1、外科营养支持外科营养支持 1ppt课件 第一节第一节 外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质n 糖糖n 脂类脂类n 蛋白质蛋白质n 维生素维生素n 无机盐无机盐n 水水2ppt课件糖供给能量构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -1-13ppt课件脂类氧化供能(甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓)外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -2-24ppt课件蛋白质蛋白质消化水解为AA吸收入体内合成
2、体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -3-35ppt课件氨基酸：1、中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质
3、-3-36ppt课件维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -4-47ppt课件无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科营养外科营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质 -5-58ppt课件 TPN(total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN(total enteral nutrition)全胃肠营养 PN(parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN(intravenous nutrition)静脉营养 EN(enteral nutrit
4、ion)胃肠营养 外科营养外科营养-基本概念基本概念-英文缩写英文缩写9ppt课件经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.第二节第二节 外科营养外科营养-肠内营养肠内营养 （enteral nutrition,EN）10ppt课件改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消
5、化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复 外科营养外科营养-EN-EN-优点优点11ppt课件外科营养-EN-EN-应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。If the gut function,use the gut.If the gut function,use the gut.12ppt课件(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术(4)高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合
6、征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。(9)其他 外科营养外科营养-EN-EN-适应症适应症13ppt课件外科营养-EN-EN-禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期14ppt课件外科营养-EN-EN-肠内营养的并发症机械性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘代谢性并
7、发症15ppt课件ENEN时机的选择-术后早期ENEN 共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。原则变化：“等待排气”“肠道能用就用”。16ppt课件 要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1 1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2 2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)
8、（3 3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类17ppt课件胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如EnsureEnsure、能全力、匀浆奶等；胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择18ppt课件外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 肝功能衰竭配方:配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA)HA)
9、肾功能衰竭配方:只供给必需氨基酸如9-AA9-AA（8 8种必需A AA A和组AAAA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA)RA)呼吸衰竭配方:减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方:含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C C、E E、A A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方(康全达、益力佳）19ppt课件通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.第三节第三节 外科营养外科营养-完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition,TPN）20ppt
10、课件中心静脉营养周围静脉营养外科营养外科营养-TPN-TPN-分类分类21ppt课件 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱 原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；非蛋白能量:氮比值不超过418J418J：1g1g（100cal100cal：1g1g）外科营养外科营养-TPN-TPN-目的和原则目的和原则22ppt课件适应证:任何原因导致的4-54-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻
11、、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用23ppt课件 导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高外科营养外科营养-TPN-TPN-并发症并发症24ppt课件外科营养-TPN-TPN 淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引
12、起机体氨基酸超负荷导致淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。25ppt课件数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=11.5/1，非蛋白热/氮=150/1 外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用26ppt课件“ALL IN ONE”主要组成 25%葡
13、萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用27ppt课件举例 患者，女，5454岁，急性坏死性胰腺炎第3 3天，估计体重=60k=60kg g，如何营养代谢支持？1:1:能量：30306
14、0=1800kcal60=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal，Intralipid Intralipid：720kcal720kcal；热氮比150150：11氮：12g12g蛋白质：6.256.2512=75g12=75g2:25%GS:1000ml 2:25%GS:1000ml 供能:250:2504=1000kcal4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 20%Intralipid 500ml 供能:100:1009=900kcal 9=900kcal 7%7%氨基酸1000ml 1000ml 提供蛋白质:70g:70g3 3：进一步调整外
15、科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用28ppt课件外科营养原则外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物29ppt课件 外科营养原则外科营养原则 美国美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰
16、岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整30ppt课件病 例女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案31ppt课件病例的补液方案病例的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?
17、脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?32ppt课件生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它33ppt课件额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管
18、切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水34ppt课件已丧失量已丧失量v 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v 补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量35ppt课件特殊的已丧失量特殊的已丧失量v 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 v 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v 也是先补也是先补1/2量量36ppt课件总热卡：总热卡：45 kg30=1350
19、kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克克 其中其中 5%GNS 1500ml 75克克 余余125克糖可用克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例1的补液方案的补液方案37ppt课件
