1、如何避免人因失误目录防止人因问题的意义人为什么会失误有哪些常见失误 怎么防止人因失误1防止人因问题的意义人因问题的代价U.S.Statistics,1990-1999每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 80的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中75都是人因失误造成安全问题，说到底就是 人 的问题WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事19
2、86年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故1999年11月的美国火星气象卫星坠毁几起重大人因事故世界核电行业及航空航天领域人 因 失 误原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系可预见可预见核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。IAEA在安全文化研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生诱发人因失误的因素可预见 可管理 可预防2人为什么会失误精力有限走捷径一心不能二用人的状态波动重复行为的不一致性人能连续工作的时间有限人在一定的条件
3、下，做事不能超过两件，否则，很容易出错人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关人的固有局限性当局者迷想当然一心不能二用只关注自己想关注的仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见思维的倾向性片面看问题人的固有局限性三个人因失误事件模型人与物双系列系统模型
4、物 管理缺欠不安全状态不安全动作 起因物事故 施害物 行为人人James Reason事件模型 事件价值观&信念 Mission Goals Policies Processes Programs价值观&信念潜在的组织缺陷屏障缺陷 错误诱因三个人因失误事件模型管理失效组织和制度失效个人失效设备失效大多数症状大多数根本原因85%100%PII 金字塔模型三个人因失误事件模型人总是会犯错的Why?导致人犯错的两个因素 p 熟悉度 知之、会之、记之p 关注度 注意力、冷静、精神状态但是p 任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。p 任何人都不可能永远保持警醒状态。3有哪些常见失误 人因失误陷阱 人
5、因失误类型 3种10大3种人因失误类型LowHighLowHighKnowledge-Based Error十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-Based Error百分之一的失误率Skill-Based Error关注度熟悉度无意识的行为疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中Skill-Based Error日常环境中的日常工作技能型失误当我们有意识地做一项决定，对既定规则(来自于培训或经验)不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用(根据培训、程序、工作经验等得出的)“规则”或者是为了走捷径而产生的后果Rule-Bas
6、ed Error规则型失误当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误规则型失误的三大类有：不恰当的程序(“程序”本身的问题)程序的错误运用(程序是对的，使用方面的问题)不遵守程序(“遵守”问题)p 有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考p 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析p 我们必须运用基本原理和综合理解我们无知于自己的无知不确定或不安全时Knowledge-Based Error知识型失误我们无章可循(从事某项工作，猜测，判断是非)停2261320913183160510152025维修运行技术支持及其他技能型失误 程序型失误 知识型失误(2006年至
7、2009年1季度，共121起)DNMC人因事件类型分布 请思考我们自己的 失误下面一起来认识“十大陷阱”任务紧迫环境干扰任务繁重面临新任务过于自信23451休假后的第一个工作日醒来或饭后半小时含糊或不正确的指令不准确的沟通工作压力过重789106人因失误陷阱10种失误诱因表现时间过紧 缺乏耐心似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境焦虑心事重重 没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误例如：匆忙出门忘带钥匙【陷阱一】时间压力避开风险(担心失效)考虑不充分 没有充分咨询信息不完整可能性欠考虑受制于时间压力而做出错误决策的原因例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件失误诱因表现持续受到
8、干扰或影响同时做两件以上的事情 噪音过大高声交谈理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中案例：漏关RCV082VP事件(见下页)【陷阱二】环境干扰13%17%25%45%因干扰产生失误的人口比例失误诱因表现持续的高强度工作漠视他人任务分配不均 工作编排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化侧重于生理方面【陷阱三】任务繁重任务繁重带来的影响失误诱因表现 时间压力 干扰过多 任务繁重 监督不力 聘期不确定漠然情绪化长期旷工经常抱怨 侧重于生理方面【陷阱四】工作压力过重工作之后精疲力竭 经常犯病 忘记细枝末节 失去动力 工作压力过重带来的影响失误诱因表现新工作 距此前已有6个月以上 未有工作人员的
9、经验 与从未合作过的人共事不熟悉细节不了解时下的“规章”不知道从何处获取信息没有认识到问题 LPO经验反馈，此项被列作第一陷阱！【陷阱五】面临新情况100%400%头一次工作 700%头一次工作 常规任务的底线(无时间压力)(有时间压力)状况对应人因失误几率(1994年，43起因头一次工作产生的人因失误)头一次工作时的人因失误率失误诱因表现 不吻合个人工作节奏 周末 长假忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降案例：LOER-2-20010002：LCA开关误动引起紧急停堆【陷阱六】休假后第一个工作日&换岗(4天休息/4天工作计划表)倒班周Shifts Into Week对应人因失误50%20%10
10、%123430%40%该数据仅适用于从事与自身节奏不吻合的工作时的情形,数据收集于1992-1993两年中工作周倒班期间的失误几率失误诱因表现 醒来、餐后半小时 节食 睡眠忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降案例：L-IOER-1-2002-006(1ATE泵供电电源隔离错误)”凌晨四、五点钟”【陷阱七】醒来、餐后半小时&凌晨3点左右 6 a.m.Noon6 p.m.12 p.m.12 p.m.50%100%150%200%250%Human Error Rate(normalized to daily average)第一次生理周期第二次生理周期白班(数据采自1994年，体现了三个电站的失误发
11、生率与一天内各时间段的关系)警觉性低时产生的人因失误失误诱因表现 不使用程序 无视程序失误 依赖未经证实的文件与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理结束标准界定不清【陷阱八】指令含糊或有误案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理试验期间自动停堆需要解释缺少关键信息清晰、准确维修活动500 次活动中的失误次数误导信息40302010与指令相关的失误几率指令不准确的例子p 如果遇到任何问题，请与相关人士联系p 按照标准操作过程(运用标准方法)p 小心插入垫片以防出现问题p 沿此路前进几公里p 需要些集成块应当如何阐
12、明？那么失误诱因表现 目光短浅 带偏见的决定 自满(大脑状态)面临新情况 二手经验 短期行为 时间压力 想当然不花时间验证不按规矩办事好出风头自作聪明 我们有过于自信导致失误的时候吗？【陷阱九】过于自信p 自满p 不必要的冒险p 目光短浅p 我们一直都做得很好了！p 这事好办，我闭着眼都能做！p 我们是专家，他们可不懂！过于自信通常会导致过于自信的典型特征有p 这就跟以前的一样！p 几秒钟就可以搞定！面临新情况(67%)感受时间压力(34%)短期行为(80%)二手经验(22%)诱发过于自信的四种状况:FISTFirst Time Evolution 面临新情况Inferred Experien
13、ce 二手经验Short Duration Task 短期行为Time Pressure 时间压力FIST的含义失误诱因表现 环境差(噪音/干扰)不澄清接收的信息 信息渠道选择错误 口头、书面沟通能力欠缺因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息【陷阱十】沟通不准确 现操问:1DEG101GF冷却水阀105VN应否关闭?主控答:551VN应开启!现操想:105VN应开启。但看到205VN开启，莫非应启动201GF？于是误启动201GF！澄清问题的次数经常问一两个问题澄清疑点200%150%100%0%1.02.01.63100%Top 10%Communica
14、tors沟通失误率Two or MoreOne-TwoZero澄清疑点的重要性可以使我们的误判断减少2.5倍！沟通不准确的例子 其他电站的实例Go to 51？Go 251“Did we say go?”(NO!)使用新的JCAHO H.R.4889 标准将电源从2LCA001RD 切至 LCA002RD 应当如何澄清？那么人因失误十大陷阱影响因素技能型失误程序型失误知识型失误1时间压力关注度、熟悉度2环境干扰关注度、熟悉度3任务繁重关注度、熟悉度4面临新情况熟悉度5休假后第一个工作日关注度、熟悉度6醒来餐后半小时关注度7指令模糊或有误熟悉度8过于自信关注度、熟悉度9沟通不准确关注度、熟悉度1
15、0工作压力过大关注度、熟悉度3大人因失误类型与10种人因失误陷阱的关系请写出您工作中的“十大陷阱”4怎么防止人因失误0事件减少失误个人工具管理屏障领导工具组织屏障制度屏障诱因事件(带后果)个人失效:技能不足 经验不足 关注不足 管理屏障个人屏障组织层面的失效:程序问题工作过程问题管理问题(工作环境)(工作过程)领导工具：管理屏障组织屏障制度屏障管理屏障个人屏障n 良好地训练n 身体素质好n 使用专用工具n 良好的配合n 善于总结个人失误n 吸取他人经验教训n 程序n 规则n 核对清单n 手册和参考资料n 着装管理n 现场监督到位n 工作班团结n 相互关心n 好计划和工作空间n 改进和丰富知识n
16、 注意吸取有益影响n 安全防护装置设施n 高的预期目标n 好的战略规划n 新管理理念技术n 建立企业文化n 发展企业文化n 高度责任心领导工具：管理屏障屏障缺陷越少，事件发生越少！多一些屏障，少一些失误！用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件纵深防御领导工具：管理屏障 个人工具1：自检STARStop 开始执行任务之前停顿一下，集中注意力Think 执行任务之前进行充分的思考Act 按照规程的要求执行操作Review 确认实际的响应/结果与预期是否相符停想做查p 没有停止急于操作p 一心二用精力分散p 没有逐字核对设备p 没有预想操作要领p 没有预想应急预案p 转移视线操作设备p 操作完
17、成不再检查明星自检常见失效症 个人工具2：监护在执行具体行动之前和期间，由两个人(操作执行人和操作监护人)在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认操作人在操作或采取行动前向监护人进行解释说明并请求进行监护操作人找到设备、口头向监护者报告设备编号，在用手指向设备或触摸设备的同时向监护人说明操作人参照手中的规程并口头报告将要把设备至于何种状态监护人口头确认设备是否正确、将要采取的行动是否正确、系统和人员是否已经就位1243p该监护的操作没有监护人p监护者不清楚监护的要点p操作者没有指向对应设备p监护者未发现或制止偏差p监护者未核对指向的设备p未经过监护者核对就操作监护常见失效症
18、 个人工具3：独立验证将工作人员分为执行组和验证组两个小组，验证组和执行组先后派出，执行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认任务执行人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，操作设备1独立验证人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，确认完成的操作2任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态3 个人工具4：三向交流通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的一套特定口头交流原则信息发送者：说出要 发送 的信息信息接收者：接听信息，最好将听到的信息记录在纸上，向发送者 复述 听到的信息信息发送者：确认 对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出肯
19、定答复或重新发送信息常用的有效沟通工具p下达设备操作指令p执行唱票监护操作p通报系统设备参数p接受电网调度指令p火险急救电话报警至少下列情况必须使用三向沟通一次会话可多次使用三段式沟通 个人工具5：使用/遵守程序准备程序：确保要执行的程序与任务相符理解程序：完整、准确理解程序要求与内容反馈结果：及时反馈程序执行结果及异常1234执行程序：严格按照程序要求与内容执行p不使用程序进行工作p临时修改不经过审核p忽视警示与注释信息p不按照要求逐项打勾p不按照要求现场记录p出现异常不立即停止p重新执行不检查条件p不报告或不记录异常使用/遵守程序常见失效症 个人工具6：工会前在执行一项任务/工作前，相关工
20、作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理解任务目标、范围、风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，保证有效完成任务/工作工前会结束要以明确的结束语结束第一步 审视人员知识和经验第二步 介绍并讨论关键步骤第三步 识别可能出错的情形第四步 预想最坏情景和后果第五步 评估预防措施和预案会议内容要求：每次工前会都必须要求做到“SAFER”Summary 综述Anticipate 预测Foresee 预计Evaluate 评估Review 审查p作业相关人员没有到齐p会前未完成必要的准备p会议环境容易让人分心p缺少提问、讨论和互动p不讨论安全风险和措施p不讨论人因陷阱和措施p讨论内容笼统而不具体p
21、工前会后更换作业成员工前会常见失效症状 个人工具7：工会后在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会以清楚地总结出工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项在开工后会之前，项目相关人员都应通过自问类似如下的问题来评估自己的绩效并确认有缺陷的屏障、错误征兆和待解决的薄弱环节，通过自我评估，结合互动开放的讨论，形成总结报告。工作任务完成后的简单的总结正式的讨论会形式的工后会对于确认的良好实践，未遂事件以及找出的问题如：程序、计划或设备方面的问题，需认真作记录，填写工后总结报告，形成状态报告以及纠正行动等跟踪，直至问题解决。个人工具8：质疑的态度任何行动前
22、必须执行前两步1审核来源：确保采用的信息来自合格、可靠的渠道2自我验证：确保信息与内在经验、知识和期望相符3独立核实：用独立合格的信息渠道支持和确认信息信息不一致、高风险、非预期变更，必须继续第三步p从不同角度挑战前提和假设p采取行动前考虑可能的意外p本着建设和关怀的态度质疑p无论对象均保持质疑的勇气p被质疑者保持开放接受质疑p疑问未澄清时停下来并求助质疑的态度常见失效症状 个人工具9：不确定时暂停1停止工作2把设备或者系统置于安全状态3通知相关主管/管理人员4解决问题，消除疑惑或不确定性后继续工作 个人工具10：工作交接交接班前的准备 交接过程交接签字1234接班前会议5接班后检查 个人工具11：观察指导132414制定观察指导日程安排 审查任务观察活动提供反馈与被指导的人员意见达成一致后续跟踪工具卡改善的因素技能型失误规则型失误知识型失误1工前会熟悉度2使用程序关注度、熟悉度3明星自检关注度4操作监护关注度5三段式沟通关注度、熟悉度6质疑的态度熟悉度工具卡的作用0事件减少失误个人工具管理屏障领导工具感谢倾听
