1、多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)定 义 是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起的雄激素生成过多造成月经紊乱、增生引起的雄激素生成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现。变等一系列表现。患 病 率mPCOSPCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病，是一种十分常见的妇科内分泌疾病，m育龄妇女中育龄妇女中PCOSPCOS的患病率为的患病率为5%-10%5%-10%（Legro,1999Legro,1999）m妇科内分泌临床上约占妇科内分泌临床上约
2、占20%-60%20%-60%，闭经妇女中占，闭经妇女中占25%25%m无排卵不育症妇女中约占无排卵不育症妇女中约占1/31/3，m辅助生育技术助孕的病人中约占辅助生育技术助孕的病人中约占50%50%临 床 表 现m青春期发病 PCOSPCOS患者初潮年龄一般正常，各种症状多在青春期月经初潮前后患者初潮年龄一般正常，各种症状多在青春期月经初潮前后不久陆续出现，提示内分泌紊乱发生在下丘脑不久陆续出现，提示内分泌紊乱发生在下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能卵巢轴功能建立之前。建立之前。m月经与排卵异常、不孕 月经失调：月经量少、月经稀发、功能失调性子宫出血、闭经等月经失调：月经量少、月经稀发、功能失调性
3、子宫出血、闭经等 不孕不孕高雄激素症状m多毛多毛：PCOS患者中发生率约70%（17%-83%）毛发浓密，男性化分布,性状粗硬而长、着色深m分布于 唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部（肛周）耻骨上、大腿根部（肛周）等处m痤疮：痤疮：是毛囊皮脂腺的一种慢性炎症。多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等。肥肥 胖胖m国际上测量肥胖程度的方法有：m体重或体质指数（body mass index,BMI）以体重（kg）/身高（m）2 女性BMI25为肥胖m标准体重：成年妇女标准体重（kg
4、）=身高（cm）-105 若实测超过标准体重10%以上为超重，超过20%以上为肥胖。m肥胖的类型肥胖的类型m以腰围与臀围比值（Waist-hip ratio WHR）为指标.WHR0.85为上腹部肥胖或男性肥胖 WHR0.75为下腹部肥胖或女性肥胖黑棘皮症黑棘皮症 m当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。可发生于颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。卵巢多囊性变卵巢多囊性变m病理可见卵巢均匀增大，卵巢白膜均匀增厚，多个直径1cm的囊性卵泡。PCOPCO：一侧或双侧卵巢可见直径29mm卵泡1012个，和（或）卵巢体积10cm3。(计算公式：0.5长宽厚)主要内分泌特征m雄激素过多雄激素
5、过多 血清睾酮水平通常不超过正常范围上限血清睾酮水平通常不超过正常范围上限2 2倍倍m雌酮过多雌酮过多 血血E E1 1水平增高，水平增高，E E1 1/E/E2 2浓度比大于浓度比大于1 1m促性腺激素比率失常促性腺激素比率失常:血清血清FSHFSH值偏低值偏低,LH,LH升高升高,致使致使LH/FSHLH/FSH比值增高至比值增高至2 23 3以上；以上；LHLH无周期性排卵前峰值出现无周期性排卵前峰值出现m胰岛素过多胰岛素过多产生以上变化的可能机制:1 1 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能异常卵巢轴调节功能异常 患者垂体对GnRH敏感性增加，分泌过量LH及卵巢中作为雄激素形成酶的细
6、胞色素的功能失调，导致卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，引起发育中的卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，以致雌激素的正常分泌模式中断。持续分泌的雌酮和卵巢小卵泡分泌的一定水平的雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH的分泌呈正反馈，对FSH的分泌呈负反馈，使LH分泌幅度及频率增加，LH呈持续高水平，而FSH水平相对降低。LH水平上升又促进卵巢分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环.2 2 高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗 研究证明研究证明,肥胖的肥胖的PCOSPCOS患者中有患者中有30%-45%30%-45%存在胰岛素存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症
7、抵抗和高胰岛素血症.过量的胰岛素作用于卵巢内相应受过量的胰岛素作用于卵巢内相应受体体,加之局部雄激素的过量分泌加之局部雄激素的过量分泌,导致卵泡成熟障碍导致卵泡成熟障碍,无优无优势卵泡形成势卵泡形成.高胰岛素血症可抑制肝脏性激素结合球蛋白高胰岛素血症可抑制肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)(SHBG)的合成的合成,使体内游离雄激素增加使体内游离雄激素增加,雄激素又通过垂体雄激素又通过垂体的胰岛素受体使的胰岛素受体使LHLH分泌增加分泌增加.B B超检查超检查m卵巢体积增大卵巢体积增大.形态饱满形态饱满,包膜明显增厚包膜明显增厚,回声增强回声增强.m卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆形卵泡回声卵巢
8、实质内部可见多数大小不等的类圆形卵泡回声,多多数小于数小于5mm5mm最大一般不超过最大一般不超过1cm,1cm,卵泡之间互相挤压卵泡之间互相挤压,排列排列杂乱无章杂乱无章.每一个切面数目可在每一个切面数目可在1010个以上个以上.m经阴道超声可见髓质面积增大经阴道超声可见髓质面积增大,回声增强回声增强,且血流丰富且血流丰富.在正常卵巢一般髓质回声不是很明显在正常卵巢一般髓质回声不是很明显.子宫内膜改变子宫内膜改变无排卵型子宫内膜.可表现为增生期/囊腺型或腺型增生过长 近期及远期合并症近期及远期合并症m妊娠合并症妊娠合并症（一）自然流产率高mPCOS通常需要促排卵,妊娠后比非PCOS患者自然流
9、产率增高。mGlueck(1990)报道早期自然流产率达44mRegan(1990)报道自然流产率增加5倍m1、流产率增高与高LH有关m2、与克罗米酚（CC）的促排卵有关。m3、与高胰岛素、高雄激素有关m4、与高纤溶酶原活化抑制因子1（PAI-1）活性有关（二）妊娠期糖尿病发生率增加mPCOS患者有肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高脂血症，均可为妊娠期糖尿病（GDM）的高危因素。（三）妊娠期高血压疾病mPCOS患者妊娠期高血压疾病（PIH）的患病率是否增高，文献报道不一致。代谢综合征m某些PCOS涉及高胰岛素血症、高胰岛素抵抗、肥胖、高脂，属于代谢综合征早期。mPCOS妇女合并代谢综合征的诊断
10、标准：特征 指标 1、腹性肥胖 腹围88cm 2、甘油三酯 150mg/dl 3、HPL-C 50mg/dl 4、血压 130/85mmHg 5、空腹血糖或 110-126mg/dl 餐后2hOGTT 140-199mg/dlm符合以上5条中的3条可诊断心血管病m（一）高血压（一）高血压 许多报道提到血压与胰岛素水平有正相关 高血压多发生在PCOS患者的晚期 有PCOS病史的绝经后妇女高血压3倍于正常人群m（二）血脂异常（二）血脂异常 本症患者于体重相配的正常妇女相比，常有TG、总胆固醇（T）C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高；HDL-C、ApoA浓度降低等。m（三）冠心病（三）冠心病
11、高胰岛素血症为冠心病的高危因素，除引起血脂异常外，血管内皮功能损害是引起动脉硬化的原因之一。m（四）血液流速（四）血液流速 Prelievie等发现年轻的PCOS患者与年龄匹配的正常妇女相比，主动脉瓣血液流速低，而休息使前臂血液流速高。空腹胰岛素浓度与收缩期流速有负相关，与休息时前臂流速正相关。这些发现与健康绝经后妇女的发现相似。m 说明PCOS患者循环方面有些“老化”。糖尿病mPCOS患者高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖，易发展为隐性糖尿病。肿瘤m本症长期闭经、无排卵、E1与E1/E2比值升高，无孕激素对抗，使子宫内膜增生，子宫内膜癌的危险性增大。m与乳癌的关系尚未确定。诊诊 断断m20032
12、003年鹿特丹会议（年鹿特丹会议（RotterdamRotterdam标准）标准）m1 1、稀发排卵或无排卵。稀发排卵或无排卵。m2 2、高雄激素血症的临床和、高雄激素血症的临床和/或生化学特征。或生化学特征。m3 3、多囊卵巢、多囊卵巢:一侧或双侧卵巢直径一侧或双侧卵巢直径2 29mm9mm的卵泡的卵泡1212个个,和和(或或)卵巢体积卵巢体积10mL10mL。m4 4、上述、上述3 3条中符合条中符合2 2条条,并排除其他高雄激素病因并排除其他高雄激素病因:先天先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。诊断标准未提到：m1 1、LH
13、LH（LH/FSHLH/FSH）LHLH不作为不作为PCOSPCOS的诊断标准但可作为辅助的参的诊断标准但可作为辅助的参考，单次测定考，单次测定LH/FSHLH/FSH几乎没有诊断敏感性，肥几乎没有诊断敏感性，肥胖胖PCOSPCOS患者的患者的LHLH升高不明显或不升高。升高不明显或不升高。m2 2、胰岛素抵抗：、胰岛素抵抗：不作为诊断标准的参考，而将其同男性型肥不作为诊断标准的参考，而将其同男性型肥胖、高血压、呼吸胖、高血压、呼吸-睡眠暂停和高血脂列为睡眠暂停和高血脂列为PCOSPCOS合并代谢综合征合并代谢综合征第一步第一步:详细询问病史详细询问病史第二步第二步:查体查体,可发现多毛、痤疮
14、等高雄体征可发现多毛、痤疮等高雄体征第三步第三步:B:B超检查超检查,PCO,PCO征征关键关键:排除引起高雄的其他因素排除引起高雄的其他因素鉴别诊断 1.卵泡膜细胞增殖症 临床和内分泌征象与PCOS相似但更严重,肥胖和男性化更明显,睾酮水平高达5.26.9nmol/l.镜下可见卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生*常在楔切或活检后才能确诊2.库欣综合征m病因病因 垂体ACTH瘤或增生伴肾上腺皮质增生 异位ACTH瘤：支气管癌、胰腺癌 肾上腺皮质瘤或癌m鉴别点鉴别点 满月脸、乏力、紫纹、高血压、精神失常 血清F增高、失去昼夜节律 影像学诊断：超声、CT、MRI3.高PRL血症m 鉴别点：鉴别点：PRL
15、、FSH 、LH 、E2 有的可检测到垂体瘤4.甲状腺功能异常 甲亢甲状腺素T、E2 E1、E2 下丘脑-垂体敏感性 LH、FSH被负反馈抑制卵泡发育受阻类PCOS 鉴别：T3、T4甲减甲状腺素 SHBG A、E1 PCO鉴别：T3、T4、TSH 甲状腺素治疗有效5、男性化肿瘤m 卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤 鉴别：肿瘤多为单侧男性化表现较重，血雄激素水平接近男性B超、CT6、药物性高雄激素血症m 丹那唑 苯妥英钠治治 疗疗 有生育要求患者m治疗目的治疗目的:促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。1 基础治疗(1)生活方式调整:通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或
16、更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。m(2)高雄激素血症的治疗:(目前首选达英-35)适应证适应证:高雄激素血症的PCOS患者 机制机制:达英-35每片由2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35g乙炔雌二醇(EE)配合而成。乙炔雌二醇可以升高性激素结合球蛋白(SHBG),以降低游离睾酮水平;CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性,减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体,阻断外周雄激素的作用,通过下丘脑-垂体轴的反馈降低高雄激素生成,增加对氯米芬(CC)的敏感性。m(3)胰岛素抵抗的治疗二甲双胍:适应证适应证:胰岛素抵抗的患者 空腹血糖空腹血糖FPGFPG
17、、空腹胰岛素、空腹胰岛素FINSFINS，采用稳态模型指数采用稳态模型指数(HOMA-IR)(HOMA-IR)评估评估胰岛素抵抗的程度，胰岛素抵抗的程度，HOMA-IR=FINS HOMA-IR=FINS FPG/22.5FPG/22.5，HOMA-IR HOMA-IR 2.212.21视为存在胰岛素抵抗视为存在胰岛素抵抗 机制机制:增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。2 促排卵治疗m(1)(1)一线促排卵治疗是一线促排卵治疗是CCCC,但其有弱的抗雌激素作用,影响宫颈黏液,精子不宜生存与穿透;影响输
18、卵管蠕动及子宫内膜发育,不利于胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。m常规用法：自月经第五日起,CC 50-100mg/日5天m(2)(2)二线促排卵治疗包括二线促排卵治疗包括:促性腺激素促性腺激素 和和 腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术。促性腺激素促性腺激素m制剂制剂：促卵泡发育的有 尿促性素(HMG)卵泡刺激素(FSH)促成熟卵泡排卵的为 绒促性素(HCG)m适应症：适应症：CC治疗失败m雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不育雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不育患者患者 常用HMG/HCG联合用药 HMG或FSH一般每日剂量75-150U,于撤药性出血第3-5天开
19、始,连续7-12日,待优势卵泡达成熟标准时,再用HCG5000-10000U促排卵腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术m每侧卵巢打孔4个左右 m破坏部分卵巢皮质m使雌激素水平暂时下降 m通过反馈作用使FSH分泌增加 m LH/FSH比值改变-自发排卵 m50%的PCOS患者可由此获得妊娠 优 点 1.疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿，无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生 2.损伤小，术后粘连相对少，可代替开腹手术，手术简单，恢复快 3.价格适中，无需复杂的监测排卵 4.在不育症患者的腹腔镜诊断手术中增加不多的操作即可达到目的 5.妊娠后自然流产率可以减低m体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植(IV
20、F-ET)(IVF-ET)指征:PCOS不育患者CC及促排卵失败，卵泡不成熟。或 同时存在其他IVF-ET的指征，如盆腔粘连、卵管梗阻、男性精液异常，盆腔子宫内膜异位症等原因。无生育要求患者无生育要求患者治疗目的治疗目的:m近期目标近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重;m远期目标远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜,预防子宫内膜癌、心血管疾病。(1)生活方式调整:主要为控制饮食,运动和改变生活方式、戒烟、戒酒。通过行为方式调整,减轻体重以改善胰岛素抵抗,体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。(2)口服避孕药(达英-3
21、5为首选):适应证适应证:高雄激素血症或高雄激素表现 作用机制作用机制:EE减少游离的雄激素,CPA还可以在受体水平对抗雄激素作用,是目前具有最强的抗雄激素作用的孕激素。优点优点:达英-35可改善高雄激素血症,还能较快改善高雄激素的临床表现;可有效的避孕和建立规律的、计划的月经,使子宫内膜脱落,避免子宫内膜癌的发生。用法用法:自然月经或撤退出血的第15天服用,每日1片,连续服用21d。停药7d后重新开始用药。至少36个月,可重复使用。(3)孕激素:适应证:无高雄激素临床表现和高雄激素血症且无胰岛素抵抗的无排卵患者。用法:安宫黄体酮6mg/d,每月服用10d以上,至少2个月撤退出血1次,以保护子宫内膜。优点:恢复规律月经,保护子宫内膜,可减少子宫内膜癌的发生;费用较低。缺点:内分泌状况和代谢状况无改善;多囊卵巢本身无改善;高雄激素状况无改善。(4)(4)胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍二甲双胍:适应证:胰岛素抵抗的患者。用法:500mg,每日3次,治疗36个月,可明显改善患者的内分泌紊乱。副反应:最常见的是胃肠道反应,这些症状为剂量依赖性,23周逐渐增加剂量的及餐中服用药物可减少副反应。严重的副反应是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。
