1、市妇幼保健院妊娠期妊娠期急腹症鉴别急腹症鉴别产科中心产科中心妊娠期常见急腹症四急腹症的定义一妊娠期正常生理现象三妊娠期急腹症鉴别难点二妊娠期急腹症鉴别p主要内容 指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧病理变化，从而产生以腹部疼痛为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。据文献报道：妊娠期急腹症发生率1/500-1/635。一、急腹症的定义p概述 恶心、呕吐、腹痛等症状在正常妊娠孕妇也常出现。妊娠期生理和解剖上变化，子宫随着孕期的增大，体内解剖位置的改变，可以使其他腹腔内器官发生移位。妊娠期内分泌变化，雌孕激素增加，导致急腹症缺乏典型的症状和体征。监测指标：正常妊娠常伴有贫血和白细胞增
2、多，并不一定是失血或感染所致，易使急腹症指标评价产生困难。二、妊娠期急腹症鉴别难点p概述 早孕期，胚胎植入子宫内膜可导致轻度、间歇性疼痛及少量阴道出血，即受精卵植入期出血。特点：点滴出血、量少，且发生于受精后的6-12天，时间常与患者的预计月经期吻合，因此，常被误认为经期少量出血。三、妊娠期正常生理现象p受精卵着床 圆韧带疼痛是由于圆韧带牵拉引起。圆韧带维持子宫前倾。随着子宫体积增大，圆韧带牵引周围的神经纤维，引起疼痛。韧带痉挛，一种不自主的收缩或痉挛，常引起锐痛。由于孕期子宫右旋，因而右侧痉挛比左侧常见。三、妊娠期正常生理现象p圆韧带疼痛停经6周左右出现食欲缺乏，厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症
3、状。多在停经12周左右消失。三、妊娠期正常生理现象p早孕反应妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 妊娠期最常见的外科急腹症，发生率为1/1000-1/2000 在产前非产科手术的手术病例中约占25%其发病率与非孕期相同 妊娠各期均可发生，常见于妊娠期6个月。妊娠期子宫增大，阑尾位置发生改变，临床表现不典型，诊断难度增加。四、妊娠期常见急腹症p（一）妊娠合并急性阑尾炎 妊娠期阑尾炎特点：1）妊娠期子宫增大，使阑尾逐渐向后下、向外移位，从而使症状不典型，仅50-60%患者有典型转移性腹
4、痛，局部压痛点上移或后移，或牙痛不明显。2）妊娠晚期阑尾可达宫底水平，因为腹紧张者较少。3）妊娠期盆腔充血、阑尾充血，炎症发展快，易发生阑尾坏死和穿孔，由于大网膜被增大的子宫推移向上，一旦穿孔，炎症不易局限，易造成弥漫性腹膜炎（较非孕期多1.5-3.5倍）。4）炎症刺激子宫，诱发宫缩，导致流产和早产，严重者导致缺氧甚至死亡。四、妊娠期常见急腹症p（一）妊娠合并急性阑尾炎 临床表现：右下腹痛：最可靠的症状。食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性右侧腰部疼痛：阑尾位于子宫背面时。右下腹压痛（100%）（妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）反跳痛（5575%）腹肌紧
5、张（5065%）在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微。四、妊娠期常见急腹症p（一）妊娠合并急性阑尾炎 1.实验室检查：血常规：妊娠期有生理性白细胞增加，当白细胞15109/L、中性粒细胞增高时有诊断意义。尿常规：无阳性发现。四、妊娠期常见急腹症p（一）妊娠合并急性阑尾炎 2.影像学检查：超声检查：正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块。80%敏感性：非穿孔性阑尾炎28%敏感性：穿孔性阑尾炎。在晚期妊娠时，由于技术困难导致准确率低
6、。磁共振成像（MRI）：可提供更有效的影像学资料。注：研究发现超声阳性结果中36%患者证实为阑尾炎，而所有阑尾炎患者MRI均为阳性。由此可见，MRI可有效诊断。四、妊娠期常见急腹症p（一）妊娠合并急性阑尾炎处理：妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，一旦确诊，在积极抗感染治疗同时立即新阑尾切除手术。除非有产科急症指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产术。术后抗感染、抑制宫缩治疗。四、妊娠期常见急腹症p（一）妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 急性胆囊炎发病率1-
7、8，仅次于阑尾炎。50%70%的患者伴有胆囊结石。可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见，较非孕期高：妊娠期由于雌激素使胆囊壁肌层肥厚，孕激素使胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，诱发胆囊排空速率下降，胆汁淤积，诱发胆结石发作及胆囊炎。四、妊娠期常见急腹症p（二）妊娠合并急性胆囊炎 病情进展：急性单纯性胆囊炎：胆囊炎症病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，黏膜充血、水肿、渗出。急性化脓性胆囊炎：如梗阻未解除，炎症未控制，病变可发展至胆囊壁全层出现增厚、脓性渗出物。急性化脓性胆管炎和胰腺炎：若病变更进一步发展，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，导致血液循环障碍，此时临床出现坏疽、穿孔并发症，脓
8、液进入胆管胰管。若病变过程中胆管梗阻解除，炎症可逐渐消退。反复发作则呈慢性胆囊炎改变。四、妊娠期常见急腹症p（二）妊娠合并急性胆囊炎 临床表现：与非孕期基本相同。1.症状：右上腹腹痛：一般为饱餐或过度疲劳后发生，也可见于上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部，少数病人可放射至左肩部。恶心和呕吐，寒战、发热，25%左右的病人合并黄疸。严重者出现休克。2.体征：右上腹压痛明显，右季肋下可触及肿大的胆囊，并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛，部分病人墨菲征阳性。妊娠晚期由于增大的子宫掩盖，腹部体征可不明显，易误诊、漏诊，因而可能发生坏死、穿孔或胆汁性腹膜炎。3.发热、疼痛可
9、能引起胎儿窘迫、诱发宫缩而引起流产、早产。四、妊娠期常见急腹症p（二）妊娠合并急性胆囊炎 超声检查：胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带，胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区，胆囊腔内透声差 常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影，改变体位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动，超声莫菲征阳性。四、妊娠期常见急腹症p（二）妊娠合并急性胆囊炎处理：妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾炎不同，一般采用非手术治疗，尤其是妊娠早期和晚期。妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石大部分经过保守治疗可以获得缓解，少数需要手术治疗。四、妊
10、娠期常见急腹症p（二）妊娠合并急性胆囊炎妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 妊娠期较少见，占全部胰腺炎患者0.03%0.1%。该病常发生在妊娠中晚期、产褥期，发病率为1/1000-1/10000。其病情较非孕期为重，临床上以单纯型多见，少数为出血坏死型，母婴病死率较高。发病机制：子宫增大压迫胰管致胰管内压增高，同时因妊娠期内分泌的影响，胰液分泌增多，也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血水肿而导致胰腺炎。四、妊娠期常见急腹症p（三）妊娠合并急性胰腺炎 临床表现：腹痛：突发性上腹部持
11、续性疼痛，阵发性加剧，多位于左上腹，可向左腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。左上腹压痛明显，但无明显的肌紧张及反跳痛，少数重症患者因出血经腹膜后途径进入皮下，左腰部及脐周皮肤有青紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征)。四、妊娠期常见急腹症p（三）妊娠合并急性胰腺炎 诊断标准：（1）恶心、呕吐及上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶升高 3 倍以上，或突然下降至正常往往提示病情恶化。当重症胰腺炎时，血清淀粉酶不高，查尿淀粉酶更有意义，一般在发病后 1224 h 开始升高，尿淀粉酶250 U(Winslow 法)，有临床意义(正常值 832 U)。（3）超声或 CT 检查提示胰腺肿大，质地不均或胰
12、周有浸润。符合以上 2 条者即可确诊。四、妊娠期常见急腹症p（三）妊娠合并急性胰腺炎 处理：治疗原则同非妊娠期。轻型患者可保守治疗，禁食、胃肠减压、抗胰酶活性，补充液体、热量,维持电解质平衡，抗感染。重型患者需手术治疗，可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术，必要时终止妊娠。四、妊娠期常见急腹症p（三）妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 发病率为 1/1 5001/6 000 肠粘连占60%70%，一半的患者有阑尾切除史。其他罕见的原因：肠套叠、绞窄性疝、肿瘤等占
13、5%。肠梗阻多发生于妊娠晚期，由于孕期子宫增大，使其症状不够典型。妊娠合并肠梗阻较非孕期病情严重，死亡率高。四、妊娠期常见急腹症p（四）妊娠合并肠梗阻 临床表现：持续性或阵发性腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便等。腹部查体可见肠型、肠蠕动波；听诊肠鸣音亢进、呈高调金属音，可闻及气过水声，叩诊呈鼓音，有腹部振水音，腹部压痛，严重者可出现反跳痛和肌紧张。四、妊娠期常见急腹症p（四）妊娠合并肠梗阻 辅助检查：超声检查：首选。X线平片检查：对于超声诊断不确定的可应用X线平片检查，约82%的肠梗阻患者X线检查可出现扩张的肠管和液气平面。四、妊娠期常见急腹症p（四）妊娠合并肠梗阻 处理：与非妊娠期
14、相同。保守治疗：急性非绞窄性肠梗阻，包括禁食、胃肠减压、纠正肠梗阻引起的水电解质紊乱及酸碱失衡，抗生素预防感染。手术治疗：积极治疗1224 h；经保守治疗72 h仍无好转者，或X线平片提示结肠扩张912 cm，怀疑有肠穿孔时，则应积极手术治疗。绞窄性肠梗阻无论发生在妊娠的任何时期均需采取手术治疗。外科手术的同时，评估母胎情况，如胎儿未成熟，积极使用宫缩抑制剂可成功避免流产或早产。四、妊娠期常见急腹症p（四）妊娠合并肠梗阻妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 妊娠期中的常见病，发病率
15、为 0.026%0.5%。大部分患者在中孕期和晚孕期发病，其机制不明。妊娠期间发生泌尿系结石可导致母体发生持续的疼痛、肾功能损害，严重者可导致脓血症，危及母体生命安全。四、妊娠期常见急腹症p（五）妊娠合并泌尿系结石 诊断：根据病史、体格检查、实验室检查、尿常规和肾脏超声检查。处理：首先考虑保守治疗；若保守治疗无效可以选择输尿管镜下钬激光碎石治疗或者输尿管内双管引流。四、妊娠期常见急腹症p（五）妊娠合并泌尿系结石妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 常见于早期妊娠，以妊娠 815 周
16、为多见，妊娠晚期较少见。卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂较大，囊肿中等大，活动度良好，重心偏于一侧的肿瘤，常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。发生扭转后，因静脉回流受阻，囊肿充血或血管破裂致瘤内出血，导致囊肿迅速坏死、破裂和继发感染。四、妊娠期常见急腹症p六、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 临床表现和诊断：临床上主要表现为突发性下腹部剧痛,伴恶心、呕吐,疼痛与体位变化有关，随体位变化而变化。妇科检查时可发现附件一侧有张力较大的囊性肿块,伴明显压痛,蒂部压痛明显，可有腹肌紧张。超声对诊断与治疗具有较大作用。结合原有卵巢病史和停经史，超声提示有卵巢囊肿和宫内妊娠时，应高度怀疑妊娠合并卵
17、巢囊肿蒂扭转的可能。四、妊娠期常见急腹症p六、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 处理：一旦确诊，应立即手术。手术方法为：根据病情可作卵巢囊肿切除术或单侧附件切除术。四、妊娠期常见急腹症p六、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 子宫肌瘤变性：妊娠期体内雌激素水平增高，子宫肌瘤亦随妊娠周数的增加而生长较快,因而可发生各种退行性变，其中以红色变性最多见。产后由于子宫血供突然减少,肌瘤发生变性的机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色变性。四、妊娠期常见急腹症p七、妊娠合并子宫肌瘤
18、 临床表现：腹痛及类似腹膜刺激征的表现，如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛,其症状常较非妊娠期为重,并可同时伴有发热。处理：肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗,而不要急于手术。如临床症状加重，高热不退，疼痛剧烈则手术治疗。四、妊娠期常见急腹症p七、妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并急性阑尾炎急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻泌尿系结石卵巢囊肿蒂扭转子宫肌瘤红色变妊娠期急性脂肪肝四、妊娠期常见急腹症p妊娠期常见急腹症 是一种少见的(1/10 000)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，最常见的导致肝功能衰竭的疾病。多发于妊娠35周左右，以初产妇、男胎、双胎妊娠及妊娠期高血压病者多见，起病急
19、骤、病情变化迅速、病死率高四、妊娠期常见急腹症p八、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)临床表现：84%的患者有前驱症状 1、消化道症状:厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2、肝功能异常:黄疸进行性加重、腹水 3、凝血功能异常：皮肤黏膜出血、阴道流血、DIC 4、肾功能异常：早期出现多尿、烦渴，后期出现水肿、蛋白尿、少尿、氮质血症，急性肾衰竭 5、肝性脑病：不同程度意识障碍、精神淡漠、嗜睡、昏迷 6、其他：高血压、低血糖、败血症、低蛋白血症、胎心监护异常四、妊娠期常见急腹症p八、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)Swansea诊断标准，有6项符合就可诊断(1)呕吐;(2)腹痛;(3)烦渴或多尿;(4)肝性脑病;
20、(5)胆红素升高(14 mol/L);(6)低血糖(4 mmol/L);(7)高尿酸(340 mol/L);(8)白细胞升高(11 109/L);(9)超声提示腹水或“明亮肝”;(10)转氨酶升高(42 U/L);四、妊娠期常见急腹症p八、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)Swansea诊断标准，有6项符合就可诊断(11)血氨升高(47 mol/L);(12)肾功能损害(尿肌酐 150 mol/L);(13)凝血功能障碍(凝血酶原时间 14 s，或者活化部分凝血活酶时间 34 s);(14)肝脏活检示微泡状脂肪变性四、妊娠期常见急腹症p八、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)处理:AFLP 的治疗需 ICU、感染科、麻醉科、输血科、新生儿科等多学科专业人士的合作共同完成.一旦诊断为 AFLP，尽快终止妊娠，根据患者孕周及病情，决定是否需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗 终止妊娠方式：剖宫产首选。四、妊娠期常见急腹症p八、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)四、妊娠期常见急腹症市妇幼保健院汇报完毕汇报完毕谢谢聆听谢谢聆听 产科中心产科中心
