.Int J Artif Organs 27:10341042 少尿或无尿是少尿或无尿是AK
24、I的早期表现的早期表现 70%的的ICU医生在医生在AKI各个阶段应用袢利尿剂各个阶段应用袢利尿剂 似乎也可以找到理论依据：利尿可以改善似乎也可以找到理论依据：利尿可以改善AKI，包括能阻止肾小管阻塞，减少髓质氧耗，增加肾包括能阻止肾小管阻塞，减少髓质氧耗，增加肾血流血流 事实真的如此吗？事实真的如此吗？三个荟萃分析发现对已发生三个荟萃分析发现对已发生AKI的病人应用利尿的病人应用利尿剂不能改善临床结果，并且可能引起听力丧失等剂不能改善临床结果，并且可能引起听力丧失等副作用副作用 另外一项国际队列研究发现利尿剂会增加肾衰的另外一项国际队列研究发现利尿剂会增加肾衰的发生率和增加死亡的风险，但这需
25、要进一步证实发生率和增加死亡的风险，但这需要进一步证实 Ho KM,Sheridan DJ(2006)BMJ 333 Bagshaw SM,et al(2007)Crit Care Resusc 9 Sampath S,(2007)Crit Care Med 35 Uchino S,et al(2004)Crit Care Med推荐意见：不推荐应用袢利尿剂去阻止或改善推荐意见：不推荐应用袢利尿剂去阻止或改善AKI。(grade 1B)。Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the inten
26、sive care unit.Intensive Care Med(2010)36:392411 推荐不要应用利尿剂预防推荐不要应用利尿剂预防AKI 建议不要应用利尿剂去治疗建议不要应用利尿剂去治疗AKI，除非需要应用，除非需要应用其治疗液体超负荷其治疗液体超负荷 KDIGO2012AKI指南指南 一项非随机对照研究发现应用去甲肾上腺素能增一项非随机对照研究发现应用去甲肾上腺素能增加动脉血压，增加尿量和肌酐清除率。加动脉血压，增加尿量和肌酐清除率。一项一项RCT研究研究252个脓毒性休克成年病人，比较个脓毒性休克成年病人，比较应用多巴胺和去甲肾上腺素升压的效果，发现两应用多巴胺和去甲肾上腺素升
27、压的效果，发现两组对肾功能和死亡率没有影响。组对肾功能和死亡率没有影响。目前研究仍未得出结论：应用哪一种升压药对肾目前研究仍未得出结论：应用哪一种升压药对肾脏保护更好。脏保护更好。Bruno Levy,et al.An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement:Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient,Am J Respir Crit Care Med Vol 181.pp 11281155,2010 推荐意见：脓毒症或推荐意见：脓毒症或SIRS引起的低血压
28、，建议应用引起的低血压，建议应用去甲肾上腺素或多巴胺去甲肾上腺素或多巴胺(grade 1C)。（2012脓毒症脓毒症指南建议首选去甲肾上腺素）指南建议首选去甲肾上腺素）推荐意见：不建议应用低剂量多巴胺保护肾功能避推荐意见：不建议应用低剂量多巴胺保护肾功能避免发生免发生AKI(grade 1A)。Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med(2010)36:392411 AKI的发病机制如是低灌注的话，液体复苏应该的发
29、病机制如是低灌注的话，液体复苏应该能阻止能阻止AKI的发生的发生 但是目前为止重症病人但是目前为止重症病人AKI的发病机制仍不完全的发病机制仍不完全清楚，涉及多种机制。清楚，涉及多种机制。2011年的一项研究发现脓毒症年的一项研究发现脓毒症AKI病人肾血流没病人肾血流没有减少反而是增加的，细胞凋亡可能起主要作用，有减少反而是增加的，细胞凋亡可能起主要作用，而不是缺血坏死。而不是缺血坏死。Septic Acute Kidney Injury:The Culprit Is Inflammatory Apoptosis rather than Ischemic Necrosis，Blood Puri
30、f 2011;32:262265 容量不足或可疑容量不足，应采取控制性液体复苏容量不足或可疑容量不足，应采取控制性液体复苏措施措施 目前对于复苏液体的选择：晶体，人血白蛋白，目前对于复苏液体的选择：晶体，人血白蛋白，明胶或低分子量羟乙基淀粉等，哪种能对肾脏保明胶或低分子量羟乙基淀粉等，哪种能对肾脏保护作用或对肾功能有损害仍存在争议护作用或对肾功能有损害仍存在争议20082008年国际多中心调查研究入选年国际多中心调查研究入选10001000例休克病人，例休克病人，得出的结果是应用晶体液或明胶进行液体复苏，比得出的结果是应用晶体液或明胶进行液体复苏，比应用其他人工高渗胶体（右旋糖苷和羟乙基淀粉）
31、应用其他人工高渗胶体（右旋糖苷和羟乙基淀粉）或白蛋白能降低或白蛋白能降低AKIAKI的发生的发生 Schortgen F,Girou E,Deye N,Brochard L.The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock.Intensive Care Med 2008;34:21572168.VISEP研究入选严重脓毒症研究入选严重脓毒症500例病人，得出了相例病人，得出了相似的结果，应用高渗胶体（羟乙基淀粉似的结果，应用高渗胶体（羟乙基淀粉200kD/0.5）液体复苏比晶体液发生肾功能不全及需要应用液
32、体复苏比晶体液发生肾功能不全及需要应用RRT的风险增高的风险增高 Brunkhorst FM,Engel C,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008;358:125139 对于有对于有AKI风险或风险或AKI患者，在没有发生失血性休克患者，在没有发生失血性休克时，建议扩容时初始选择等渗性晶体而不是胶体（时，建议扩容时初始选择等渗性晶体而不是胶体（白蛋白或淀粉白蛋白或淀粉)KDIGO2012AKI指南指南治疗低血压，休克病人尽管大量的液体复苏，但仍治疗低血压，休克病人尽管大量的液体复苏，但仍持续低血压，很容易引起持续低血压，很容易引起AKI，升压药能增加平均，升压药能增加平均动脉压或心输出量，确保足够的脏器包括肾脏灌注。动脉压或心输出量，确保足够的脏器包括肾脏灌注。在血管舒缩障碍性休克患者存在发生在血管舒缩障碍性休克患者存在发生AKI风险时推风险时推荐应用升压药联合液体治疗荐应用升压药联合液体治疗 KDIGO2012AKI指南指南 谢谢大家！谢谢大家！
