1、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）浆细胞n浆细胞浆细胞(plasma cell),又称效应又称效应B细胞细胞.是骨髓中比例较是骨髓中比例较少的白细胞少的白细胞,浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内浆细胞还可见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有合成浆细胞具有合成,贮存抗体即免疫球蛋白贮存抗体即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的功能的功能,参与体液免疫反应参与体液免疫反应.浆细胞的发育过程浆细胞的发育过程淋巴系定向祖细胞IgMIgM IgD原 B cell前B cell未
2、成熟 B cell幼稚B cell长命浆细胞(记忆B细胞)成熟 Bcell抗原刺激淋巴结滤泡中心浆母细胞骨髓血液浆细胞再次抗原刺激归巢至骨髓PC浆细胞病浆细胞病（plasma cell dyscrasia)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其 特征。本组疾病包括:浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病），原发性巨球蛋白血症，重链病（g、a及m)，原发性淀粉样变性;意义未 明的单克隆免疫球蛋白血症。白血病白血病（leukemia)是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，因
3、白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血 病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血 病(acute leukemia，AL)的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅 速，自然病程仅几个月。慢性白血病(chronic leukemia)的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。其次，根据主要受累的细胞系列 可将AL分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoc
4、ytic leukemia,ALL)和急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML)。CL则分为慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML)、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL)及少见类型的白血病，如毛细胞白血病等淋巴瘤淋巴瘤（lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能
5、阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM)是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。常见临 床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等。M蛋白(Monoclonal Protein)n即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均一即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均一,无与抗源结合的免疫活性无与抗源结合的免疫活性(无完整结构无完整结构,无活性无活性)的免疫球蛋白的免疫球蛋白
6、.本周氏蛋白(BerceJones)由Bence Jones于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现。本质是异常浆细胞合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链)。因轻链为小分子,能自由通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出，即本周蛋白尿。因其在酸性尿中加热至4060时发生凝固，90100时可再溶解，当温度降低至56左右，又可重新凝固，故又称凝溶蛋白。尿BJP阳性可见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性等。n我国我国MM发病率约为发病率约为1/10万，低于西方工业发达万，低于西方工业发达国家（约国家（约4/10万）。发病年龄大多在万）。发病年龄大多在5060岁岁之间，之间，
7、40岁以下者较少见，男女之比为岁以下者较少见，男女之比为3：2。【流行病学流行病学】【病因和发病机制】n病因尚不明确。遗传、环境因素、化学物质、病因尚不明确。遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能与骨髓病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。瘤的发病有关。n细胞因子白介素细胞因子白介素-6（IL-6）是促进）是促进B细胞分化成细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中患者骨髓中IL-6异常升高，提示以异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。失调导致骨髓瘤细胞增生。【病理生理和临床表
8、现】n（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润与破坏与破坏n（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱n（三）肾功能损害（三）肾功能损害 （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润与破坏n1、骨骼破坏骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达成骨细胞过度表达IL-6，激活，激活破骨细胞破骨细胞，导致，导致骨质疏松及溶骨性破坏骨质疏松及溶骨性破坏。骨痛为
9、常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一。节者为本病的特征之一。单个骨骼损害称为孤立性单个骨骼损害称为孤立性浆细胞浆细胞瘤。瘤。2、髓外侵润、髓外侵润n器官肿大器
10、官肿大 如淋巴结、肾和肝脾肿大。如淋巴结、肾和肝脾肿大。n神经损害神经损害 胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为称为POEMS综合症。综合症。n髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中
11、。n浆细胞白血病浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞超系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞超过过2.0109/L时即可诊断，大多属时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗型，其症状和治疗同其他急性白血病。同其他急性白血病。3、高钙血症呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。发生机制主要包括破骨细胞引起的骨再吸收和肾小 球滤过率下降致钙的清除能力下降。4、贫血90%以上患者出现程度不一的贫血，部分患者以贫血为首发症状。贫血的发生与骨髓瘤细 胞浸润抑制造血、肾功不全等有关。（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱n1.感染感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋是导致死亡的第
12、一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力底下，容易发生各白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力底下，容易发生各种感染，如种感染，如细菌性肺炎和尿路感染细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。染以带状疱疹多见。n2.高黏滞综合症高黏滞综合症 血清中血清中M蛋白增多，尤以蛋白增多，尤以IgA易聚合成易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠
13、状动脉供血状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。n3.出血倾向出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：血小板减少，且血的机制：血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；凝血障碍：影响血小板的功能；凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影蛋白尚可直接影响因子响因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血
14、管壁。和淀粉样变性损伤血管壁。n4.淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是少数患者，尤其是IgD型，型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。象。19（三）肾功能损害n为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、
15、感染、静脉肾孟造影等引起。感染、静脉肾孟造影等引起。n慢性肾衰竭的发病机制：慢性肾衰竭的发病机制：游离轻链游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张管型阻塞，则导致肾小管扩张高血钙高血钙引起多尿，以至少尿；引起多尿，以至少尿；尿酸尿酸过多，沉积在肾小管。过多，沉积在肾小管。HyperCalcemia（高钙血症）Renal Impairment（肾功能损伤）Anemia（贫血）Bone Disease（骨疾病）“crab”【实验室和影像学
16、检查】n（一）血象（一）血象n 贫血可为首见征象，多属贫血可为首见征象，多属正常细胞正常细胞性贫血。血片中性贫血。血片中红细胞排列成红细胞排列成钱串状（缗钱状叠迭），钱串状（缗钱状叠迭），可伴有少数可伴有少数幼粒、幼红细胞。幼粒、幼红细胞。血沉显著增快血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。在血中大量出现，形成浆细胞白血病。血片中的浆细胞及红细胞串钱状排列血片中的浆细胞及红细胞串钱状排列多发性骨髓瘤血象（二）骨髓（二）骨髓象象n异常浆细胞大于异常浆细胞大于10%，并伴有质的改变。该细胞大小形态，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多
17、核（不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（23个核），核个核），核内有核仁内有核仁14个，个，核旁淡染区消失核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体（胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体（Russel小体）或大小小体）或大小不等的空泡（不等的空泡（mott cell）。核染色质疏松，有时凝集成大）。核染色质疏松，有时凝集成大块，块，但不呈车轮状排列但不呈车轮状排列。自。自骨压痛处穿刺骨压痛处穿刺，可提高阳性率。，可提高阳性率。n骨髓瘤细胞免疫表型为骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+，n80%的骨髓瘤患者的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。基因重排阳性。高
18、倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生 以原始骨髓瘤细胞为主以原始骨髓瘤细胞为主 幼稚骨髓瘤细胞增生幼稚骨髓瘤细胞增生 以成熟骨髓瘤细胞为主以成熟骨髓瘤细胞为主多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象（网状细胞样骨髓瘤细胞）Russel小体小体32 葡萄状骨髓瘤细胞葡萄状骨髓瘤细胞 桑椹状骨髓瘤细胞桑椹状骨髓瘤细胞34n（三）血液生化检查（三）血液生化检查 1.单株免疫球蛋白血单株免疫球蛋白血症症的检查的检查（1）蛋白电泳蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白 或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染或轻链
19、片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染 色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。蛋白。（2）固定免疫电泳固定免疫电泳：可确定：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：IgG型骨髓瘤约占型骨髓瘤约占52%，IgA型占型占21%，轻链型骨髓瘤约占，轻链型骨髓瘤约占 15%。IgD型少见，型少见，IgE型及型及IgM型极罕见。型极罕见。伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是链即为链即为链。链。约约1%的患者血清或尿中无的患者血清或尿中无M蛋白，称为蛋白，称为不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤。少。少 数患者血中存
20、在冷球蛋白。免疫电泳发现数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链（重链（g g、a a及及m m）是诊断重链病的重要证据。是诊断重链病的重要证据。（3）血清免疫球蛋白定量测定血清免疫球蛋白定量测定：显示：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白增多，正常免疫球 蛋白减少蛋白减少蛋白电泳图蛋白电泳图 36n 2.血钙、磷测定血钙、磷测定 因骨质破坏，出现因骨质破坏，出现高钙血症高钙血症，血磷正常。，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。酶正常。n 3.血清血清2 微球蛋白和血清白蛋白微球蛋白和血清白蛋白 2 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤微球
21、蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活的活性呈负相关，均可用于评估性呈负相关，均可用于评估肿瘤负荷及预后肿瘤负荷及预后。n 4.C-反应蛋白反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶和血清乳酸脱氢酶（LDH）LDH与肿瘤细与肿瘤细胞活动有关，胞活动有关，CRP和血清和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的呈正相关，故可反映疾病的严重程度严重程度。n 5.尿和肾功能尿和肾功能 90%患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增高。约半患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白（数患者尿中出现本周
22、蛋白（Bence Jones protein）。本周蛋白的）。本周蛋白的特点：特点：由游离轻链由游离轻链或或构成，分子量小，可在尿中大量排出。构成，分子量小，可在尿中大量排出。当尿液逐渐加温至当尿液逐渐加温至4560时，本周蛋白开始凝固，继续加热时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至至沸点时重新溶解，再冷至60以下，又出现沉淀。以下，又出现沉淀。尿蛋白电泳时出现浓集区带尿蛋白电泳时出现浓集区带。n（四）（四）X线检查线检查 骨病变骨病变X线表现：典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小线表现：典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的不等的溶骨性损害溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨
23、、脊柱、股骨、肱骨等处；，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；病理性骨折；骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。病理性骨折；骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾孟造影线静脉肾孟造影检查。检查。n（五）（五）99m 锝锝-亚甲基二膦酸盐（亚甲基二膦酸盐（99m Tc-MDP）骨显像，可较骨显像，可较X线提前线提前36个月显示骨病变。个月显示骨病变。n其他其他检查检查：血沉：明显增加血沉：明显增加 染色体检查：染色体检查：1/3患者有异常，以患者有异常，以1、14重排最常见重排最常见 细胞免疫学检查：细胞免疫学检查
24、：CD38、CD56均有高表达均有高表达 分子生物学检查分子生物学检查：免疫球蛋白重链重排在骨髓中检出率为：免疫球蛋白重链重排在骨髓中检出率为80 【诊断标准、分型、分期与鉴别诊断】诊断诊断MM主要指标为：主要指标为：骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞30%；活组织检查证实为骨髓瘤；活组织检查证实为骨髓瘤；血清中有血清中有M蛋白：蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本或尿中本-周蛋白周蛋白1g/24h。诊断诊断MM次要指标为：次要指标为：骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞10%30%；血清中有血清中有M蛋白，但未达上述标准；蛋白，但未达上述标准；出现溶骨性病变；出现溶骨性病变；其他正常的免疫球蛋白低于正
25、常值的其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标和的三条次要指标。包括次要指标和的三条次要指标。有症状有症状MM最重要的最重要的标准是终末器官的损害，包括贫血、高钙血症、溶骨损害、标准是终末器官的损害，包括贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。（一）诊断标准(二）分型明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。根据血清M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、
26、轻链型、非分泌型以及双克 隆或多克隆免疫球蛋白型8种类型，其中IgG型最常见，其次为IgA型。（三）分期（三）分期 确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统（国际分期系统（ISS）进行分期（）进行分期（下下表），为判断预后和指导治表），为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为组，肾功能正常者为A组。组。国际分期系统（国际分期系统（International staging system,ISS）分期 分期的依据中数生存时间I期II期III期血清2微球蛋白3.5g/d
27、l介于I期和III期之间血清2微球蛋白3.5g/dl62个月44个月29个月（一）（一）MM以外的其他浆细胞病以外的其他浆细胞病 1.巨球蛋白血症巨球蛋白血症 因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为蛋白为IgM，无骨质，无骨质破坏，与破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。型多发性骨髓瘤不同。2.意义未明的单株免疫球蛋白血症（意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS）单株免疫球蛋白一般少于单株免疫球蛋白一般少于10g/L，且历经数年而无变化，既无骨髓，且历经数年而无变化，既无骨髓病变，骨髓中浆细胞不增多。血清病变，骨髓中浆细胞不增多。血清2微球蛋白正常
28、。个别在多年后转化微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。为骨髓瘤或巨球蛋白血症。3.继发性单株免疫球蛋白增多症继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。均无克隆性骨髓瘤细胞增生。4.重链病重链病 免疫电泳发现免疫电泳发现、或或重链。重链。5.原发性淀粉样变性原发性淀粉样变性 病理组织学检查时刚果红染色阳性。病理组织学检查时刚果红染色阳性。（四）鉴别诊断（二）反应性浆细胞增多症n可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。可由慢性炎症、伤
29、寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过反应性浆细胞一般不超过15%且无形态异常，免疫表型为且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有且不伴有M蛋白，蛋白，IgH基因重排阴性。基因重排阴性。（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病n如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓徒片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。如查到原发病变或骨髓徒片找到成堆的癌细胞将
30、有助于鉴别。【治 疗】l对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者可以观察，每可以观察，每3个月个月复查复查1次。次。1.冒烟性骨髓瘤冒烟性骨髓瘤：即其骨髓中瘤细胞的数量和：即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，钙血症等临床表现者，2.惰性骨髓瘤：惰性骨髓瘤：虽然有三个以下的溶骨病变，虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到蛋白达到中等水平（中等水平（IgG70g/L，IgA1500ml/d;(2)使用二膦酸盐；(3)糖皮质激素和（或）降钙素。贫血可考虑促红
31、细胞生成素治疗。肾功能不全(1)水化、利尿，减少尿酸形成和促进尿酸排泄；(2)有肾衰竭者，应积极透析；(3)慎用非留体类抗炎镇痛药；(4)避免使用静脉造影剂。高黏滞血症血浆置换可用于有症状的高黏滞综合征患者。感染若出现感染症状应用抗生素治疗。对粒细胞减少的患者可给予G-CSF。MM自然病程具有高度异质性，中位生存期约34年，有些患者可存活10年以上。影响预后的因素有年龄、C-反应蛋白水平、血清乳酸脱氢酶水平、骨髓浆细胞浸润程度、肾功能、ISS分 期及细胞遗传学异常等。【预后预后】骨髓增生异常综合征 (myelodysplastic syndrome,(myelodysplastic syndr
32、ome,MDS)MDS)【定义】骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes,MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML)转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。【特点】MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病，异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血。MDS终末细胞的功能，如中性粒细胞超氧阴离子水平、碱性磷酸酶也较正常低下。任何年龄的男、女均可发病，男略多于女性。约80%患者大于60岁。曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性贫血。1982年 FAB协作
33、组将其命名为MDS【病因和发病机制】病因原发性MDS的病因尚不明确继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者 机制细胞遗传学异常：40%-60%。常见染色体异常：5q-（5号染色体长臂缺失），+8，-7，7q-，9q-，20q-癌基因与抑癌基因的异常：Ras家族基因突变：3-40%，以N-Ras基因突变最为常见。p15抑癌基因失活：30-50%p53基因失活：5-10%造血干祖细胞增殖分化异常RA（难治性贫血）（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）（伴原始细胞增多的难治性贫血）CMML（慢性粒（慢
34、性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血）（难治性贫血）RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常）（难治性血细胞减少伴多系增生异常）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）RAEB（伴伴原始细胞增多的难治性贫血原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类）（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-5q-综合征（单独综合征（单独5 5号染色体长臂缺失的号染色体长臂缺失的MDSMDS
35、）FABWHO 【分分 型型】MDS FAB与与WHO分型标准的异同分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-类类 型型 血血 象象原始细胞原始细胞 骨骨 髓髓 象象原始细胞原始细胞病态造血病态造血 血血 象象单核细胞单核细胞 环环 形形 铁铁粒幼细胞粒幼细胞Auer一系一系仅红系仅红系仅红系仅红系二系二系一系一系一系一系一一 系系一系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19无或极少无或极少 0.05 0.05 0.050.050.200.05
36、0.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.051109 0.15 0.15可有可有 0.15 0.15无无无无可有可有无无无无单独单独del(5q)【临床表现】贫血、感染、出血贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少部分人发展成白血病仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL 几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%的MDS患者有中性粒细胞减少。由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染，约有20%的MDS患者死于感染。40%60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。RA和RARS患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3 6年，白血病转化率约5%15%。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染见，可伴有脾大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月和5个月，RAEB的白血病转化率高达40%以上。
