1、2019/11/1.1子宫内膜癌的护理 杨理琳 2017-102019/11/1.2 概述子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤（仅次于卵巢癌和宫颈癌）。其发病与生活方式密切相关。内膜癌多数生长缓慢，局限在内膜时间较长，主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血性转移2019/11/1.3病因子宫内膜癌的原因迄今尚不明确。可能与下列因素有关：1、体质因素：肥胖、糖尿病、高血压、未孕、不育、绝经延迟等均可增加妇女发生子宫内膜癌的危险2、长期持续的雌激
2、素刺激：雌激素长期作用于子宫内膜，又缺乏孕激素吉抗，可发生子宫内膜增生症，也可癌变3、遗传因素：20%患者有家族史2019/11/1.4临床分期0期：腺瘤样增生或原位癌期：癌局限于宫体 a期：肿瘤局限于子宫内膜。b期：肿瘤浸润深度1/2肌层。c期：肿瘤浸润深度1/2肌层。期：癌已侵犯宫颈 a期：仅宫颈黏膜腺体受累。b期：宫颈间质受累。期：癌扩散道子宫以外盆腔内，但未超出真骨盆 a期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。b期：阴道转移。c期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。期：癌已超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜、直肠粘膜，或有盆腔以外的扩散 a期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。b期：远处
3、转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移2019/11/1.5临床表现1.症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，多表现为：（1）出血 不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量的出血。在年轻女性或围绝经期妇女常误认为是月经不调而被忽视。在绝经后女性多表现为持续或间断性阴道出血。有些患者仅表现为绝经后少量阴道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有烂肉样组织。（2）阴道排液 部分患者有不同程度的阴道排液。在早期可表现为稀薄的白色分泌物或少量血性白带，如果合并感染或癌灶坏死，可有脓性分泌物伴有异味。有时阴道排液中可伴有组织样物。（3）疼痛 癌灶和其引发的出
4、血或感染可刺激子宫收缩，引起阵发性下腹痛。绝经后女性由于宫颈管狭窄导致宫腔分泌物引流不畅，继发感染导致宫腔积脓，患者可出现严重下腹痛伴发热。肿瘤晚期时癌组织浸润穿透子宫全层，或侵犯子宫旁结缔组织、宫颈旁韧带、膀胱、肠管或浸润压迫盆壁组织或神经时可引起持续性，逐渐加重的疼痛，可同时伴腰骶痛或向同侧下肢放射。2019/11/1.6（4）腹部包块 早期内膜癌一般不能触及腹部包块。如内膜癌合并较大子宫肌瘤，或晚期发生宫腔积脓、转移到盆腹腔形成巨大包块（如卵巢转移时）时可能在腹部触及包块，一般为实性，活动度欠佳，有时有触痛。（5）其他 肿瘤晚期病灶浸润压迫髂血管可引起同侧下肢水肿疼痛；病灶浸润压迫输尿管
5、引起同侧肾盂、输尿管积水，甚至导致肾萎缩；持续出血可导致继发贫血；长期肿瘤消耗可导致消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。2.体征（1）全身表现 早期患者可无临床症状。但很多患者同时合并肥胖、高血压和/或糖尿病；长期出血患者可继发贫血；合并宫腔积脓者可有发热；晚期患者可触及腹部包块，下肢水肿或出现恶病质状态。晚期患者可于锁骨上、腹股沟等处触及肿大或融合的淋巴结等转移灶。（2）妇科检查 早期患者常无明显异常。宫颈常无特殊改变，如果癌灶脱落，有时可见癌组织从宫颈口脱出。子宫可正常或大于相应年龄，合并肌瘤或宫腔积脓时，子宫可有增大。晚期宫旁转移时子宫可固定不动。有卵巢转移或合并分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢
6、可触及增大。2019/11/1.7检查1.B超检查B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多，因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创，因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查，也是初步筛查的方法。2.分段诊刮是确诊子宫内膜癌最常用、最有价值的方法。不仅可以明确是否为癌，子宫内膜癌是否累及宫颈管，还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，从而指导临床治疗。对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者，分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查，以便确诊或排除子宫内
7、膜癌。2019/11/1.83.宫腔镜检查宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在，癌灶部位、大小、病变范围，及宫颈管有否受累等；直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较早期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%。宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症，宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险。对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议，目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后。4.细胞学检查可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本，诊断子宫内膜癌，但其阳性率低，不推荐常规应用。2019/11/1.
8、95.磁共振成像（MRI）MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等，从而较准确估计肿瘤分期。CT对于软组织的分辨率略低于MRI，因此在具有条件的医院，应用MRI术前评估者较多。6.肿瘤标志物CA125在早期内膜癌患者中一般无升高，有子宫外转移者，CA125可明显升高，并可作为该患者的肿瘤标志物，检测病情进展和治疗效果。2019/11/1.10诊断根据患者的病史、症状和体征，常提示临床医生高度警惕子宫内膜癌。确诊内膜癌的依据是组织病理学检查。1.病史和临床表现对于绝经后阴道出血、围绝经期异常出血或排液的患者，必须首先排除内膜癌和宫颈癌后才能按照
9、良性疾病处理。对具有如下高危因素的患者尤应高度重视：有子宫内膜癌发病高危因素者，如伴有高血压、糖尿病、肥胖的患者，多囊卵巢综合症、不育，绝经延迟者；有长期应用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者；有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。2.相关检查结合B超、宫腔镜检查、细胞学检查及MRI等辅助检查进行诊断。2019/11/1.11鉴别诊断子宫内膜癌最常见的症状是绝经后出血或围绝经期出血，因此需与其他引起阴道出血的疾病相鉴别：1.功能失调性子宫出血围绝经期功血以经期延长、经量增多或阴道不规则出血为特点，与子宫内膜癌症状相同，因此对于此类患者，即使妇科检查无阳性发现，亦应行分段诊刮病理学检查排除内膜
10、癌变方可对症治疗。对于存在阴道不规则出血的年轻女性，特别是合并不孕、月经稀发或多囊卵巢综合症的患者亦应谨慎，如B超子宫内膜增厚或回声不均，亦应行分段诊刮排除子宫内膜癌或癌前病变。2.老年性阴道炎常见于绝经后女性，表现为血性白带。查体阴道黏膜萎缩变薄，充血，有出血点，伴炎性分泌物，对症治疗后可好转。对此类患者，需先行B超排除内膜病变、宫颈细胞学检查排除宫颈病变后方可按老年性阴道炎处理。2019/11/1.123.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，患者可有发热，子宫多增大变软，有压痛。扩张宫口后有脓液流出，分段诊刮仅见炎性浸润组织。对于老年女性，宫腔积脓常与子宫颈
11、管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。4.子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤表现为月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。可行B超，宫腔镜检查及息肉或肌瘤切除以及分段诊刮确诊并治疗。5.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液。宫颈管腺癌可有宫颈管增粗、变硬呈桶状，可通过分段诊刮、病理学检查及免疫组化确诊。子宫肉瘤有子宫短期内增大，变软，查体触及子宫包块，彩色超声多普勒检查有助诊断。输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为主要症状，查体可触及附件区包块，B超或腹腔镜检查有助确诊。2019/11/1.13治疗子宫内膜癌的治疗原则
12、，应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型，选择适当的治疗方式。因内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不甚敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及药物（化疗、激素等）等综合治疗。早期患者以手术为主，按照手术-病理分期的结果及复发高危因素选择辅助治疗；晚期患者采用手术、放疗与药物在内的综合治疗。2019/11/1.14术后护理诊断：1.舒适的改变2.焦虑3.知识缺乏4.有感染的危险5.潜在并发症：下肢静脉血栓性静脉炎2019/11/1.151.舒适的改变原因：1手术行全子宫切除术，腹部伤口疼痛 2手术麻药抑制肠蠕动 3术后留置尿管和盆腔引流管护理：心理护理：做好患者的心理疏导，说明疼痛的
13、原因和恢复过程及缓解疼痛的方法 饮食 活动：术后平卧6小时，后可以取半卧位，以利于腹腔内渗出血的局限和吸收，鼓励患者勤翻身，促进肠蠕动的恢复，防止肠粘连的发生，保持大便通畅 保持床铺的平整、干净、舒适2019/11/1.162.焦虑原因：1与癌症的诊断 2手术治疗 3经济开支有关护理：心理护理：热心与患者交谈，讲解疾病相关知识 ，使其正确认识疾病，缓解紧张焦虑心情，增强治病信心 提供安静舒适的睡眠环境2019/11/1.173.知识缺乏原因：缺乏子宫内膜癌相关治疗、护理知识护理：介绍疾病相关的知识，让病人正确认识疾病，子宫内膜癌虽是一种恶性肿瘤，但转移晚，预后较好，增缓解焦虑心情，强治病信心2
14、019/11/1.184.有感染的危险原因：1留置尿管 2盆腔引流管 3腹部伤口护理：1密切观察体温变化，注意有无感染征象（咳嗽、咳痰、肺部听诊湿罗音等），注意有无尿频、尿急、尿痛 ，伤口红肿等征象 2做好口腔护理，每天消毒会阴部两次，勤换会阴垫 3术后3天开始进行红外线光照，每日30分钟，每天2次 4向患者及家属解释留置尿管及盆腔引流管的目的，嘱其翻身时保护管道，防止逆流，折叠和脱落，保持通畅，鼓励患者多饮水 5每日开窗通风，保持适宜温湿度，限制探视人员2019/11/1.195.潜在并发症：下肢血栓性静脉炎原因：1腹部伤口疼痛 2术后留置尿管和盆腔引流管，行动不便 3长期卧床护理：指导患者活动下肢（足背曲运动），嘱家属多为患者按摩小腿肌肉，协助患者翻身活动 2019/11/1.20子宫内膜癌术后健康教育1、指导患者禁止盆浴性生活3个月，避免劳累、剧烈运动，休息3个月2、定期随访，随时复查，一般出院2年内，间隔3-6个月随访1次，以后则间隔6-12个月1次，随访过程中注意检查有无复发。并根据康复情况调整随访日期3、大力宣传妇科检查的重要性，中年妇女每1-2年接受一次防癌普查.对高危人群应增加检查次数，注重体重、血糖、血压的监测4、围绝经期月经紊乱及绝经后阴道流血者应进行相关检查，如诊断性刮宫或宫腔镜活检，以便早期明确诊断
