1、.1.2临床诊断现状临床诊断现状CT检查是临床各科室广泛采用的有效检查手段，检查是临床各科室广泛采用的有效检查手段，但是普通但是普通CT平扫阴性对于某些疾病的漏诊误诊问题平扫阴性对于某些疾病的漏诊误诊问题您是否关注过？您是否关注过？CT 检查阴性而漏诊的最常见原因是：检查阴性而漏诊的最常见原因是：病变组织和正常组织呈现的病变组织和正常组织呈现的X线衰减无差异或者线衰减无差异或者差异极小。差异极小。因此，因此，CT平扫阴性不代表没有问题！平扫阴性不代表没有问题！.3CT增强扫描增强扫描CT增强扫描中可获得比平扫增强扫描中可获得比平扫更全面、更精确和更全面、更精确和更可靠更可靠的诊断信息。比平扫有
2、显著优势！的诊断信息。比平扫有显著优势！下面与您共同探讨一下下面与您共同探讨一下CT增强扫描在各增强扫描在各科室的临床应用科室的临床应用.4神经科病例神经科病例 患者病史：男性，患者病史：男性，33岁岁 主诉：头痛、头晕主诉：头痛、头晕2月月 临床诊断：头痛待查临床诊断：头痛待查CT平扫无明显提示，您发现有什么问题吗？平扫无明显提示，您发现有什么问题吗？.5神经科病例神经科病例 CT增强扫描增强扫描 CT增强诊断：右侧桥小脑角增强诊断：右侧桥小脑角脑膜瘤脑膜瘤 病理诊断：脑膜瘤病理诊断：脑膜瘤.6普外科病例普外科病例 患者病史：男性，患者病史：男性，71岁岁 主诉：中上腹隐痛半年余主诉：中上腹
3、隐痛半年余 临床诊断：腹痛待查临床诊断：腹痛待查您发现有什么问题吗？您发现有什么问题吗？.7 CT增强扫描增强扫描 CT增强诊断：增强诊断：CT平扫仅发平扫仅发现胰尾略大，增强后发现是现胰尾略大，增强后发现是占位占位 定性诊断：胰腺癌定性诊断：胰腺癌普外科病例普外科病例.8消化科病例消化科病例 患者病史：男性，患者病史：男性，52岁岁 主主 诉：肝炎伴慢性肝诉：肝炎伴慢性肝硬化硬化10年，无不适，长期年，无不适，长期随访。随访。临床诊断：临床诊断：肝炎肝硬化肝炎肝硬化CT平扫提示：肝硬化胆囊结石平扫提示：肝硬化胆囊结石.9消化科病例消化科病例 CT增强扫描增强扫描 CT增强诊断：肝硬增强诊断：
4、肝硬 化伴小肝癌化伴小肝癌.10妇产科妇产科病例病例 患者病史：女性，患者病史：女性，32岁岁 主诉：怀孕主诉：怀孕2月，不全流产清宫月，不全流产清宫术后术后 临床诊断：腹痛查因临床诊断：腹痛查因CTCT平扫您平扫您能能发现什么问题吗？发现什么问题吗？.11妇产妇产科病例科病例CT增强诊断：右肾梗死增强诊断：右肾梗死 动脉期动脉期 静脉期静脉期右肾动脉未见显示，右肾实质大部分未见强化，为肾动脉栓塞所致右肾动脉未见显示，右肾实质大部分未见强化，为肾动脉栓塞所致.12乳甲乳甲科病例科病例 患者病史：女性，患者病史：女性，61岁岁 主主 诉：发现左耳下肿块诉：发现左耳下肿块4余月，伴胀痛余月，伴胀痛
5、 临床诊断：左耳下肿块查因临床诊断：左耳下肿块查因 腮腺最常见的肿瘤为混腮腺最常见的肿瘤为混合瘤和单形性腺瘤，在合瘤和单形性腺瘤，在CT平平扫时很难区分，但是增强扫扫时很难区分，但是增强扫描单形性腺瘤表现为强化逐描单形性腺瘤表现为强化逐渐加强渐加强一、平扫一、平扫 二、动脉期二、动脉期 三、静脉期三、静脉期 四、延时期四、延时期.13肝胆肝胆科病例科病例 患者病史：女性，患者病史：女性，48岁岁 主主 诉：体检发现左肝诉：体检发现左肝占位占位 临床诊断：临床诊断：左肝占位性质左肝占位性质待查待查CT平扫提示平扫提示左肝占位，但是很难做出定性诊断左肝占位，但是很难做出定性诊断.14肝胆肝胆科病例
6、科病例 CT增强扫描增强扫描 CT增强诊断：增强诊断：FNH 病理证实为病理证实为FNH CT增强扫描完整的显示了病灶的供血动脉，这是增强扫描完整的显示了病灶的供血动脉，这是FNH的典型表现之一。的典型表现之一。.15心内科病例心内科病例 CT增强扫描增强扫描 患者病史：男性，患者病史：男性，57岁岁 主主 诉：胸闷胸痛诉：胸闷胸痛14年，年，加重加重3天。天。临床诊断：急性冠脉综合征临床诊断：急性冠脉综合征CT多平面（多平面（MPR）MIP重建显示冠脉左前降重建显示冠脉左前降支斑块和狭窄支斑块和狭窄.16心内科病例心内科病例 三维重建清晰显示冠三维重建清晰显示冠脉左前降支狭窄伴斑块脉左前降支
7、狭窄伴斑块形成形成.17肝胆肝胆科病例科病例 CT平扫平扫 患者病史：男性，患者病史：男性，46岁岁 主主 诉：胸闷、气促，右诉：胸闷、气促，右上腹痛上腹痛2月月 临床诊断：原因待查临床诊断：原因待查CT平扫平扫对对病灶的定位，定性都很难。病灶的定位，定性都很难。.18肝胆肝胆科病例科病例 CT多平面（多平面（MPR）MIP重建显示重建显示病灶由膈病灶由膈动脉供血动脉供血 考虑来源于横膈或膈胸膜的恶性肿瘤，病灶主要由膈动脉供血，病灶侵考虑来源于横膈或膈胸膜的恶性肿瘤，病灶主要由膈动脉供血，病灶侵犯右肺动静脉、奇静脉与左心房后壁广泛粘连，部分包绕左肺静脉及胸主动犯右肺动静脉、奇静脉与左心房后壁广
8、泛粘连，部分包绕左肺静脉及胸主动脉前缘。脉前缘。.19泌尿外泌尿外科病例科病例 患者病史：男性，患者病史：男性，30岁岁主诉：血尿主诉：血尿3天，天，B超发超发现左肾上极占位现左肾上极占位临床诊断：左肾上极占位临床诊断：左肾上极占位 性性质待定质待定?CTA提示左肾副肾动脉形成，这对临床外科手术的进提示左肾副肾动脉形成，这对临床外科手术的进行有重要意义。行有重要意义。.20胸外科胸外科病例病例 患者病史：女性，患者病史：女性，29岁岁 主诉：发现右背部肿块主诉：发现右背部肿块20余天余天 临床诊断：右背部肿块性质待定临床诊断：右背部肿块性质待定CTCT平扫您平扫您能能知道是什么诊断吗？知道是什
9、么诊断吗？.21胸外科胸外科病例病例CT增强扫描增强扫描CT增强增强+CTA诊断：右背部动诊断：右背部动静脉畸形，诊断非常明确静脉畸形，诊断非常明确.22急诊科急诊科病例病例CTA诊断：诊断：提示主动脉夹层提示主动脉夹层自主动脉弓累及至右侧髂自主动脉弓累及至右侧髂外、股动脉上段水平；假外、股动脉上段水平；假腔向左肾动脉及肠系膜下腔向左肾动脉及肠系膜下动脉供血。动脉供血。患者病史：男性，患者病史：男性，47岁岁主诉：突发腰背痛主诉：突发腰背痛3天天临床诊断：怀疑主动脉夹层临床诊断：怀疑主动脉夹层.23完整完整CT检查检查综上所述，更好的临床诊断需要完整综上所述，更好的临床诊断需要完整CTCT检查
10、检查:完整完整CT检查检查=CT平扫平扫+CT增强扫描增强扫描 其中，其中，CT增强扫描对于小病灶、等密度病灶、增强扫描对于小病灶、等密度病灶、需定位定性的病变及血管性病变的诊断是必不可需定位定性的病变及血管性病变的诊断是必不可少的一种重要检查方法少的一种重要检查方法.24CT增强扫描增强扫描 CT增强扫描的概念：是经血管内注入对比剂增强扫描的概念：是经血管内注入对比剂后再进行后再进行CT扫描，使病变组织与正常组织之间扫描，使病变组织与正常组织之间的线吸收系数产生差异，提高病变显示率的检的线吸收系数产生差异，提高病变显示率的检查方法。查方法。.25CT增强扫描对于临床诊断的意义增强扫描对于临床
11、诊断的意义提高对病灶尤其是小病灶的检出率。提高对病灶尤其是小病灶的检出率。CT增强扫描能够明确显示增强扫描能够明确显示1cm的病灶的病灶提高对病灶的定性能力提高对病灶的定性能力提高肿瘤分期的准确性，及判断肿瘤手术切除的可能性提高肿瘤分期的准确性，及判断肿瘤手术切除的可能性 对于血管性病变的诊断和显示，增强扫描更是必不可少对于血管性病变的诊断和显示，增强扫描更是必不可少.26CT增强扫描常用的对比剂类型增强扫描常用的对比剂类型p 对比剂的概念：以医学成像为目的将某种特定物质对比剂的概念：以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，引入人体内，以改变机体局部组织的影像
12、对比度，这种被引入的物质称为这种被引入的物质称为“对比剂对比剂”，过去曾称为，过去曾称为“造影剂造影剂”。p 常用类型：常用类型：p 离子型离子型*：60%76%泛影葡胺泛影葡胺p 非离子型非离子型*：目前普遍使用非离子型，：目前普遍使用非离子型，优维显优维显（碘普罗胺，拜耳先灵医药）是常用的非离子型（碘普罗胺，拜耳先灵医药）是常用的非离子型X线对比剂之一。线对比剂之一。.27临床如何评价含碘临床如何评价含碘*对比剂对比剂?*碘是X线对比剂显影的主要成分综合考虑综合考虑整体评价整体评价溶解度溶解度粘度粘度渗透压渗透压 粘度和碘浓度三者间完美结合，是理化均衡的对比剂粘度和碘浓度三者间完美结合，是
13、理化均衡的对比剂.28临床理想的临床理想的X线对比剂的特点线对比剂的特点1 1、非离子型对比剂，具有非离子化的特点。是临、非离子型对比剂，具有非离子化的特点。是临床普遍使用的类型。床普遍使用的类型。2 2、溶解性好，提供性质稳定的最大浓度，保证临、溶解性好，提供性质稳定的最大浓度，保证临床对显影质量的要求。床对显影质量的要求。3 3、粘度低，不损害病人微循环，降低对肾功能的、粘度低，不损害病人微循环，降低对肾功能的损害。损害。4 4、低渗透压，很少出现血管疼痛、内皮损伤、血、低渗透压，很少出现血管疼痛、内皮损伤、血栓形成及血栓性静脉炎等。栓形成及血栓性静脉炎等。.29总总 结结u完整完整CT检
14、查（平扫检查（平扫+增强）提高病变检出率，增强）提高病变检出率，减少漏诊和误诊！减少漏诊和误诊！CT增强对于小病灶、等密度增强对于小病灶、等密度病灶、需定位定性的病变及血管性病变的诊断病灶、需定位定性的病变及血管性病变的诊断是不可或缺的一步。是不可或缺的一步。u临床评价含碘对比剂需要对其溶解性、粘度及临床评价含碘对比剂需要对其溶解性、粘度及渗透压等多方面进行综合考虑及整体评价。渗透压等多方面进行综合考虑及整体评价。完整完整CT检查检查 诊断一步到位诊断一步到位.30磁共振的发展为医学影像的进步带来了革命性变化1944年诺贝尔物理学奖，伊西多拉比：原子在磁场中有序排列，施加电波后发生翻转。195
15、2年诺贝尔物理学奖，菲利柯斯布洛赫和爱德华米尔斯珀塞耳：具有奇数个核子的原子核在磁场中会吸收特定频率的射频场能量。1969年，达马迪安，通过驰豫时间区分出小鼠的癌细胞与正常细胞。1973年，保罗劳特伯尔，磁共振，活体蛤蜊图像。1991年诺贝尔化学奖，恩斯特：傅立叶转换、波谱2002年诺贝尔化学奖，科特尤斯瑞，利用磁共振测定蛋白三维结构。2003年诺贝尔生理或医学奖，保罗劳特伯尔和彼得曼斯菲尔德，磁共振技术方面的贡献.31MRI的优点与CT相比，MRI具有很多方面的优势，具体表现为（一）无辐射损伤（二）软组织分辨力高 CT相比，MRI具有更高的软组织分辨力，可更清楚地显示正常解剖结构如脑灰白质、
16、神经核团、肾脏皮髓质等。对病变的显示MRI也明显优于CT，如对肝脏病变的显示，MRI平扫即可与CT动态增强扫描相媲美。（三）多参数成像提供更多信息 CT图像的对比仅来自于不同组织对X线吸收系数的差异，被认为单参数成像技术。而MRI可以采用不同的技术来反映组织多参数信息，如组织的T1值、T2值、质子密度、流动、水分子扩散等信息，MRS技术还可提供组织代谢产物的信息（四）无骨伪影（五）多方位直接成像.32中枢神经系统疾病首选MR急性中风患者，CT排除出血后，首选MR常规+DWI扫描发现急性缺血灶.33对出血的显示！CT平扫发现问题了吗？.34常规MR对微量出血的显示磁敏感SWI扫描对微量出血的显示
17、：“漫天星”对于弥漫性轴突损伤导致的微量出血、梗死合并少量出血、脑淀粉样变、脑静脉血管畸形等疾病可以选择SWI扫描。具有非常高的敏感性.353TMR带来的高空间分别率。右侧内听道内微小听神经瘤，外院1.5TMR显示正常。对于脑内感染、肿瘤、脱髓鞘性疾病等MR增强扫描必不可少。T2WI增强扫描.36骨关节病变首选X线+MR，软组织病变首选MR感染性、肿瘤性病变增强扫描是必要的 X线阴性，MR显示骨挫伤、骨髓水肿.37骨肉瘤，MR增强对软组织肿块的显示及病变骨髓内侵犯范围的显示。.38MR目前唯一无创的显示关节软骨及病变的技术不同程度髌骨后缘软骨损伤.39腹部病变MR、CT选谁呢？肝内胆管明显扩张
18、现象！扩张的原因呢？结石、肿瘤？.40MR及水成像显示扩张的胆管内大量低信号充盈缺损结石。阴性结石CT无法显示结石患者首选CT检查，MR及MRCP为补充手段。.41乳腺癌患者：CT平扫及动态增强发现问题吗？.42MR T2WI及增强扫描肝脏多发结节.43CT扫描未见明显异常；MR见肝脏信号明显异常减低，脾脏增大。地中海贫血所致的继发性肝血色素病。（注意患者心肌同样受累信号减低）如果只做CT检查明显的病变就漏诊断了！对于肝脏肿瘤性及弥漫性疾病首选MR检查，增强是必要的正常肝脏信号异常肝脏信号二者差别明显二者差别明显.44右肾的囊性低密度灶，CT增强没有强化!是肾囊肿吗？CT判断为囊肿是合乎情理的
19、.45MR增强扫描病灶内出现明显的不均匀强化！可以认定不是囊肿而是富血供的肿瘤！手术：炎性肌纤维母细胞瘤MR对病灶内成分：囊性？实质性？的判定明显优于CT，增强后对病灶血供的判定亦优于CT未来的发展趋势：对于腹部实质性脏器的病变检查MR可能会取代CT成为首选。目前国内大型医院已经实现以MR检查为主。.46CT与MR增强原理有本质的不同CT是碘剂，注入后增加了血液的密度及组织的密度，x线穿透减少，图像上出现高密度。MR是钆剂，明显缩短了血液及组织的T1时间，T1时间短的物质在T1加权图像上是高信号。钆剂的MR增强扫描用的是T1加权序列。CT对比剂禁忌症明显多于MR对比剂：如甲亢的患者不能做CT增强，但可以做MR增强。MR对比剂用量少一般1520ml,做血管用到40ml都大部分通过肾脏排泄，注意用药前患者肾功能情况。.47 随着医学影像的飞速发展，各种检查手段及技术层出不穷。合理科学的选择不同检查技术能为临床带来事半功倍的效果！临床、医技增加交流互相促进共同发展
