1、大面积烧伤病人的护理大面积烧伤病人的护理ICUICU纪宁纪宁Company Logo 查房目的查房目的v了解如何判断伤情了解如何判断伤情v熟悉烧伤的临床表现熟悉烧伤的临床表现v掌握烧伤病人的护理掌握烧伤病人的护理Company Logo 查房内容查房内容v介绍烧伤相关知识介绍烧伤相关知识v病例汇报病例汇报v提出护理问题提出护理问题v实施护理措施实施护理措施Company Logo 一、概述一、概述v烧伤泛指各种热力、光源、化学腐烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。由表及里的一种损伤。v狭义的烧伤指由热力所引起的组
2、织狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。损伤。v以青年和小孩多见。以青年和小孩多见。Company Logo 二、伤情判断二、伤情判断v烧伤面积烧伤面积v烧伤深度烧伤深度v烧伤程度烧伤程度Company Logo 1.1.烧伤面积的估计烧伤面积的估计部位部位成人各部位面积成人各部位面积小儿各部位面积小儿各部位面积头额91=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢92=18（双手5双前臂6双上臂7）92躯干93=27（腹侧13背侧13会阴1）93双下肢95+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）1 1）.人体体表面积九分法人体体表面积九分法2 2）.手掌法：五指并
3、拢的手掌为手掌法：五指并拢的手掌为1%1%Company Logo 2.2.烧伤深度的识别烧伤深度的识别v三度四分法三度四分法 度烧伤度烧伤 度烧伤：浅度烧伤：浅度烧伤度烧伤 深深度烧伤度烧伤 度烧伤度烧伤 Company Logo 3.3.烧伤严重性分度烧伤严重性分度v轻度烧伤：轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积9%9%以下以下v中度烧伤：中度烧伤：烧伤面积烧伤面积10%-29%10%-29%或或 烧伤面积不足烧伤面积不足10%10%v重度烧伤：烧伤总面积重度烧伤：烧伤总面积30%-49%30%-49%；或；或 烧伤面积烧伤面积10%-19%10%-19%；或；或 烧伤面积烧伤面积虽不到上述百分比，
4、但已发生休克等并发虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。v特重烧伤：烧伤总面积特重烧伤：烧伤总面积50%50%以上；或以上；或 烧伤面积烧伤面积20%20%以上；或已有严重并发症以上；或已有严重并发症Company Logo 三、病理生理和临床分期三、病理生理和临床分期修复期修复期 渗出期渗出期36-4836-48小时小时感染期感染期2-32-3周周Company Logo 1.1.急性渗出期急性渗出期v烧伤后的体液渗出自伤后数分钟开始，烧伤后的体液渗出自伤后数分钟开始，伤后伤后2 23 3小时最快，小时最快，8 8小时达高峰，小时
5、达高峰，12-12-3636小时减缓，小时减缓，4848小时后趋于稳定并开小时后趋于稳定并开始回吸收。因此伤后始回吸收。因此伤后4848小时内最大的小时内最大的危险是发生低血容量性休克，故又称危险是发生低血容量性休克，故又称休克期。休克期。v强调迅速恢复血容量是防治根本。强调迅速恢复血容量是防治根本。Company Logo 2.2.急性感染期急性感染期v深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后至伤后2-32-3周可进入广泛的组织溶解期，周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能期。如
6、创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、创面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。毒症。Company Logo 3.3.修复期修复期v浅度烧伤自行修复。浅度烧伤自行修复。v深深度烧伤创面靠残存上皮岛融合。度烧伤创面靠残存上皮岛融合。v度创面靠植皮愈合。度创面靠植皮愈合。Company Logo 四、临床表现四、临床表现v症状症
7、状 （1 1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。（2 2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。性休克的症状。（3 3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。高等反应。v体征体征 Company Logo 深度深度损伤深度损伤深度外观及体征外观及体征感觉感觉拔毛试验拔毛试验温度温度转归转归度度伤及表皮层，伤及表皮层，生发层健在生发层健在红斑，
8、无水泡，红斑，无水泡，轻度肿胀轻度肿胀痛觉明痛觉明显显痛痛增高增高3-7天痊愈，脱天痊愈，脱屑，无瘢痕屑，无瘢痕浅浅度度伤及真皮乳伤及真皮乳头层。部分头层。部分生发层健在生发层健在水泡，基底红润，水泡，基底红润，渗出多，水肿重渗出多，水肿重剧痛剧痛痛痛增高增高1-2周痊愈，色周痊愈，色素沉着，数月素沉着，数月不退，不留瘢不退，不留瘢痕痕深深度度伤及真皮层伤及真皮层水泡，基底粉白，水泡，基底粉白，创面微潮，水肿创面微潮，水肿较重，时有小出较重，时有小出血点，干燥后见血点，干燥后见毛细血管网毛细血管网微痛微痛微痛微痛略低略低3-4周愈合，瘢周愈合，瘢痕较重。痕较重。度度伤及皮肤全伤及皮肤全层，甚至
9、脂层，甚至脂肪，肌肉，肪，肌肉，骨骼骨骼创面苍白，焦黄创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬炭化，干燥，硬如皮革，表面肿如皮革，表面肿胀不明显，见粗胀不明显，见粗大血管网。大血管网。痛觉丧痛觉丧失失不痛，易不痛，易拔除拔除发凉发凉周围上皮向中周围上皮向中心生长或植皮心生长或植皮愈合愈合Company Logo 五、治疗原则五、治疗原则v保护烧伤病区，防止和清除外源性污保护烧伤病区，防止和清除外源性污染染v防治低血容量休克防治低血容量休克v预防局部和全身感染预防局部和全身感染v促使创面早日愈合，减少瘢痕增生促使创面早日愈合，减少瘢痕增生v防治器官的并发症防治器官的并发症Company Logo 病例汇报病
10、例汇报v患者宫建军，男，患者宫建军，男，3434岁，主诉全身大岁，主诉全身大面积被汽油火焰烧伤面积被汽油火焰烧伤3 3小时。患者于小时。患者于“入院入院3 3小时前不慎被汽油火焰烧伤其小时前不慎被汽油火焰烧伤其全身大面积全身大面积”伤后局部灼痛，创面表伤后局部灼痛，创面表皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送“平泉县医院平泉县医院”就诊，给予就诊，给予“创面暴创面暴Company Logo 病例汇报病例汇报v露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶
11、，露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，静点静点0.9%0.9%氯化钠氯化钠500ml500ml”等治疗，经治等治疗，经治疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼吸困难，为进一步诊治，于吸困难，为进一步诊治，于2014-10-17 2014-10-17 14:3014:30来我院门诊，以来我院门诊，以“全身大面积烧全身大面积烧伤伤-95%95%”收入院。收入院。v患者发病以来，精神差，未进饮食，患者发病以来，精神差，未进饮食，未排大小便，体重未排大小便，体重7070公斤，无明显变公斤，无明显变化。化。Company Logo 病例汇报病例汇报v既往史：既往体健，否认心、脑、肾
12、既往史：既往体健，否认心、脑、肾等慢性病史，否认肝炎、结核病等传等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认药物、食物和其他过敏染病史，否认药物、食物和其他过敏史，否认手术、外伤及输血史。史，否认手术、外伤及输血史。v个人史：吸烟个人史：吸烟1010年，年，2020支支/天，饮酒天，饮酒1010年，偶饮，年，偶饮，50g/50g/天。天。Company Logo 病例汇报病例汇报v专科情况：全身约有专科情况：全身约有95%95%为烧伤创面，为烧伤创面，创面污染，被覆药膏，其中约有创面污染，被覆药膏，其中约有5%5%创创面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较小的水泡，基
13、底红白相间，微湿，质小的水泡，基底红白相间，微湿，质较韧，感觉迟钝，温度低，深较韧，感觉迟钝，温度低，深，约有约有90%90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂，创面基底苍白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感感觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，Company Logo 病例汇报病例汇报v双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，已干性坏死，为已干性坏死，为 ，无红肿，无脓，无红肿，无脓性分泌物渗出。性分泌物渗出。vT 35.8T 35.8，P 86P 86次次/分，分，R 26R 26次次/分，分，Bp B
14、p 未测出未测出mmHgmmHgv入院后给予烧伤休克期护理常规，重入院后给予烧伤休克期护理常规，重症监护，禁食水，平卧位，完善相关症监护，禁食水，平卧位，完善相关检查。检查。Company Logo 初步诊断初步诊断v全身大面积烧伤全身大面积烧伤-95%95%v低血容量性休克低血容量性休克v吸入性损伤吸入性损伤Company Logo 吸入性烧伤吸入性烧伤v诊断诊断:a a 病史：燃烧现场相对密闭。病史：燃烧现场相对密闭。b b 呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声哑，呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。c c 面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛面颈、口鼻周
15、常有深度烧伤，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。烧毁，口鼻有黑色分泌物。d d 吞咽障碍，吞咽异物感。吞咽障碍，吞咽异物感。Company Logo 病例汇报病例汇报v2014-10-17 2014-10-17 患者颜面部肿胀明显，诉患者颜面部肿胀明显，诉憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气管切开术，术后患者憋气症状好转。管切开术，术后患者憋气症状好转。v2014-10-27 2014-10-27 患者在全麻下行躯干、双患者在全麻下行躯干、双上肢创面切痂，微粒皮移植术，术前上肢创面切痂，微粒皮移植术，术前备悬浮红细胞备悬浮红细胞6U6U，同型血浆，同型血浆1000ml10
16、00ml，完善术前准备，术后为进一步治疗转完善术前准备，术后为进一步治疗转入我科。入我科。Company Logo 病例汇报病例汇报v入科情况：入科情况：T36.0T36.0，HR96HR96次次/分，分，R3R3次次/分，分，Bp110/60 mmHg(Bp110/60 mmHg(下肢血压），下肢血压），SpSpO O 测不出。双侧瞳孔直径测不出。双侧瞳孔直径3mm3mm，对，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，肠鸣音消闻及干湿性啰音，心律齐，肠鸣音消失。周身皮肤烧伤、结痂，双手、双失。周身皮肤烧伤、结痂，双手、双上肢、胸腹部创面敷料包扎
17、，余创面上肢、胸腹部创面敷料包扎，余创面结痂、干燥，面部及颈部皮肤切开减结痂、干燥，面部及颈部皮肤切开减张，双足底及部分双足背皮肤完整。张，双足底及部分双足背皮肤完整。Company Logo 病例汇报病例汇报v诊疗计划：立即接呼吸机辅助呼吸诊疗计划：立即接呼吸机辅助呼吸（SIMV+ASB,VT450ml/SIMV+ASB,VT450ml/次，次，f f机机1414次次/分，分，Fi FiO O 4545%，PASB 8cmHPASB 8cmH O,PEEP 5 cmHO,PEEP 5 cmH O O）v监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖等；监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖等；v烧伤创面大，给予亚胺
18、培南预防感染；烧伤创面大，给予亚胺培南预防感染；v给予兰索拉唑抑制胃酸分泌，预防应给予兰索拉唑抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡；激性溃疡；Company Logo 病例汇报病例汇报v给予血液制品输注、补液、纠正电解给予血液制品输注、补液、纠正电解质紊乱及对症支持治疗；质紊乱及对症支持治疗；v患者病情危重，随时可能出现心脑血患者病情危重，随时可能出现心脑血管意外，脓毒症，脓毒症休克、管意外，脓毒症，脓毒症休克、MODSMODS、DICDIC等，甚至预后不良，发重等，甚至预后不良，发重报。报。Company Logo 病例汇报病例汇报v2014-10-29 2014-10-29 患者停呼吸机辅助呼吸后
19、生患者停呼吸机辅助呼吸后生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。v患者分别于患者分别于1111月月1414日及日及2727日日因呼吸节因呼吸节律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。吸治疗。v2014-12-012014-12-01患者血钾患者血钾5.67mmol/L,5.67mmol/L,无尿，无尿，在家属知情同意下给予床旁血滤及对在家属知情同意下给予床旁血滤及对症支持等治疗。症支持等治疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2014-12-032014-12-03患者于患者于18:0018:00心电监护示心心电监护示心率
20、降至率降至4444次次/分，血压降至分，血压降至134/47mmHg134/47mmHg（下肢血压），脉搏血氧饱和度测不（下肢血压），脉搏血氧饱和度测不出，立即给予阿托品出，立即给予阿托品1mg1mg静推，加用异静推，加用异丙肾上腺素丙肾上腺素2ug/min2ug/min持续泵入，患者心持续泵入，患者心率升至率升至5050次次/分，患者神志清，密切监分，患者神志清，密切监测心电监护变化。测心电监护变化。Company Logo 病例汇报病例汇报v2014-12-04 2014-12-04 患者于患者于19:4719:47心率下降至心率下降至2525次次/分，不能闻及心音，血压测不出，分，不能闻
21、及心音，血压测不出，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔直径直径5.0mm5.0mm，对光反射消失，对光反射消失，大动脉搏大动脉搏动消失，立即给予阿托品动消失，立即给予阿托品1mg1mg静推，病静推，病情无改善，心电监护迅速显示等电位情无改善，心电监护迅速显示等电位线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺素等药物抢救（素等药物抢救（1mg1mg每每5 5分钟静推），分钟静推），积极抢救积极抢救3030分钟。分钟。Company Logo 病例汇报病例汇报v患者于患者于20:1720:17查体右侧瞳孔散大固定，查体右侧瞳孔散大固定，对光反射消失
22、，心音不能闻及，大动对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动消失，各种反射消失，描记肢脉搏动消失，各种反射消失，描记肢体导联心电图示等电位线。临床死亡，体导联心电图示等电位线。临床死亡，给予尸体料理后送入太平间。给予尸体料理后送入太平间。Company Logo 护理诊断护理诊断v有窒息的危险有窒息的危险 v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v自我形象紊乱自我形象紊乱v营养失调：低于机体失去量营养失调：低于机体失去量v潜在并发症：感染、应激性溃疡潜在并发症：感染、应激性溃疡Company Logo 护理措施护理措施呼吸道护理呼吸道护理创面护理创面护理营养支持护理营养支持护理休克期护理
23、休克期护理心理护理心理护理并发症观察与护理并发症观察与护理管道管道护理护理基础护理基础护理Company Logo 呼吸道护理呼吸道护理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅1 1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物）及时清除口鼻和呼吸道分泌物2 2）促进分泌物排出）促进分泌物排出3 3）观察）观察吸入性烧伤吸入性烧伤v吸氧吸氧v加强气管切开术后护理加强气管切开术后护理1 1）严格无菌操作）严格无菌操作2 2）保持呼吸道湿润）保持呼吸道湿润Company Logo 吸入性烧伤吸入性烧伤v护理：护理：a.a.保持呼吸道通畅：鼓励深呼吸，咳嗽、咳保持呼吸道通畅：鼓励深呼吸，咳嗽、咳痰；翻身拍背；雾化吸入；及时清除
24、口腔痰；翻身拍背；雾化吸入；及时清除口腔及鼻腔分泌物；必要时气管插管、气管切及鼻腔分泌物；必要时气管插管、气管切开、机械辅助通气。开、机械辅助通气。b.b.雾化吸氧雾化吸氧 c.c.防止补液过量，少输库存血防止补液过量，少输库存血 d.d.无菌操作无菌操作 e.e.检测呼吸功能检测呼吸功能Company Logo 呼吸道护理呼吸道护理v呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机辅助呼吸的护理1)1)及时吸痰及时吸痰2 2）充分湿化气道：温度，湿度）充分湿化气道：温度，湿度3 3）观察生命体征）观察生命体征4 4）加强呼吸机管道的管理）加强呼吸机管道的管理5 5）加强脱机后的病情观察）加强脱机后的病情观察Com
25、pany Logo 休克期护理休克期护理v严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化v迅速建立静脉通道，及时补充血容量迅速建立静脉通道，及时补充血容量v严密观察血压、心率、体温、中心静严密观察血压、心率、体温、中心静脉压（脉压（CVPCVP）、尿量的变化）、尿量的变化v加强保护全身重要器官，如肾、肺、加强保护全身重要器官，如肾、肺、脑、心、肝等。脑、心、肝等。v注意保暖注意保暖Company Logo 补液方法补液方法v估计补液量估计补液量 1 1）伤后第一个）伤后第一个2424小时，补液量小时，补液量=1.5ml/kg=1.5ml/kg*%(%(、度）度）+Nacl+Nacl 2000ml(2
26、000ml(小儿为小儿为2ml)2ml)，其中胶体和晶体，其中胶体和晶体液量之比为液量之比为0.50.5：1 1，重度烧伤为，重度烧伤为0.75:0.750.75:0.75 2 2）伤后第二个）伤后第二个2424小时，补液量按第一小时，补液量按第一个个2424小时计算量的小时计算量的1/21/2，再加每日生理，再加每日生理需水量补给需水量补给 Company Logo 补液方法补液方法v补液种类补液种类 晶体首选平衡液、林格液等，并适当晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不亦可给全血或血浆代用品，但用量不
27、宜超过宜超过1000ml1000ml，烧伤病人应输全烧伤病人应输全血，生理需水量多用血，生理需水量多用5 51010葡萄糖葡萄糖液。液。Company Logo 补液方法补液方法v补液原则补液原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢先晶后胶、先盐后糖、先快后慢v补液速度补液速度 总量的一半，应在伤后总量的一半，应在伤后8 8小时内输完，小时内输完，另一半在其后的另一半在其后的1616小时输完小时输完 v液体复苏效果指标液体复苏效果指标:观察尿量、心率、观察尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。末梢循环、精神、中心静脉压等。Company Logo 创面护理创面护理v及早清创，严重烧伤患者在复苏、
28、补及早清创，严重烧伤患者在复苏、补液的基础上剃净创面周围的毛发，清液的基础上剃净创面周围的毛发，清洁皮肤，用灭菌用水冲洗。洁皮肤，用灭菌用水冲洗。v抬高肢体抬高肢体v保持敷料清洁和干燥保持敷料清洁和干燥v定时翻身定时翻身v病室温度：温度病室温度：温度282832320 0C C，湿度，湿度40%40%60%60%Company Logo 心理护理心理护理v耐心倾听病人的感受，对病人态度和耐心倾听病人的感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。人的信任。v耐心解释病情，说明治疗的必要性和耐心解释病情，说明治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈
29、合和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。v鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。增强生活信念，树立战胜疾病的信心。Company Logo 营养支持护理营养支持护理v饮食：高蛋白、高饮食：高蛋白、高热量、高维生素，热量、高维生素，易消化饮食易消化饮食v营养支持：营养支持：TPNTPNCompany Logo v感染感染1 1）严格消毒隔离制度）严格消毒隔离制度2 2）加强观察和创面的护理）加强观察和创面的护理3 3）预防压疮）预防压疮4 4）加强营养支持护理）加强营养支持
30、护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理Company Logo 并发症的观察和护理并发症的观察和护理v应激性溃疡应激性溃疡1 1）胃肠减压）胃肠减压2 2）体位）体位3 3）H H2 2受体阻断剂、止血药受体阻断剂、止血药Company Logo 管道护理管道护理v保持胃管、尿管通畅保持胃管、尿管通畅v每日行口腔护理、会阴部护理每日行口腔护理、会阴部护理2 2次次v深静脉置管要观察输入是否通畅，穿深静脉置管要观察输入是否通畅，穿刺部位有无红肿，每日应行深静脉置刺部位有无红肿，每日应行深静脉置管的护理管的护理3 3次。次。Company Logo 基础护理基础护理v保持病房空气新鲜保持病房空气新鲜v保持室内温度在保持室内温度在2828以上，湿度在以上，湿度在40%40%60%60%v及时更换床单位及时更换床单位v限制探视人员限制探视人员v严格无菌观念，避免交叉感染严格无菌观念，避免交叉感染Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo
