1、卵巢肿瘤卵巢肿瘤1概概 述述卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤可发生于任何年龄可发生于任何年龄组织学类型繁多组织学类型繁多恶性卵巢肿瘤早期不易发现，死亡率居恶性卵巢肿瘤早期不易发现，死亡率居高高2 组织学分类 上皮性肿瘤上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤 转移性肿瘤转移性肿瘤 3（一）上皮性肿瘤分类浆液性肿瘤浆液性肿瘤 粘液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤透明细胞肿瘤移行细胞肿瘤移行细胞肿瘤鳞状细胞肿瘤鳞状细胞肿瘤混合性上皮性肿瘤混合性上皮性肿瘤未分化肿瘤未分化肿瘤 性质良性良性交界性交界性恶性恶性组织学分级（恶性肿瘤）G1、G2
2、、G3低级别、高级别低级别、高级别4上皮性肿瘤最常见的卵巢肿瘤发病原因发病原因来源于卵巢表面生发来源于卵巢表面生发上皮（具有各种分化上皮（具有各种分化潜能），形成不同类潜能），形成不同类型的肿瘤型的肿瘤卵巢外起源学说：卵巢外起源学说：高高级别、低级别浆液性癌来级别、低级别浆液性癌来自于自于输卵管输卵管上皮上皮基因突变：基因突变：BRCA1、BRCA2家族遗传倾向：遗传家族遗传倾向：遗传性非息肉性结直肠癌性非息肉性结直肠癌综合征（综合征（Lynch综合征）综合征）5浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤 单侧，大小不等，囊性，光滑，囊液清亮，有单纯性（单房多见）及乳头状（多房）两型交界性浆液性囊腺瘤 双侧多见，
3、细胞核轻度异型，核分裂象1HP，多无间质浸润 预后较好浆液性囊腺癌 双侧，囊实性，结节状/分叶状，腔内充满乳头，质脆，出血坏死，囊液浑浊（褐色/暗红）细胞异型，向间质浸润6浆液性囊腺瘤7浆液性乳头状囊腺瘤（多房）8浆液性乳头状囊腺癌9粘液性肿瘤 单侧，圆形，光滑，体积大，多房性，单侧，圆形，光滑，体积大，多房性，囊液胶冻状囊液胶冻状 自行破裂、瘤细胞种植、腹膜假粘液瘤自行破裂、瘤细胞种植、腹膜假粘液瘤粘液性囊腺粘液性囊腺瘤瘤 较大，常为多房，小乳头较大，常为多房，小乳头 细胞轻度异型，无间质浸润细胞轻度异型，无间质浸润交界性粘液交界性粘液性囊腺瘤性囊腺瘤 瘤体大，囊实性，乳头，囊液浑浊瘤体大，
4、囊实性，乳头，囊液浑浊/血性血性 细胞异型明显，间质浸润细胞异型明显，间质浸润粘液性囊腺粘液性囊腺癌癌10多房性粘液性囊腺瘤11粘液性囊腺瘤12乳头状粘液性囊腺癌13卵巢子宫内膜样肿瘤良性，囊壁单层柱良性，囊壁单层柱状上皮，似正常子状上皮，似正常子宫内膜，含铁血黄宫内膜，含铁血黄素吞噬细胞素吞噬细胞囊液似巧克力囊液似巧克力（巧（巧克力样囊肿）克力样囊肿）卵巢子宫内膜样囊肿单侧、中等大，囊单侧、中等大，囊实性，乳头生长，实性，乳头生长，囊液血性，镜下似囊液血性，镜下似子宫内膜癌子宫内膜癌预后相对较好预后相对较好卵巢子宫内膜样癌14卵巢巧克力样囊肿15透明细胞肿瘤来源于苗勒管上皮，良性罕见来源于苗
5、勒管上皮，良性罕见多为透明细胞癌，常合并子宫内膜异位多为透明细胞癌，常合并子宫内膜异位症症对常规化疗不敏感对常规化疗不敏感16勃勒纳瘤卵巢上皮向移行上皮分化卵巢上皮向移行上皮分化多为良性，部分为恶性多为良性，部分为恶性单侧、体积小，表面光滑单侧、体积小，表面光滑17未分化癌恶性程度极高，预后极差，恶性程度极高，预后极差，90%一一年内死亡年内死亡单侧、较大、结节状，伴坏死单侧、较大、结节状，伴坏死镜下未分化的小细胞，核分裂多见镜下未分化的小细胞，核分裂多见18（二）卵巢生殖细胞肿瘤特点来源于原始生殖细胞来源于原始生殖细胞多发生于年轻妇女，多发生于年轻妇女，青春期多见青春期多见良性、恶性良性、恶
6、性分类畸胎瘤（成熟型、非成畸胎瘤（成熟型、非成熟型）熟型）无性细胞瘤无性细胞瘤卵黄囊瘤（内胚窦瘤）卵黄囊瘤（内胚窦瘤）胚胎性癌胚胎性癌多胎瘤多胎瘤非妊娠性绒毛膜癌非妊娠性绒毛膜癌19畸胎瘤有多胚层组织构成有多胚层组织构成成熟畸胎瘤（皮样囊肿）成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性，年轻居多，：良性，年轻居多，单侧多见，中等大小，类圆形，质韧，光滑，单侧多见，中等大小，类圆形，质韧，光滑，内含脂肪、毛发、牙齿、骨骼，偶见单一胚层内含脂肪、毛发、牙齿、骨骼，偶见单一胚层（卵巢甲状腺肿）（卵巢甲状腺肿）未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤：恶性，占畸胎瘤：恶性，占畸胎瘤1%-3%，青春，青春期前多见，囊实性，未成熟胚胎组
7、织（主要期前多见，囊实性，未成熟胚胎组织（主要 为原始神经组织），易复发转移，为原始神经组织），易复发转移，“肿瘤逆转肿瘤逆转”现象现象20成熟囊性畸胎瘤21成熟囊性畸胎瘤22未成熟畸胎瘤23无性细胞瘤中度恶性，好发于青春期，单侧，类圆形中度恶性，好发于青春期，单侧，类圆形，中等大小，实性，表面光滑或分叶状，中等大小，实性，表面光滑或分叶状，触之似橡皮触之似橡皮对放疗敏感对放疗敏感24卵黄囊瘤（内胚窦瘤）来源于胚外结构卵黄囊，罕见，好发于儿童、来源于胚外结构卵黄囊，罕见，好发于儿童、年轻妇女，单侧、较大，卵圆形，囊性，组织年轻妇女，单侧、较大，卵圆形，囊性，组织脆有坏死区脆有坏死区镜下见疏松网
8、状、内皮窦样结构镜下见疏松网状、内皮窦样结构高度恶性高度恶性，早期转移，早期转移血清血清AFP升高，对化疗敏感升高，对化疗敏感25卵黄囊瘤26（三）性索间质肿瘤特点来源于原始性腺的性索及来源于原始性腺的性索及间质组织间质组织有内分泌功能（卵巢功能有内分泌功能（卵巢功能性肿瘤）性肿瘤）向上皮分化：颗粒细胞瘤向上皮分化：颗粒细胞瘤、支持细胞瘤、支持细胞瘤向间质分化：卵泡膜细胞向间质分化：卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤瘤、间质细胞瘤分类颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤）胞瘤、纤维瘤）支持细胞支持细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）
9、（睾丸母细胞瘤）混合性、未分类混合性、未分类类固醇细胞肿瘤类固醇细胞肿瘤 27胚胎发育过程 性索组织：睾丸支持细胞（男）卵巢颗粒细胞（女）间叶组织：睾丸间质细胞（男）卵巢泡膜细胞（女）性索间质肿瘤：性索组织、间叶组织演化而来 单一细胞：颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤 两种细胞：颗粒-泡膜细胞瘤、支持-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）四种细胞成分：两性母细胞瘤28颗粒细胞瘤成人型成人型占占95%，低度恶性，低度恶性分泌雌激素分泌雌激素（性早熟（性早熟、月经紊乱、绝经后、月经紊乱、绝经后阴道流血、子宫内膜阴道流血、子宫内膜增生、癌变）增生、癌变）单侧、类圆形、光滑单侧、类圆形、光滑、实性
10、、实性晚期复发晚期复发幼年型幼年型占占5%，恶性度极高，恶性度极高青少年好发青少年好发镜下核分裂活跃，细镜下核分裂活跃，细胞重度异型性胞重度异型性29卵泡膜细胞瘤良性良性单侧，卵圆形，实性，灰白色单侧，卵圆形，实性，灰白色合并子宫内膜增生或子宫内膜癌合并子宫内膜增生或子宫内膜癌30卵泡膜细胞瘤31纤维瘤良性，中年妇女多发良性，中年妇女多发单侧，卵圆形，实性、光滑、坚硬单侧，卵圆形，实性、光滑、坚硬镜下见梭形细胞镜下见梭形细胞伴胸腹腔积液伴胸腹腔积液（梅格斯综合征梅格斯综合征）3233支持细胞-间质细胞瘤又称睾丸母细胞瘤又称睾丸母细胞瘤罕见，单侧，较小，实性，光滑罕见，单侧，较小，实性，光滑含不
11、同分化程度的支持细胞和间质细胞含不同分化程度的支持细胞和间质细胞高分化高分化良性，中低分化良性，中低分化恶性恶性34（四）卵巢转移性肿瘤：库肯勃瘤原发部位为胃肠道，预后极差原发部位为胃肠道，预后极差 肿瘤多为双侧性，中等大小，呈卵巢原状或肾肿瘤多为双侧性，中等大小，呈卵巢原状或肾形，无粘连形，无粘连切面实性，胶质样切面实性，胶质样镜下为典型镜下为典型印戒细胞印戒细胞，能产生粘液，能产生粘液35 其他部位如乳腺、泌尿道、生殖道的原发性癌均其他部位如乳腺、泌尿道、生殖道的原发性癌均可转移到卵巢形成卵巢转移性肿瘤可转移到卵巢形成卵巢转移性肿瘤36临床表现：（一）年龄特点良性肿瘤常见于生育期妇女良性肿
12、瘤常见于生育期妇女恶性肿瘤则以青少年或更年期、老年妇女多见恶性肿瘤则以青少年或更年期、老年妇女多见上皮性肿瘤多见于上皮性肿瘤多见于30岁以后岁以后生殖细胞性肿瘤多见于生殖细胞性肿瘤多见于35岁前岁前性索间质来源肿瘤多见于绝经后性索间质来源肿瘤多见于绝经后37临床表现：（二）症状早期早期 无症状，常因体检发现无症状，常因体检发现 功能性肿瘤：不规则阴道流血功能性肿瘤：不规则阴道流血/绝经后阴道流血绝经后阴道流血肿瘤增大肿瘤增大 良性多为压迫症状：尿频、便秘、气急等；良性多为压迫症状：尿频、便秘、气急等；恶性为消化道症状：腹胀、腹水、腹部肿块等恶性为消化道症状：腹胀、腹水、腹部肿块等晚期晚期 肿瘤
13、如向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹肿瘤如向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛、下肢浮肿痛、腰痛或下肢疼痛、下肢浮肿38体征（妇科检查）良性（肿块）良性（肿块）单侧多见单侧多见囊性为主囊性为主表面光滑表面光滑活动度好、无粘连活动度好、无粘连恶性（肿块）恶性（肿块）多为双侧性多为双侧性实性或囊实性实性或囊实性表面高低不平表面高低不平 粘连固定粘连固定 子宫直肠凹质硬结节子宫直肠凹质硬结节 淋巴结肿大、常伴腹淋巴结肿大、常伴腹水水 贫血、体重下降贫血、体重下降 39辅助检查：（一）影像学B超：肿块大小、部位、囊超：肿块大小、部位、囊/实性、血流实性、血流X线：卵巢畸胎瘤显示骨骼、牙
14、齿、脂肪线：卵巢畸胎瘤显示骨骼、牙齿、脂肪MRI、CT：显示肿块、与周围相邻的关系：显示肿块、与周围相邻的关系、远处转移情况、远处转移情况40B 超卵巢浆液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤41B 超畸胎瘤畸胎瘤42B 超卵巢浆液性乳头状囊腺癌卵巢浆液性乳头状囊腺癌卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤43辅助检查：（二）肿瘤标记物血清血清CA-125：卵巢上皮性癌升高，：卵巢上皮性癌升高，80%，与疾病严重程度呈正相关，用于疾病随访与疾病严重程度呈正相关，用于疾病随访血清血清AFP：卵黄囊瘤特异性，其他生殖细：卵黄囊瘤特异性，其他生殖细胞肿瘤（未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤）胞肿瘤（未
15、成熟畸胎瘤、无性细胞瘤）血清血清HCG：非妊娠性卵巢绒癌：非妊娠性卵巢绒癌性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤分泌性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤分泌雌激素雌激素HE4：卵巢上皮性肿瘤标记物：卵巢上皮性肿瘤标记物44辅助检查：（三）腹腔镜检查直接观察肿块及周围情况，盆腔、直接观察肿块及周围情况，盆腔、腹腔直达横膈，多点活检，腹水或腹腔直达横膈，多点活检，腹水或腹腔冲洗液脱落细胞检查腹腔冲洗液脱落细胞检查45腹腔镜探查的优势利用腹腔镜的利用腹腔镜的视觉优势视觉优势探探查到膈面、肝表面、大网查到膈面、肝表面、大网膜、脾区膜、脾区腹腔镜探查同时获取腹腔镜探查同时获取组织组织标本标本进行病理诊断和分子进行
16、病理诊断和分子生物学检测生物学检测对开腹无法达到满意减瘤对开腹无法达到满意减瘤术的患者术的患者避免避免“开关术开关术”，减少不必要的创伤，减少不必要的创伤46辅助检查：（四）细胞学检查腹水或腹腔冲洗液脱落细胞检查腹水或腹腔冲洗液脱落细胞检查47卵巢肿瘤并发症：（一）蒂扭转妇科急腹症、急诊手术妇科急腹症、急诊手术蒂长、活动好、中等大、重蒂长、活动好、中等大、重心不稳（畸胎瘤）心不稳（畸胎瘤）瘤内出血、瘤体迅速增大、瘤内出血、瘤体迅速增大、坏死坏死突发一侧下腹剧痛伴恶心、突发一侧下腹剧痛伴恶心、呕吐呕吐腹部包块伴压痛腹部包块伴压痛（压痛点）（压痛点）手术时防血栓脱落手术时防血栓脱落4849卵巢肿瘤
17、并发症：（二）破裂自发性破裂：肿瘤增自发性破裂：肿瘤增大、浸润性生长大、浸润性生长外伤性破裂：撞击、外伤性破裂：撞击、性交、妇科检查性交、妇科检查急腹痛伴恶心、呕吐急腹痛伴恶心、呕吐腹部压痛、腹肌紧张腹部压痛、腹肌紧张继发腹腔内出血、休继发腹腔内出血、休克、感染克、感染原有盆腔肿块缩小、原有盆腔肿块缩小、盆腔有积液盆腔有积液黄体囊肿、巧克力囊黄体囊肿、巧克力囊肿、恶性肿瘤肿、恶性肿瘤多见多见急诊手术急诊手术50卵巢肿瘤并发症：（三）感染多继发于肿瘤扭转或破裂多继发于肿瘤扭转或破裂发热、腹痛、腹泻发热、腹痛、腹泻腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块白细胞升高白细胞
18、升高抗感染治疗抗感染治疗腹腔镜下清除感染病灶腹腔镜下清除感染病灶51卵巢肿瘤并发症：（四）恶变持续存在的卵巢肿瘤持续存在的卵巢肿瘤短时间内生长迅速短时间内生长迅速原本正常的肿瘤标记物升高原本正常的肿瘤标记物升高B超声像改变超声像改变尽早手术尽早手术52 诊 断 病史病史：年龄、月经史、既往史等：年龄、月经史、既往史等症状症状 体检体检 辅助检查辅助检查 53鉴别诊断：（一）良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 病史病史病程长、逐渐长大病程长、逐渐长大病程短、迅速长大病程短、迅速长大体征体征单侧多，活动，囊性，单侧多，活动，囊性，表面光滑，一般无腹水表面光滑，一般无腹水双侧多，固定，
19、实性或双侧多，固定，实性或半实性，表面结节状不半实性，表面结节状不平，常伴腹水，多为血平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞性，可能查到癌细胞一般状况一般状况良好良好逐渐出现恶病质逐渐出现恶病质B超超为液性暗区，可有间隔为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、液性暗区内有杂乱光团、光点，乳头状，肿块周光点，乳头状，肿块周界不清界不清54鉴别诊断：（二）与卵巢良性肿瘤的鉴别卵巢良性卵巢良性肿瘤肿瘤 （囊状、光滑、活动）充盈的膀胱充盈的膀胱卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变（生理性）（生理性）：滤泡囊肿、黄体囊肿，8cm，单侧、时左时右，自行消失输卵管囊肿输卵管囊肿输卵管积水输
20、卵管积水子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤囊性子宫肌瘤囊性变变盆腔包裹性囊盆腔包裹性囊肿肿：盆腔手术、盆腔炎造成盆腔粘连55鉴别诊断：（三）与卵巢恶性肿瘤的鉴别盆腔肿块、粘连固定、Doglas窝散在结节、可伴腹水、CA-125升高晚期卵巢恶性肿瘤盆腔结核盆腔炎卵巢及盆腔子宫内膜异位症56鉴别诊断：（四）与生殖道以外肿瘤鉴别卵巢肿瘤无论良卵巢肿瘤无论良恶性，均需要与恶性，均需要与生殖道以外肿瘤生殖道以外肿瘤鉴别鉴别良性 后腹膜肿瘤（淋巴管囊肿）肠道间质瘤恶性 直肠癌、乙状结肠癌 泌尿道恶性肿瘤57卵巢恶性肿瘤转移途径（一）直接蔓延及腹腔种直接蔓延及腹腔种植植：横膈、大网膜：横膈、大网膜、腹腔脏器表面、腹腔
21、脏器表面、盆腹腔腹膜盆腹腔腹膜58卵巢恶性肿瘤转移途径（二）淋巴转移淋巴转移卵巢淋巴管卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结卵巢门淋巴管卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结髂内、髂外淋巴结髂总淋髂总淋巴结巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结圆韧带圆韧带髂外、腹股沟淋巴结髂外、腹股沟淋巴结59女性内生殖器的淋巴引流60卵巢恶性肿瘤转移途径（三）血行转移血行转移 少见，晚期到肺、肝、胸膜少见，晚期到肺、肝、胸膜61卵巢恶性肿瘤分期62卵巢肿瘤的治疗原则排除排除卵巢瘤样病变（等待观察）卵巢瘤样病变（等待观察）无论良恶性均应无论良恶性均应手术手术明确诊断（病理）明确诊断（病理）良性：切除肿瘤、防止恶变良性
22、：切除肿瘤、防止恶变恶性：手术病理分期、提供辅助治疗依据恶性：手术病理分期、提供辅助治疗依据63卵巢良性肿瘤的手术方式卵巢囊肿剥除术患侧附件切除术全子宫及双侧附件切除术64卵巢恶性肿瘤的手术方式全面分期手术（I、II期）肿瘤细胞减灭术（晚期，力争残余病灶直径6个月可个月可以再用铂类；以再用铂类；10cm）随访）随访/化疗化疗II-IV术后化疗术后化疗BEP/TC方案化疗，方案化疗，6疗程疗程72治 疗：（四）卵巢转移性肿瘤治疗效果不佳、预后差治疗效果不佳、预后差全子宫及双侧附件切除全子宫及双侧附件切除/双侧附件切除术双侧附件切除术+盆腔转移瘤切除盆腔转移瘤切除原发瘤已切除原发瘤已切除转移瘤仅局
23、限于盆腔转移瘤仅局限于盆腔无其他转移和复发迹象无其他转移和复发迹象术后化疗术后化疗/放疗放疗73卵巢恶性肿瘤的预后相关因素分期分期初次手术的彻底性、初次手术的彻底性、肿瘤残余灶的大小肿瘤残余灶的大小病理类型病理类型细胞分化细胞分化74妊娠合并卵巢肿瘤良性多见，畸胎瘤、浆液性囊腺瘤等良性多见，畸胎瘤、浆液性囊腺瘤等一般无症状，孕期检查发现（一般无症状，孕期检查发现（B超）超）危害：危害：蒂扭转、破裂蒂扭转、破裂胎位异常、产道梗阻胎位异常、产道梗阻生长迅速、恶性肿瘤扩散生长迅速、恶性肿瘤扩散孕早期发现良性肿瘤者孕孕早期发现良性肿瘤者孕12周后周后手术手术孕晚期发现良性肿瘤者至足月后孕晚期发现良性肿
24、瘤者至足月后考虑恶性肿瘤者尽早按非孕期处理考虑恶性肿瘤者尽早按非孕期处理75输卵管肿瘤良性良性：少见、肿瘤小、无症状，腹腔镜手术时少见、肿瘤小、无症状，腹腔镜手术时发现，肿瘤剔除或患侧输卵管切除为主要发现，肿瘤剔除或患侧输卵管切除为主要治疗方式治疗方式76输卵管肿瘤恶恶 性（输卵管癌）性（输卵管癌）病灶始于粘膜层、腊肠样、腔内乳头或菜花病灶始于粘膜层、腊肠样、腔内乳头或菜花样赘生物，镜下为腺癌，分样赘生物，镜下为腺癌，分G1、G2、G3转移途径及手术病理分期同卵巢癌转移途径及手术病理分期同卵巢癌临床表现：临床表现：阴道排液阴道排液、腹痛和盆腔肿块、腹痛和盆腔肿块诊断：诊断：B超、超、CT/MRI、CA-125、腹腔镜检查、腹腔镜检查治疗：参照卵巢上皮性癌，分期手术治疗：参照卵巢上皮性癌，分期手术/肿瘤肿瘤细胞减灭术；除细胞减灭术；除I期、期、G1患者，均需化疗患者，均需化疗预后较差预后较差77
