1、靶向定位靶向定位 用心呵护用心呵护贝朗舒途坦贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍腔内心电定位技术介绍1导管头端定位技术的发展导管头端定位技术的发展内容内容舒途坦舒途坦ECG定位技术定位技术的的优势优势舒途坦导管的特点和带舒途坦导管的特点和带给给临床临床的的益处益处2导管头端定位技术的发展导管头端定位技术的发展内容内容舒途坦舒途坦ECG定位技术定位技术的的优势优势舒途坦导管的特点和带舒途坦导管的特点和带给给临床临床的的益处益处3PICC置入途径及头端位置置入途径及头端位置静脉静脉直径直径血流量血流量头静脉6mm40 ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333 ml/min锁
2、骨下静脉19mm800 ml/min无名静脉19mm800 ml/min上腔静脉上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min肘正中静肘正中静 脉脉锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉腋静脉 贵要静贵要静脉脉肱静脉肱静脉 头静头静脉脉 肘正中静脉肘正中静脉4上腔静脉下上腔静脉下1/3段，靠近段，靠近右右心心房交房交界界处处（需（需垂直悬于垂直悬于上腔静脉中）上腔静脉中）头端位于此处的好处：头端位于此处的好处：血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤 并发症少，保障患者安全PICC导管头端最佳位置导管头端最佳位置5上腔静脉的生理解剖上腔静脉的生理解剖上腔静脉上腔静脉(SVC)长度511cm，平均
3、 7cm宽度23cm6上腔静脉与右心房上腔静脉与右心房交界交界处处在哪？在哪？上腔静脉与右心房交界上腔静脉与右心房交界处处(CAJ)?7位于位于SVC中上段中上段废管废管静脉血栓静脉血栓胸腔积液胸腔积液 炎症炎症导管移位导管移位回血回血堵管堵管静脉壁腐蚀静脉壁腐蚀静脉穿孔静脉穿孔PICC导管头端导管头端位置过位置过浅浅与与并发并发症症的关的关系系8头端头端位置过浅位置过浅所致并所致并发发症症的参的参考考文文献献Schwarz R,Coit D&Groeger J.Transcutaneously tunneled central venous lines in cancer patients:
4、an analysis of device-related morbidity factors based on prospective data collection.Annals of Surgical Oncology,2000,7(6):441449.Cadman A,Lawrance J,Fitzsimmons L,et al.To clot or not to clot?That is the question in central venous catheters.Clinical Radiology,2004,59:349355.Sivasubramaniam S&Hirema
5、th M.Central venous catheters:Do we need to reviewpractice on positioning?JICS,2008,9(3):228-231.Flectcher S&Bodenham A.Safe placement of central venous catheters:where should the tip of the catheter lie?British Journal of Anaesthesia,2000,85(2):188-191.Fioravanti J,Buzzard CJ,Harris JP.Pericardial
6、effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use.Neonatal Network,1998,17(5):39-42.Puel V,Caudry M,Le Mtayer P,et al.Superior vena cava thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports.Cancer,1993,72(7):2248-2252.Kurekci E,Kaye R
7、&Koehler M.Chylothorax and chylopericardium:A complication of a central venous catheter.Journal of Pediatrics,1998,132:10641066.9位于右心房位于右心房心包填塞心包填塞 甚至甚至 死亡死亡静脉血栓静脉血栓肺栓塞肺栓塞心律失常心律失常心肌穿孔心肌穿孔心包积液心包积液心内膜炎心内膜炎心房血栓心房血栓静脉血栓静脉血栓瓣膜损伤瓣膜损伤PICC导管头端导管头端位置过位置过深深与与并发并发症症的关的关系系10头端头端位置过深位置过深所致并所致并发发症症的参的参考考文文献献Fuchs
8、 S,Pollak A&Gilon D.Central venous catheter mechanical irritation of the rightatrial free wall:a cause for thrombus formation.Cardiology,1999,91:169172.Nadroo AM,Lin J,Green RS,et al.Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonate.Journal of Pediatrics,2001,138:599-601.
9、Fioravanti J,Buzzard CJ,Harris JP.Pericardial effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use.Neonatal Network,1998,17(5):39-42.Nowlen TT,Rosenthal GL,Johnson GL,et al.Pericardial effusion and tamponade in infantswith central catheters.Pediatrics,2002,110:137142.Flectcher S&
10、Bodenham A.Safe placement of central venous catheters:where should the tip of the catheter lie?Editorial II,British Journal of Anaesthesia,2000,85(2):188-191.Sivasubramaniam S&Hiremath M.Central venous catheters:Do we need to reviewpractice on positioning?JICS,2008,9(3):228-231.Gebhard R,Szmuk P,Piv
11、alizza E,et al.The accuracy of electrocardiogram-controlled central line placement.Anesth Analg,2007,104(1):6570.Kalen V,Medige TA,Rinsky la.Pericardinal tamponade secondary to perforation by central venous catheters in orthopaedic patients.J Bone Joint Surg Am,1991,73:1503-1506.Kowalski C,Kaufman J
12、,Rivitz M,et al.Migration of central venous catheters:implicationsfor initial catheter tip positioning.JVIR,1997,8:443-447.Vesely T.Central venous catheter tip position:a continuing controversy.J Vasc Interv Radiol,2003,14:527534.VerdinoRJ,Pacifico DS,TracyCM.Supraventriculartachycardiaprecipitatedb
13、y a peripherally inserted central catheter.J Electrocardiol,1996,29:6972.11胸部胸部X线摄片线摄片CXR食管超声法食管超声法 TEE腔内心电图法腔内心电图法 ECGCT,MRIPICC导管头端定位方法导管头端定位方法12头端定位方法的原理解头端定位方法的原理解析析目标目标明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置“CAJ”位置变异度大，且CXR法难以辨别，但法难以辨别，但ECG 定位和定位和TEE可以确定可以确定CXR法法以此段对应的其他解剖标 志来确定（例如胸椎、肋 骨、气管分叉、右心耳）ECG,TEE确定“SV
14、C下1/3起始点”或“CAJ”位置位置近似法近似法精确法精确法SVC长度变异大，难 以确定1/3处的起点13上腔静脉与右心房交界处（CAJ）上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）CAJ在凹陷处下在凹陷处下13cm处处X片不可能识别片不可能识别为什么为什么CXR无法确定无法确定CAJ的的位位置置Verhey PT,et.al.The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy on Frontal Chest Radiograph-Direct CT Correlation.JAVA,2008,13(1):3214数胸椎/数后肋气管分叉右心耳
15、确定PICC导管头端平第67后肋。一般X片里 后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下 移动右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上 的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连 处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即 为CAJX线线读片方法读片方法近似法近似法-CXR法的几种读片方法法的几种读片方法15数胸椎法数胸椎法/数后肋数后肋法法的误的误差差变异变异度度以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置.但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第对应第6第第9胸椎胸椎,变异度较大Hsu et.al.,Comparison
16、of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters.Journal compilation,2006,50:731-735.16上腔静脉下约1/2或1/3有心包返 折包裹，是包裹心和出入心的大 血管根部的圆锥形纤维浆膜层Aslamy通过MRI研究发现，38%的患者在X片显示出的心影右上缘 实际是由左心左心房房的外上缘构成，因此这类患者实际CAJ要更加低右心耳法的误差变异右心耳法的误差变异度度17气管
17、分叉法的误差变异气管分叉法的误差变异度度静脉静脉距离距离不同人之间不同人之间 的变异度的变异度上腔静脉长度410cm227%右支气管角至右心房距离2.96.8cm234%右主支气管干至 右心房边缘距离2.06.5cm325%SVC起始处至 右心房边缘距离2.510.0cm400%SVC起始处至 右支气管角距离0.13.8cm3800%Aslamy et.al.,Chest,1998,114(3):820-826.解剖标志之间关系的变解剖标志之间关系的变异异18导管头端在乳内静脉CXR片的误判风险片的误判风险19术后术后CXR定位定位 缺陷缺陷显像缺陷显像缺陷无法精准无法精准难以观察难以观察误判
18、风险误判风险上腔静脉上腔静脉 长度差异长度差异解剖标志解剖标志 之间关系之间关系 的变异的变异左右心房左右心房角度不定角度不定解剖差异解剖差异术后术后CXR定位的定位的误误差差变变异总异总结结20导管头端定位技术的发展导管头端定位技术的发展内容内容舒途坦舒途坦ECG定位技术定位技术的的优势优势舒途坦导管的特点和带舒途坦导管的特点和带给给临床临床的的益处益处21窦房结窦房结多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形大小约为：长1020mm 宽 23mm 厚1mm位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上 端的心外膜深面，约距心外膜1mmECG的电生理起源的电生理起源窦房结窦房结22心房除极心房除极心室除极心室除极
19、心室复极心室复极P波代表心房除极ECG的电生理现象与体的电生理现象与体表表ECG描记描记2312导联导联ECG波形波形24人体正常的人体正常的P波波 进入上腔静脉进入上腔静脉后后P波逐渐升高波逐渐升高 到达到达CAJ时时P波与波与QRS主波平齐主波平齐 进入右心房后进入右心房后P波双向，由高尖再转波双向，由高尖再转低低导管头端位于不同位置导管头端位于不同位置时时P波波的的变变化化25CXR的政策的政策/指指南南支支持持-德德国麻国麻醉醉协协会会26自1998年以来，德国麻醉协会已将心电图定位方法合法化，作为可接受的一种安全，准确的选择方案226CXR的政策的政策/指指南南支支持持-美美国麻国麻
20、醉醉协协会会指南意见:“对于导管头端定位正确性和有效性 的随机对照实验显示,ECG定位由于 非ECG定位(证据等级A2).115,126,127”“临床需尽快确定导管头端位置.o 确定头端位置的方法包括胸片,透视,或连续ECG定位技术.”2727中华医学会麻醉分会指中华医学会麻醉分会指南南：推：推荐荐床旁床旁采采用右用右心心房内房内心心电图电图定定位位法法CXR的政策的政策/指指南南支支持持-国国内麻内麻醉醉协协会会28靶向定靶向定位位 用心呵护用心呵护29舒途坦心电导联连接舒途坦心电导联连接30舒途坦心电导联连接舒途坦心电导联连接31舒途坦心电导联连接舒途坦心电导联连接32ECG定位定位CA
21、J再外退再外退2cm即达到理想位置即达到理想位置33精准精准 Exactness安全安全 Security安全安全实实时时 Real-time便捷便捷 Convenient经济经济 Economy独独特特 Unique舒途坦舒途坦ECG定位技定位技术术的的优优势势34舒途坦优势舒途坦优势-安全安全 导管头端定位精准是患者最最基基本本的的安安全全保保障障 避免误判风险，即因X线定位不能发觉的错误（例如异位到奇 静脉）而导致的严重并发症如胸腔积液 置管过程中就能发现异位并即时调整，无需术后反复调整，减少并发症（静脉炎、感染等）安安 全全 Security 精准精准 Exactness便捷便捷 Co
22、nvenient 独特独特 Unique实时实时 Real-time经经济济 Economy静脉血栓静脉血栓静脉炎静脉炎导管堵塞静脉壁穿孔胸腔积液胸腔积液导管异位心律失常心包填塞心包填塞死亡死亡导管头端位置不佳导管头端位置不佳可导致严重可导致严重后果后果！心肌穿孔35舒途坦优势舒途坦优势-精准精准 ECG技术利用了P波在上腔静脉、右心房等不同部位会发生特异 性变化这一特点，来达到精准定位PICC头端位置的效果 即使不同个体之间存在上腔静脉解剖学差异，仍能使导管头端精准到达最佳部位安安 全全 Security 精准精准 Exactness便捷便捷 Convenient 独特独特 Unique实时
23、实时 Real-time经经济济 Economy精准瞄准精准瞄准CAJ传统胸片定位传统胸片定位 不准确不准确的原因的原因36舒途坦优势舒途坦优势-便捷便捷 置管定位一体化，穿刺后不必再进行X线定位 对于行动不便、难以搬动及昏迷患者，减少需要赴放射科摄片 或进行床边拍片的繁琐安安 全全 Security 精准精准 Exactness便捷便捷 Convenient 独特独特 Unique实时实时 Real-time经经济济 Economy37舒途坦优势舒途坦优势-独特独特 贝朗舒途坦是为实施心电图(ECG)定位导管头端技术所专门设 计的PICC导管，该技术为德国贝朗公司独家率先引入中国安安 全全
24、Security 精准精准 Exactness便捷便捷 Convenient 独特独特 Unique实时实时 Real-time经经济济 Economy38舒途坦优势舒途坦优势-实时实时 与置管完毕后进行X线定位相比，ECG能实时引导定位 即时确认后可立即开始治疗，不必等待拍摄胸片的时间安安 全全 Security 精准精准 Exactness便捷便捷 Convenient 独特独特 Unique实时实时 Real-time经经济济 EconomyPICC置入长度预估穿刺置管贴膜固定PICC置入长度体表预估穿刺置管胸片定位贴膜固定异位,返回置管 室重新调整重新消毒贴膜固定赴放射科直至异位调整成
25、功异位无法调整则拔除导管39舒途坦优势舒途坦优势-经济经济 性价比高，减少X线拍摄费用，更重要的是减少相应并发症而导 致的治疗费用 能够避免因无法调整的异位而导致的废管（不得不拔除导管），即避免患者重复置管和减少经济负担安安 全全 Security 精准精准 Exactness便捷便捷 Convenient 独特独特 Unique实时实时 Real-time经经济济 EconomyX线拍摄反复调整异位工作时间/工作量人力成本废管并发症患者医疗费用医疗风险患者痛苦40导管头端定位技术的发展导管头端定位技术的发展内容内容舒途坦舒途坦ECG定位技术定位技术的的优势优势舒途坦导管的特点和带舒途坦导管的
26、特点和带给给临床临床的的益处益处41靶向定靶向定位位 用心呵护用心呵护42舒途坦单腔舒途坦单腔PICC Cavafix Certodyn43舒途坦双腔舒途坦双腔PICC Cavafix Certodyn Duo44 完美导电性能，捕捉细微心电信号，实现精准定位 圆滑“J”型头端，避免损伤血管及心脏 柔软光滑的钢质导丝，具有较佳的支撑力和推送性能，撤除时顺畅无涩感，对内壁无切割伤舒途坦舒途坦-J型心电导丝型心电导丝 贝朗导管、J型心电导丝和心电转换器整 套进行了精心设计,从而使P波反映的是 导管头端而非导丝头端所接收的心电信 号 当J型导丝突出于导管开口之外（导管接 头处会限制导丝伸出范围）、与
27、导管开 口平齐以及回缩1cm时，P波高度均一致45 特殊工艺塑形抛光的绿色头端，一次成型，柔软圆润光滑，保证前端开口无切面，减少血管损伤的可能 锥形头端具有良好顺应性，利于导管推进，减少前行 阻力及损伤血管的可能 锥形设计使头端与心电导丝保持紧密吻合状态舒途坦舒途坦-双腔导管绿色锥形头端双腔导管绿色锥形头端46 制动器中有单向阀，使导管在推送过程中不易回缩 实现导管与穿刺鞘尾部简单而紧密对接，能够减少 血液返流溢出舒途坦舒途坦-头端制动器头端制动器47舒途坦舒途坦-管体管体材质柔韧材质柔韧柔软度、强度和弹性的最佳平柔软度、强度和弹性的最佳平衡衡聚氨酯材质，抗打折/折痕，可确保 长期留置而不会发
28、生漏液或断管极为光滑的白色管壁和内腔极为光滑的白色管壁和内腔不易细菌定植，药物零吸附不易细菌定植，药物零吸附不似硅胶材质有微孔结构，光滑的舒途坦表面不易细菌定植和异物附着全全程程X线显影线显影方便后续观察细菌生物膜附着导管相关性血流感染纤维蛋白鞘附着药物在导管内壁上的附着保证给药剂量的精确，输注有颜色的药物 时不易有导管染色现象48舒途坦舒途坦-错位开口双腔错位开口双腔6F双腔导管分为16G和18G两腔可同时输注不同药物，可同时输注不同药物，不不必另外建立输液通路必另外建立输液通路避免配伍禁忌药物同时输注时 发生化学反应，满足双通路输 液需求可持续性地测量中心静脉可持续性地测量中心静脉压压16
29、G与18G管腔开口不相邻，测量CVP时不受临近管腔输液 的影响，可输液同时不间断的 进行CVP监测薄壁大腔流速快，满足高速输薄壁大腔流速快，满足高速输液液具有更快的重力流速，6F双腔重力 流速可达2160/1320ml/h便于血小板,甘露醇等药物快速输注满足重症患者时对流速的要求便于抽取血样便于抽取血样光滑无微孔的材质，抽取血样进行 相关实验室检测时比硅胶导管更加 准确，如血药浓度等18G管腔用于抽血时可减少输液对 抽取血样的影响49舒途舒途坦坦-全封闭式保护套全封闭式保护套透明、全封闭式的保护透明、全封闭式的保护置管过程中置管过程中 不必撕除不必撕除隔绝导管与外界的一切接触,“No touc
30、h”无接触技术，最大化无菌屏障下的双重保护杜绝无菌微粒（皮肤上残余的消毒剂、铺巾 上的微小纤维）粘附导管而带入静脉，并且 确保导管保持“灭菌”状态进入体内紧急状态下也能快速、无菌地置入导管，降低污染的危险，例如ICU紧急置管时可在任何急救场合使用（非无菌 环境下），例如事故现场、救护 车、直升机上等50舒途坦舒途坦-无针安全接头无针安全接头 无针连接，减少预冲导管时注射器针 头误伤导管 安全单向阀门，预防血液溢出及空气 进入，减少空气栓塞发生 采用管套管Braunle技术，易于撕除，操作经济、简便51舒途坦单腔舒途坦单腔-心电转换器和导联线心电转换器和导联线各种导联线接头均合用各种导联线接头均合用52效益效益患者患者保护血管精准定位，保障安全满足多种治疗需求赢得治疗和抢救时间减少患者并发症痛苦风险风险医护人员医护人员成本成本舒途坦带给患者和医护舒途坦带给患者和医护人人员员的的益益处处减少头端位置不佳相关并发症无漏液断管风险减少导管相关性血流感染减少患者医疗费用减少医疗差错和风险操作便捷，省时省力置管与精准定位一体化多组件的一体化设计减少人力成本减少工作时间/工作量5354
