1、孕产妇肺栓塞的诊治孕产妇肺栓塞的诊治卫 生 部 北 京 医 院 呼 吸 科方保民基本概念基本概念p 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征p 血栓栓塞p 非血栓栓塞医源性医源性外外 伤伤其他类其他类p血栓栓塞最常见p 特殊情况p妊娠/产褥期p哺乳期p儿童p老年人p合并脏器出血p手术后肺栓塞p合并心腔血栓p伴骑跨血栓的肺栓塞妊娠妊娠/产褥期流行病学产褥期流行病学p在发达国家，发病率为0.76-1.72/1000孕妇，为非妊娠患者的4倍（50/10w vs 200/10w）,占孕产妇死亡的10%p80%为DVT，20%为PTEp2/3的
2、DVT发生在妊娠期，1/3发生在分娩后p早、中、晚期DVT的发生率为22%，34%，48%p原因p生理性高凝(血栓形成的主要因素)p静脉血流瘀滞（左侧DVT多于右侧，由于静脉受压）p易栓症p狼疮p既往血栓形成p抗心磷脂抗体综合症p心脏病p镰刀细胞病妊娠期血栓形成的危险因素妊娠期血栓形成的危险因素生理性高凝p正常妊娠时，VII、VIII、X和von Willebrand 因子升高，纤维蛋白原显著增加pII、V、IX因子相对不变p有活性的蛋白S显著下降p纤溶酶原激活物抑制剂-1升高5倍 上述变化分娩8周后仍不能回到正常基线水平不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检查的优势与不足
3、检查的优势与不足妊娠肺栓塞的检查流程妊娠肺栓塞的检查流程妊娠合并大面积肺栓塞的处理p缺乏大规模临床前瞻性随机对照研究明确最佳治疗方法p关键是快速诊断p各种措施的不足p外科取栓导致胎儿死亡风险增加p分娩过程中p分娩后p溶栓出血风险大，而胎儿情况紧急需迅速终止妊娠围产期呼吸困难的鉴别诊断p肺栓塞：肺栓塞：p呼吸困难常规鉴别诊断的疾病：呼吸困难常规鉴别诊断的疾病：p围产期心肌病：围产期心肌病：病因不明，发生于分娩前、后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。p羊水栓塞：羊水栓塞：围产期胸痛的鉴别诊断p肺栓塞：肺栓塞：p胸痛常规鉴别诊断的疾病：胸痛常规鉴别诊断的疾病：p妊娠期心肌
4、梗死妊娠期心肌梗死p动脉夹层动脉夹层p抗凝治疗的选择抗凝治疗的选择p普通肝素：普通肝素：不通过胎盘p低分子肝素：低分子肝素：不通过胎盘p华法林：华法林：能够通过胎盘p妊娠早期，可导致胚胎发育异常妊娠早期，可导致胚胎发育异常p妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险p妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率p磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑p新型药物：新型药物：利伐沙班、达比加群等，不建议妊娠合并肺栓塞p溶栓治疗的利弊p弊：弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡p利：利：迅
5、速开通血管，改善血流动力学，挽救生命p适应证：适应证：限于危及生命的PTEp溶栓方案的选择prt-PArt-PA：大分子多肽，不通过胎盘p链激酶：链激酶：大分子，不通过胎盘p尿激酶：尿激酶：小分子，可通过胎盘妊娠合并肺栓塞p溶栓治疗p国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗（其中10例为PTE患者）p164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PAp3例胎儿死亡（1.2%）p5例孕妇大出血并发症（2.9%）p无孕妇死亡p发表偏倚？妊娠合并肺栓塞p手术治疗？手术治疗？p8 8例妊娠期间行手术取栓术例妊娠期间行手术取栓术p结果：结果：3 3例胎儿死亡，例胎儿死亡，5 5例早产例早产p介入治疗？介入治疗
6、？p4 4例妊娠合并例妊娠合并PTEPTE患者，行介入治疗患者，行介入治疗p结果：结果：1 1例胎儿死亡，例胎儿死亡，1 1例早产例早产哺乳期PTE患者的治疗问题p药物对新生儿的影响药物对新生儿的影响p药物是否进入母乳p是否被新生儿吸收p分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳哺乳期PTE患者的治疗问题p华法林：华法林：非亲脂性、蛋白结合率高p母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝作用p普通肝素普通肝素p分子量大，不进入母乳p低分子肝素低分子肝素p少量进入母乳，但不被小儿吸收p磺达肝癸钠磺达肝癸钠p缺乏研究 建议：哺乳期建议：哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分子患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠
