1、妇科手术中的泌尿妇科手术中的泌尿系统损伤系统损伤膀胱和输尿管在解剖上与女性生殖器官紧紧相膀胱和输尿管在解剖上与女性生殖器官紧紧相邻，关系密切。由于生殖器官的疾病，膀胱及输尿邻，关系密切。由于生殖器官的疾病，膀胱及输尿管可与病灶紧密粘连、移位甚至受侵犯。因此，盆管可与病灶紧密粘连、移位甚至受侵犯。因此，盆腔手术，特别是困难而复杂的手术，客观上就存在腔手术，特别是困难而复杂的手术，客观上就存在膀胱、输尿管损伤的可能性。膀胱、输尿管损伤的可能性。我们从不同的手术方式入手包括开腹手术，我们从不同的手术方式入手包括开腹手术，腹腔镜手术及阴式手术。总结一下泌尿系统损伤的腹腔镜手术及阴式手术。总结一下泌尿系
2、统损伤的原因、诊断及处理。原因、诊断及处理。开腹手术泌尿系统损伤的原因开腹手术泌尿系统损伤的原因：(1)妇产科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，若膀胱充盈、视野暴露不好，妇产科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，若膀胱充盈、视野暴露不好，开腹时即可造成膀胱损伤。开腹时即可造成膀胱损伤。(2)既往有盆腔手术史、炎症、恶性肿瘤、子宫内膜异位症等造成盆腔粘连严重，导致膀既往有盆腔手术史、炎症、恶性肿瘤、子宫内膜异位症等造成盆腔粘连严重，导致膀胱与子宫粘连，破坏了膀胱、子宫腹膜反折部及输尿管粘连、移位，术中难以辨别膀胱胱与子宫粘连，破坏了膀胱、子宫腹膜反折部及输尿管粘连、移位，术中难以辨
3、别膀胱界线及输尿管管状结构而致损伤。界线及输尿管管状结构而致损伤。(3)子宫切除时下推膀胱不充分。在切开阴道前穹窿时伤及膀胱。引起术中损伤瘘尿，或子宫切除时下推膀胱不充分。在切开阴道前穹窿时伤及膀胱。引起术中损伤瘘尿，或缝合阴道残端时缝扎了膀胱壁，术中未能发现，造成了膀胱瘘；缝合阴道残端时缝扎了膀胱壁，术中未能发现，造成了膀胱瘘；(4)术后阴道断端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染，最终导致膀胱瘘；术后阴道断端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染，最终导致膀胱瘘；(5)宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤、腹膜后肿瘤使输尿管移位、受压，被误认为结缔组织而宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤、腹膜后肿瘤使输尿管移位、受压，被误认为结
4、缔组织而切断；切断；(6)宫颈癌根治术、卵巢癌手术等手术时直接损伤，或游离过多输尿管鞘膜致血液供应受宫颈癌根治术、卵巢癌手术等手术时直接损伤，或游离过多输尿管鞘膜致血液供应受损而缺血、坏死，形成输尿管瘘，或手术剥离时损伤输尿管神经，使输尿管蠕动无力，损而缺血、坏死，形成输尿管瘘，或手术剥离时损伤输尿管神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。(7)合并有术前不明确的泌尿系统解剖畸形。合并有术前不明确的泌尿系统解剖畸形。(8)术中发生大出血紧急情况下。慌乱的钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管。术中发生大出血紧急情况下。慌乱的钳夹或大块缝扎止
5、血时易损伤输尿管。(9)在结扎子宫动脉及处理主韧带时与宫体距离较远，损伤输尿管。在结扎子宫动脉及处理主韧带时与宫体距离较远，损伤输尿管。腹腔镜手术泌尿系统损伤的原因：腹腔镜手术泌尿系统损伤的原因：(1)在膀胱充盈状态下进行下腹部穿刺或进在膀胱充盈状态下进行下腹部穿刺或进Troear时损伤膀胱；时损伤膀胱；(2)反复多次活动举宫反复多次活动举宫器导致子宫前壁穿孔，使膀胱穿孔或发生裂伤；器导致子宫前壁穿孔，使膀胱穿孔或发生裂伤；(3)腹腔镜手术多用单极电凝或双极电凝。可能引起热损伤。导致烧灼部位缺血坏死腹腔镜手术多用单极电凝或双极电凝。可能引起热损伤。导致烧灼部位缺血坏死及膀胱、输尿管损伤，术中有
6、时难于判断，可于术后及膀胱、输尿管损伤，术中有时难于判断，可于术后-d出现尿瘘；出现尿瘘；(4)子宫内膜异位症患者盆腔粘连较重，在手术中分离粘连时易损伤输尿管。子宫内膜异位症患者盆腔粘连较重，在手术中分离粘连时易损伤输尿管。阴式手术中泌尿系统损伤的原因：阴式手术中泌尿系统损伤的原因：(1)切开阴道前壁的位置、分离的层次选择不当，致切开阴道前壁的位置、分离的层次选择不当，致操作困难、渗血多，损伤膀胱；操作困难、渗血多，损伤膀胱；(2)阴道上叶拉勾上提过深及用力不当，致膀胱损伤；阴道上叶拉勾上提过深及用力不当，致膀胱损伤；(3)经阴道广泛及次广泛子宫颈切除术时，分离膀胱宫颈韧带不当，致输尿管损伤；
7、经阴道广泛及次广泛子宫颈切除术时，分离膀胱宫颈韧带不当，致输尿管损伤；(4)结扎卵巢血管时或卵巢悬韧带未断时用力下拉子宫体，可导结扎卵巢血管时或卵巢悬韧带未断时用力下拉子宫体，可导致输尿管损伤。致输尿管损伤。损伤发生后的表现损伤发生后的表现术中异常征象术中异常征象：手术野内较多的来源不明的液体，尿量明显减少；腹腔镜：手术野内较多的来源不明的液体，尿量明显减少；腹腔镜手术中尿袋出现较多气体；盆腔粘连较重，缝扎止血后出现患侧上段输尿手术中尿袋出现较多气体；盆腔粘连较重，缝扎止血后出现患侧上段输尿管扩张，蠕动增强；局部组织断面有较粗的管状物，观察后有尿液流出；管扩张，蠕动增强；局部组织断面有较粗的管
8、状物，观察后有尿液流出；可由损伤膀胱注入亚甲兰或静脉输注亚甲兰后，腹腔蓝染。可由损伤膀胱注入亚甲兰或静脉输注亚甲兰后，腹腔蓝染。术后异常征象术后异常征象：患者出现腹胀，无法缓解的腰痛，特别是肾区和输尿管区：患者出现腹胀，无法缓解的腰痛，特别是肾区和输尿管区叩击痛，排气困难，发热；阴道排液，活动后增加；腹腔镜手术后腹腔引叩击痛，排气困难，发热；阴道排液，活动后增加；腹腔镜手术后腹腔引流量增多；术后长期不明原因的盆腹腔积液。对出现上述症状的患者应尽流量增多；术后长期不明原因的盆腹腔积液。对出现上述症状的患者应尽快进行影像学和实验室检查确诊。快进行影像学和实验室检查确诊。实验室检查实验室检查阴道分泌
9、物或腹腔引流液肌酐水平测定远高于血肌酐水平，而与阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平测定远高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近，提示泌尿系损伤的可能性大。也有报道渗液肌尿肌酐水平相近，提示泌尿系损伤的可能性大。也有报道渗液肌酐尿肌酐比值对于诊断尿瘘意义更大。酐尿肌酐比值对于诊断尿瘘意义更大。影像学检查：影像学检查：静脉肾盂造影静脉肾盂造影(intravenous phelogram，IVP)静脉膀胱造影静脉膀胱造影(intravenous urogram。IVU)盆腹腔增强盆腹腔增强CT肾脏超声肾脏超声输尿管肾盂造影输尿管肾盂造影膀胱损伤的处理膀胱损伤的处理膀胱破裂的处理原则为：避免膀胱充盈减少张力，
10、防治感染，促进膀胱破裂的处理原则为：避免膀胱充盈减少张力，防治感染，促进愈合。留置导尿管，充分引流；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。愈合。留置导尿管，充分引流；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。闭合膀胱壁缺损。早期适当应用抗生素可大大减少并发症的发生。闭合膀胱壁缺损。早期适当应用抗生素可大大减少并发症的发生。术中发现膀胱损伤应立刻进行修补。破口位于膀胱三角区附近时，缝术中发现膀胱损伤应立刻进行修补。破口位于膀胱三角区附近时，缝合时注意切勿伤及输尿管开口，术后应留置尿管合时注意切勿伤及输尿管开口，术后应留置尿管7一一10天。天。若若48h内确认膀胱损伤，此时组织炎症反应轻微、血供丰富，可立即行
11、内确认膀胱损伤，此时组织炎症反应轻微、血供丰富，可立即行修补术。若为术后数日发生瘘，此时局部炎症反应重、组织水肿，过修补术。若为术后数日发生瘘，此时局部炎症反应重、组织水肿，过早手术可能导致修补失败。一般以术后早手术可能导致修补失败。一般以术后2-3个月后行修补为宜。个月后行修补为宜。输尿管损伤的术中处理输尿管损伤的术中处理当术中发现管状的索状物被切断或伤及，或发现术野有较多渗液，应仔细寻找当术中发现管状的索状物被切断或伤及，或发现术野有较多渗液，应仔细寻找渗液的来源，辨认输尿管损伤。如果确认输尿管被钳夹或缝扎，应立刻解除，若钳渗液的来源，辨认输尿管损伤。如果确认输尿管被钳夹或缝扎，应立刻解除
12、，若钳夹或缝扎时间短且损伤不明显时，可以将输尿管放置一段时间，观察输尿管蠕动情夹或缝扎时间短且损伤不明显时，可以将输尿管放置一段时间，观察输尿管蠕动情况，输尿管蠕动好，可不必加以处理。如损伤明显且丧失蠕动功能时应酌情加以处况，输尿管蠕动好，可不必加以处理。如损伤明显且丧失蠕动功能时应酌情加以处理，轻者可以放置双理，轻者可以放置双J型输尿管导管，重者可考虑切断后进行输尿管端端吻合术或输型输尿管导管，重者可考虑切断后进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。术中如果发现输尿管切断或损伤严重者，若位置较高可行输尿管尿管膀胱吻合术。术中如果发现输尿管切断或损伤严重者，若位置较高可行输尿管端端吻合术，吻合
13、口处旁安放引流，同时于输尿管中放置双端端吻合术，吻合口处旁安放引流，同时于输尿管中放置双J型输尿管导管，上端至型输尿管导管，上端至肾盂下端置于膀胱内，术后肾盂下端置于膀胱内，术后2周通过膀胱镜取出导管。若损伤部位置较低，可行输尿周通过膀胱镜取出导管。若损伤部位置较低，可行输尿管膀胱吻合术，同样应安放双管膀胱吻合术，同样应安放双J型输尿管导管，型输尿管导管，2周后通过膀胱镜取出导管。周后通过膀胱镜取出导管。术后发现输尿管损伤的处理术后发现输尿管损伤的处理根据患者全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血根据患者全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血运、感染与否等情况选择不同的治疗方法。对运、感染与否等情
14、况选择不同的治疗方法。对IVU无明无明梗阻，且逆行插管通畅，无畏寒、发热，漏尿不多者，可内置梗阻，且逆行插管通畅，无畏寒、发热，漏尿不多者，可内置双双J管引流和抗感染保守治疗管引流和抗感染保守治疗1014d同时定期随访，复同时定期随访，复查查U。一旦发生输尿管扩张，应及时行输尿管膀胱再植术。一旦发生输尿管扩张，应及时行输尿管膀胱再植术或其他处理以挽救肾功能。对损伤严重者应果断切除损或其他处理以挽救肾功能。对损伤严重者应果断切除损伤部位，做输尿管端端吻合或移植于膀胱并放置双伤部位，做输尿管端端吻合或移植于膀胱并放置双J管管46周。对术后尿瘘较小的早期输尿管瘘可通过放置输尿周。对术后尿瘘较小的早期
15、输尿管瘘可通过放置输尿管导管持续引流管导管持续引流1014d，有愈合的可能。大的瘘或双，有愈合的可能。大的瘘或双J置入困难、保守治疗无效时，予以输尿管支架或肾造瘘，置入困难、保守治疗无效时，予以输尿管支架或肾造瘘，术后术后3-6个月再行个月再行期修复术。期修复术。在妇科疑难手术中行输尿管插管，可以有效预防输尿管损伤。在妇科疑难手术中行输尿管插管，可以有效预防输尿管损伤。行输尿管插管后，术中了解输尿管走向，减少操作的盲目性，也行输尿管插管后，术中了解输尿管走向，减少操作的盲目性，也能了解相邻血管的位置，可以准确缝扎血管减少术中出血，缩短能了解相邻血管的位置，可以准确缝扎血管减少术中出血，缩短手术时间。输尿管插管操作简单，费用低，麻醉下插管不增加患手术时间。输尿管插管操作简单，费用低，麻醉下插管不增加患者痛苦，使妇科疑难手术顺利完成，能有效预防输尿管损伤，临者痛苦，使妇科疑难手术顺利完成，能有效预防输尿管损伤，临床上值得应用。床上值得应用。The End
