1、目录一:外科危重病人救治应急预案 1、外科应急风险预案(流程图)32、急性左心衰竭肺水肿抢救程序 43、休克抢救程序 54、急性肾功能衰竭抢救程序 65、急性中毒抢救程序 76、严重心律失常抢救程序 87、急性心肌梗塞抢救程序 98、心肺复苏程序 109、急性呼吸衰竭抢救程序1110、脾破裂的治疗程序 1211、急性胰腺炎的治疗程序 1512、胃十二指肠穿孔的治疗程序 1913、肠梗阻的治疗程序 22二:外科预防并发症预案1、胆囊切除术并发症处置预案 26 2、阑尾切除术并发症处置预案29 3、疝修补术并发症处置预案31三:外科开展和完成的技术项目1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用332
2、、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用 343、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究42 4、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块47 外科应急风险预案接到外伤病人电话电话中初步判断患者属于哪种外伤 骨折、胸部损伤送专科抢救 腹部外伤 开放性:需要手术探查,在探查以前通过B超及CT、MRI等辅助检查了解伤情,为手术做好充分准备(迅速建立静脉通路,查术前常规,配血等)。闭合性:通过腹腔穿刺(血液、胆汁、气体、污物)表明有血管、胆管、肠管或其他脏器损伤,借助B超及CT、MRI等辅助检查快速判断伤情,有无手术指征。迅速手术(根据患者探查结果、脏器损伤情况,行相应手术)。外科保守治疗,严密观察生命。体。征急性左心衰
3、竭肺水肿抢救程序基本抢救措施体位:坐位或半坐位双腿下垂床旁。给氧及消泡:鼻导管或面罩加压.从20206000ml/min使氧气通过202030%酒精湿化瓶,以消泡糖皮质激素:氢化可的松1002020g+10%GS100ml或地塞米松10mg iv。镇静:杜冷丁50100mg皮下注射或肌注 或吗啡510mg注意适应证。 正性肌力减轻前后负荷快作用强心药:西地兰0.4mg静注,冠心病患者可毒K0.25mg 静注。或选用多巴胺或多巴酚丁胺,主动脉内球囊泵。速利尿剂:速尿2020或利尿酸钠25mg静注可152020n重复,(记24小时出入量),注意补钾。 血管扩张剂:选 用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘
4、油,硝普钠等。去除诱因、监护 控制高血压 控制感染 手术治疗机械性 心脏损伤 纠正心律失常。进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析。支持疗法,防治水 电解质及酸碱失衡。休克抢救程序维护重要脏器供血供氧体位:头与双下肢均抬高2020右。畅通气道 双鼻管输O2 。开放静脉通道或双条静脉通道。低温者保暖高热者物理降温。迅速病因治疗过敏性肾上腺素皮质素钙剂。心源性纠正心律失常,控制心衰,急性心包填塞穿刺引流减压。创伤性止痛、包扎、固定,内脏破裂及早探查。感染性扩容抗感染清除病灶。失血、低血容量性扩容(先平衡液后糖液)输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。严密监护,防MSOF采血:血气分析、电解质、Cr
5、、BUN、血渗压凝血象检查:血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压,记每小时尿量V、P。 血流动力学 血压、脉压差,有条件:PAWPCO、CI。纠正酸中毒,改善脏器灌注纠酸:5%碳酸氢钠。应用血管活性剂,血容量已补足,多巴胺、酚妥拉明、6542。微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。急性肾功能衰竭抢救程序早 期1.治疗原发病: 2.尽早使用利尿剂维持尿量: (1)甘露醇12.525g静滴,观察2小时。无效重复使用一次； (2)速尿240mg静脉注射,观察2小时。无效加倍使用一次。3.血管扩张剂:多巴胺102020酚
6、妥拉明510mg,加入10GS 300ml静滴,15滴分。4. 上述治疗无效,急性肾衰确立,按少尿期处理。少 尿 期 1. 限制入水量； 2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食； 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱； 4. 保守疗法不理想时尽早透析； 5. 透析指征: (1) 血K+6.5mmolL； (2) 血尿素氮28.6mmolL,或血肌酐530.4umolL； (3) 二氧化碳结合力15mmolL； (4) 少尿期72小时； (5) 明显水钠潴留表现； (6) 明显尿毒症表现。多 尿 期 1. 根据血尿素氮调整饮食,递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。 急性中毒抢救程序迅速阻断毒物
7、吸收、充分供O2查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等。快速撤离中毒现场,清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定 。开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明,开放静脉通道输液。维护呼吸与循环功能维持呼吸通畅吸痰气管插管、(切开)人工通气 补充血容量纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药物进一步清除已吸收毒物强制利尿渗透性利尿碱性利尿 酸性利尿有对抗剂(解毒剂)者应及早应用,腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂,蛋清、冻牛奶。重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折。严密监护防治并发症记24小时出入量记每小时尿量 。监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规。及时补充
8、电解质,维持水电解质平衡,补足热量,防治感染。严重心律失常抢救程序基本抢救措施吸氧建立静脉通道。描记全导联EKG和长联EKG查血气、电解质、心肌酶。接心电监护仪除颤器。紧急处理心律失常-。AVB阿托品或异丙肾上腺素静滴,按置心脏临时起搏器。房颤、房扑转律:奎尼丁、胺碘酮异搏定或电复律减慢心室律:洋地黄(预激者禁用)、异搏定或- 阻滞剂。室上速:异博定洋地黄(非预激者)升压药电复律人工心脏超速起搏抑制。室速:普通型利多卡因或心律平iv 洋地黄中毒时用苯妥英钠iv 尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品。进一步治疗 纠治低钾低镁血症。支持疗法并纠正水酸碱失衡。加强监护营养心肌药物。急性心肌梗塞抢救
9、程序院前紧急处理疼痛:肌注吗啡也可同时肌注阿托品,室性心律失常:静注利多卡因。低血压:用升压药建立静脉通道。休克:5%葡萄糖500ml+升压药转送有监护设备 的冠心病监护病房。入院后的处理吸氧:并监测血气分析。心电监护:有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测。缓解疼痛:度冷丁、吗啡,含服硝酸酯类维持静脉通道危重病建立二条以上静脉通道。休息:绝对卧床一周 食物热量1500卡/天服缓泄药极化液(GIK)应用。限制和缩小梗塞范围静脉溶栓:冠脉内溶栓或急诊PTCA,链激酶,尿激酶,rt -PA,硝酸酯类药物。抗凝药肝素或低分子肝素阿斯匹林抵克力特。-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察。紧急处理严重并发症
10、抗心律失常 室性早搏:利多卡因 静脉补钾、镁, 室速室颤:利多卡因 30s内电除颤 非阵发性室性心动 过速和室上性心动 过速:心率110次/分 无需处理 高度以上AVB:阿托品, 安置心脏临时或永久 型起搏器抗休克补充血容量多巴胺和或多巴酚丁胺主动脉内气囊反搏加血管扩张剂急诊PTCA或冠脉旁路手术抗心衰减轻前后负荷速尿,限钠性肌力:多巴酚丁胺血管扩张剂:硝酸甘油AMI72小时内慎用洋地黄类药物。心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失(或伴惊厥)迅速判断是否心脏骤停,(目睹者)置病人于硬板床呈仰卧位,触颈动脉搏动消失,立即右手拳击病人胸骨中点一次触颈动脉仍无搏动BLS及ALS并举气道开放、吸痰、声门
11、前高频输02、口对口人工呼吸,气管插管、气囊或呼吸机通气(给高浓度氧或纯氧)。持续心脏按压术(每分钟80100次)接上心电除颤监护 仪示室颤,即反复除颤,(电能:2020360焦耳)示停搏:即紧急起搏。开放静脉通道(两条)(使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血,查血气、电解质BUN、Cr等。复苏成功或终止抢救 详细记录抢救经过,召开抢救人员讨论会(拟定稳定自主循环),强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训急性呼吸衰竭抢救程序A:急性呼吸衰竭 B:慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道A: 迅速气管内插管
12、清除气道分泌物 气道湿化。A&B: 支气管扩张剂 B: 鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素。氧疗A:短期内较高浓度 FiO2=0.50B:持续低流量 FiO2=0.300.40 增加通气量改善CO2潴留B:呼吸兴奋剂(无效时) A&B:机械通气:容量控制、同步指令、压力支持通气 A:潮气量不宜大 B:潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I:E=1:2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A:有感染征象时 B:强效、广谱、联合、静脉使用A&B: 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B:抗心衰:利尿、强心、降肺动脉压脾破裂治疗程序脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官,其发病率几乎占
13、各种腹部损伤的50左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。一:诊断要点1创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。常伴有恶心、呕吐 。2查体腹部压痛、肌紧张、反跳痛和叩击痛,以左上腹尤甚。左肋下可触及痛性包块,脾浊音区扩大,且右上腹有固定性浊音。3创伤后白细胞很快升高,通常在12一15109L之间。4大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。5 B超、X线、CT检查可见脾影增大,或见有破裂及腹腔内出血征象。6腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。二:治疗原则1脾破裂诊断一经确立,原则上应在抗体克的同时剖腹探查,切除脾脏。如血压在补液后较稳定,可暂密切观察采取保守治疗,
14、输血、补液、应用止血药物和抗菌素。2依照下列各种不同情况采取不同术式。(l)脾包膜下小面积撕裂,采用30细线缝合包膜压迫止血。(2)孤立性或多处散在脾裂伤,采用 l号丝线长弯圆针贯穿创底的间断褥式缝合修补。(3)横断性脾裂伤,行节段性或部分脾切除。(4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤,依病情酌情采用保留脾上段或下段的次全切除术。无法保留者行脾切除术。(5)、对于损伤范围小,或患者生命体征不能耐受麻醉手术的患者可考虑介入栓塞治疗。三: 脾外伤的分级及处理(一)、 脾脏的分叶、分段和分区根据脾动静脉的分支类型、形式和节段性分布规律性,脾脏常分为二叶,即脾上叶和脾下叶,分别由脾上、下动
15、静脉供应和引流。若有脾中叶动、静脉,则此范围称为中叶。脾脏常有三段到五段,甚至尚有六到十段,其中脾上叶包括最上段、上段、中上段；下叶包括中下、下段。中叶则由中段构成。此外尚有上、下极段等名称。分区:按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为:脾门区、中间区、周围区。脾脏的平均厚度为3.6cm,中间区和周围区的厚度各为11.4cm。(二)、 脾损伤的临床分级Barrett和Buntain分型标准及处理原则:型:局限性脾包膜破裂或包膜下血肿,无明显的脾实质损伤；伤处行缝合修补或应用局部止血剂。型:脾包膜破裂伴脾实质损伤,但未累及脾门,用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。型:创口累及脾
16、门大血管,行脾部分切除术。型:脾脏粉碎性破裂或已与脾蒂分离,行脾切除术。(三)、2020年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准:级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度5.0cm,深度1.0cm。级:脾裂伤总长度5.0cm,深度1.0cm,但未累及脾门；或脾段血管受损。级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断；或脾叶血管受损。级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。 急性胰腺炎的治疗程序急性胰腺炎的病因尚未完全明确,基本的病因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流人胰管和各种因素造成胰管内压力过高,胰腺破裂,胰液外溢等因素有关,如感染、酗酒、暴饮暴食、创伤、精神因素等。【诊断】
17、一、 症状:1. 腹痛:为主要症状,多突然发作,腹痛剧烈,有束带感,可放射至右肩背部。2. 恶心、呕吐:频繁的恶心、呕吐,呕吐后腹胀不缓解为特点。3. 发热:开始多为中等程度热,38左右,合并感染T38.5.二、 体征1. 休克:常见于重症胰腺炎时,少数病人突然上腹痛,休克,伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。2. 腹部压痛,反跳痛与肌紧张。3. 腹胀与腹腔积液。4. 腹部包块。5. 出血征象,脐周蓝色瘀斑(Cullon征),腹部瘀斑(Gray-Turney征)。6. 黄疸,抽搐等。三、辅助检查(一)实验室检查1.胰酶测定:血清淀粉酶,发病3-12小时开始升高,24h达到高峰,2-5d
18、恢复正常,尿淀粉酶发病12-24h开始升高,可持续1-2周。血清淀粉酶500u/dl(正常值为40-180 u/dl Somogyi法),尿淀粉酶300u/dl(正常值为80-300 u/dl Somogy法)可诊断为急性胰腺炎。2.血清钙:血清钙2.0mmol/L,预后不良。3.血糖:血糖11.0mmol。(二)影像学检查1.腹部X线平片,横结肠,胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。2.B超:提示胰腺肿大,回声增强,腹腔积液及胆道病变。3.增强CT:边界模糊,密度不均,胰周渗出等。(三)腹腔穿刺:有移动性浊音者,作腹腔穿刺,抽取液体测定其淀粉酶,对诊断很有帮助。【治疗】一、 非手术治疗1.
19、 常规治疗:入院后予以吸氧,禁食、胃肠减压,补液,抗生素等治疗,注意血糖水平,酸碱和电解质平衡。依疼痛程度给予解痉止痛药,注意器官保护,给予利尿,激素,发病初期应用胰酶抑制剂,生长抑素类药物如善宁,思他宁。2. 中药治疗:初期:采用通里攻下,活血化瘀的中药,清胰陷胸汤。进展期:采用清热解毒,活血化瘀的中药,清胰承气汤。恢复期:重用补气养阴,健脾和胃的中药。3. 营养支持:初期应用TPN,在肠道功能较为正常时,适当给予肠道营养。4. 抗生素；选择能通过胰血屏障的抗生素。如头孢类、奎诺酮类或泰能类药物。5. 内镜治疗:经内镜行鼻胆管引流或作oddi括约肌切开取石术(EST)。6. 其他:全身内环境
20、的纠正、血糖、H2受体阻断剂,解痉止痛剂等。二、 胆原性胰腺炎:伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术,行胆囊切除术,胆总管切开取石T管引流,无胆道梗阻者先行非手术治疗,病情缓解后再行胆囊切除术。三、 非胆源性胰腺炎:对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗,有感染发生者应行手术治疗。手术的原则:清除坏死组织,消灭死腔,引流时注意腹膜后间隙,一般不主张作胃造瘘。四、 严重并发症的处理1. 主要是对重要脏器的保护及对MODS的治疗。2. 初期应注意心肺保护,进展期应注意细菌及内毒素所致的肝、肺、肾等损害,防止菌群紊乱及深部真菌感染。3. 急性液体积聚大多可自行吸收,可不急于手术,对大量者,采用穿刺,外敷芒硝,
21、促进吸收。6cm的胰腺囊肿可密切观察,可针刺促进消失,体积大,长时间未能消失者择期行手术内引流术。胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗程序急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔,引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎,细菌毒素被吸收后,病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊断】一:临床表现症状:1. 既往有溃疡病史。2. 夜间空腹或饱食后突然发生,起自剑突下、上腹部剧烈疼痛,成撕裂样疼痛或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹部。 体征:1. 患者痛苦表情,强制体位。2. 腹式呼吸减弱或消失,腹肌紧张呈“板状腹”,全腹压痛、反跳痛,右上腹部明显,叩诊
22、有移动性浊音,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。 二辅助检查腹部平片检查,80%患者可见膈下游离气体影。三诊断依据 1.典型的症状与体征。 2.腹部立位平片。 3.对不典型难诊断病例行泛影葡胺造影。 四鉴别诊断:1急性胰腺炎2急性胆囊炎3 急性阑尾炎【治疗】1 非手术治疗 适用于一般情况较好、症状及体征较轻,穿孔时间较短或空腹穿孔的患者。 输液及抗生素治疗。 经过非手术治疗观察6-8小时后病情加重,则应该立即手术治疗。 对年龄大的患者需要行胃镜检查。2 手术治疗 单纯穿孔缝合术。 胃大部切除术。如果患者一般情况较好,有幽门梗阻或出血病史,穿孔时间在12小时以内,腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较
23、轻,可进行胃大部切除术。3 术前准备 急诊手术。 术前胃肠减压。 急查心电图、肾功能、电解质、血尿常规。 抗生素皮试。 备皮、抗感染。肠梗阻的治疗程序【病因】1 肠腔堵塞:如蛔虫团、粪块、异物。2 肠壁病变:炎症、肿瘤、先天畸形。3 肠外病变:粘连束带压迫,腹外疝嵌顿、肿瘤压迫。4 肠管变形:肠扭转、肠套叠。5 神经肌肉功能紊乱。6 血管闭塞:肠系膜血栓形成。7 原因不明的假性肠梗阻。【诊断】一:痛、吐、胀、闭是各类肠梗阻共同症状。1 腹痛:机械性肠梗阻多为阵发性绞痛,腹痛同时,伴有高亢的肠鸣音,腹痛间歇期缩短,或剧烈的持续性腹痛。2 呕吐:高位梗阻,呕吐出现早而且频繁,呕吐物为食物,胃液、胆
24、汁、胰液等,低位梗阻吐粪水,若为血性,常表示肠管有血运障碍。3 腹胀:高位梗阻腹胀不明显或仅见到胃型,低位梗阻全腹部膨隆不均匀、不对称。4 不排便:梗阻发生后多数患者不再排气排便。绞窄性肠梗阻,可排出血性粘液样粪便。二:体征1 视诊:机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波。2 触诊:压痛,绞窄性肠梗阻可有反跳痛及肌紧张。3 叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔有渗液,叩诊移动性浊音阳性。4 听诊:机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进,有气过水声或金属音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失。5 仔细检查双侧腹股沟有无肿物,注意是否腹外疝引起。6 直肠指诊应该列为常规检查。三:辅助检查:1 化验室检查:
25、血尿粪常规,肝肾功能,血凝,术前四项,高龄患者应该查动脉血气分析。2 X线检查:肠梗阻4-6小时后,X线检查即可见肠腔内有积气影。高位梗阻可见“鱼骨刺”及“弹簧状”阴影,低位梗阻可见阶梯状的气液平面,结肠胀气位于腹部周边。四:诊断依据:1 是否为肠梗阻,根据痛、吐、胀、闭四大症状可作出诊断？2 是机械性还是动力性？3 是单纯性还是较窄性？4 是高位还是低位？5 是完全性还是不完全性？是急性还是慢性？【治疗】一:基础治疗1 禁饮食、胃肠减压。2 补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱,必要时输血。3 抗感染,选用有效抗生素。二:非手术治疗。1 适应症(1) 粘连性肠梗阻(2) 粪石性肠梗阻(3) 蛔虫性
26、肠梗(4) 动力性肠梗阻(5) 腹腔结核引起的肠梗阻(6)早期肠扭转2 方法:(1) 中药主攻:复方大承气汤经过胃管注入,夹管2-3小时,密切观察。(2) 中药灌肠:复方大承气汤从肛管灌入或保留灌肠,4-6小时可重复。(3) 针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭:10%葡萄糖注射液2020,每侧封闭10ml,有调整胃肠功能,起保护性作用。(4) 颠簸疗法:适用于粘连性肠梗阻及早期肠扭转。方法是:膝肘位颠簸30次,左右侧卧位各颠簸30次,由上而下反复颠簸震荡。对于一般情况较差,脱水严重,明显血运循环障碍者则忌用。(5) 推拿按摩:适用于早期腹胀不重,无腹膜刺激征的肠扭转,肠粘连,蛔虫性肠梗阻等。三:手术
27、治疗:1 手术目的:解除梗阻,消除病因,恢复肠道的生理功能。2 手术疗法的适应症:绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻,非手术疗法无效的肠梗阻。3 手术方法:(1) 解除梗阻的病因,如粘连松解。(2) 肠切除、肠吻合,如炎性狭窄,肿瘤等。(3) 短路手术。(4) 肠造口或肠外置术。外科预防并发症处置预案 一:胆囊切除术并发症处置预案1、 胆管损伤: (1):预防:首先要提高对于胆管解剖变异性的警惕性；其次,如果微创手术中局部粘连严重、视野不清,应当及时延长切口；第三点:必要时,应当争取术中胆道造影。(2):处理:损伤如果能在手术当中发现,应当立即进行修补,必要时请有经验的医生协助手术。如果为小部
28、分损伤,应及时对位缝合并在修补处放置T管支撑,并在缝合处引流。如果缺损较大,视情况可选用静脉、胆囊或肝圆韧带等组织片修补。当损伤部位较高时,多行Roux-en-Y肝管、空肠吻合。2、胆道血管损伤: (1):预防:应该提高对胆道血管解剖变异的警惕性。对可疑的患者,术前应该行胆道造影或血管造影及时发现。对于怀疑由变异时,应尽量紧贴胆囊壁处理血管,对于微创处理有困难时应及时延长切口。(2):处理:术中应该根据出血情况和部位判断出血来源,并在纱布压迫、挤压肝蒂等控制出血措施下判断出血点予以止血。如果为胆囊动脉出血则直接结扎,若为肝右动脉或其他动脉则要视情况而定,只有在确保肝脏血供情况下,不得已时才结扎
29、。微创手术处理胆囊动脉时,应该选择合适的钛夹,以免夹闭不全造成出血。如果发生腹腔内血管出血较多视野不清时,应该立即延长切口。3、内脏损伤: (1):预防:对于肥胖及肠胀气患者,线路有一定困难时,要做好术前准备如放尿管、胃肠减压、排空膀胱和消化道清洁等。(2):处理:一旦发现损伤,应立即修复。如果切口太小,要及时延长切口,充分暴露胆囊三角,仔细解剖胆囊三角,显露胆囊管、胆囊动脉。4、术后出血: (1):出血部位及原因: 胆囊动脉处理不当。 胆囊床剥离面过大、过深。伤及肝脏实质或胆囊床未缝合、止血不当。 腹壁肌肉切缘小动脉断端止血后凝血块脱落再出血。 术后应激性溃疡。 (2)处理:如果血压下降不严
30、重、出血量不多或经过输液、应用止血药治疗后效果稳定,估计已经止血者可继续行非手术治疗,病情不稳的患者应当抓紧时间开放静脉通路、补充血容量及应用止血药物并再次手术。术中要在有血凝块的地方仔细寻找具体出血部位,对于较大的动脉性出血,在确定不影响脏器血供时予以结扎,否则则请专业医生协助血管移植修复手术。5:术后胆漏。(1):原因: 胆囊管残端结扎不牢靠或结扎线松脱 。 胆囊床处有小胆管或手术剥离过深伤及肝脏实质。 手术中损伤胆管未发现,引起术后胆汁渗漏,如果术中放置腹腔引流,常可及时发现处理。 (2):治疗:患者如果有腹腔引流,除可以及时发现胆汁渗漏外,也可根据胆汁量判断病情。如果胆汁引流量较少,患
31、者腹部体征较轻,可以观察,如果胆汁引流多而且腹部症状重,则必须二次开腹探查。二:阑尾切除术并发症处置预案1:切口感染: (1):切口感染应该及时拆除缝线,敞开伤口,必要时将切口扩大以充分引流,排除脓液。(2):如果有缝线等异物,必须去除。(3):如果长期伤口不愈合,并形成窦道,或切口反复感染破溃,则需要在满意的麻醉下仔细探查,必要时先做窦道造影以明确脓腔位置和大小,然后再进行扩创和引流。2:腹膜炎、腹内残余脓肿。(1):残余脓肿多由于坏死性穿孔性阑尾炎引起,故需要早期明确诊断,穿孔前及时手术是最好的预防。(2):避免术中污染,一般认为不宜扩大范围冲洗,以免感染扩散。(3):对于盆腔脓肿、膈下脓
32、肿可以在B超引导下穿刺置管引流。 (4):对于肠间隙脓肿一般采取非手术疗法,非手术无效果时要积极手术切开引流。3:粪瘘:(1):如果阑尾切除时有误诊,有回盲部结核、肿瘤、克隆恩病等,应针对原发病进行治疗,或行右半结肠切除术,以消除粪瘘。(2):在阑尾脓肿切开引流时,切开腹膜应该注意不能损伤与其粘连的肠管,不必勉强切除阑尾。(3):再次手术切除瘘管时,要注意先将瘘口用油纱填塞,以免分泌物溢出,然后荷包缝合封闭瘘口,或用敷料粘合封闭。围绕瘘口切开腹壁全层直达腹膜。应多游离一段包括瘘管的肠管,从正常的肠壁处切除瘘管基底。4、肠梗阻:(1):术后早期肠梗阻:多为麻痹性肠梗阻,一般采用积极的非手术治疗可
33、缓解,输液、应用抗生素、胃肠减压、加强营养等全身支持疗法,大都可以缓解。(2):术后晚期肠梗阻常由于肠粘连或粘连带所致,常需要手术解决。主要为粘连带松解。5、出后出血:(1):仔细操作,术后仔细检查有无渗血。(2):如有明确的腹内出血,需积极及时决定手术。术中寻找出血点多无困难,找到出血点,重新结扎,缝扎,并放置引流。6、门静脉炎、肝脓肿。多数为大肠杆菌引起,是一种严重的并发症,比较罕见。如果出现应积极抗炎、对症治疗。 三:疝修补术并发症处置预案1、术中并发症:(1):神经损伤:髂腹下神经比较表浅,切开腹外斜肌腱膜及皮下环后将腱膜的上叶翻开即可显露,显露后应该注意保护。髂腹股沟神经多位于提睾肌
34、浅面,手术过程中不容易显露,术中在切开提睾肌时应该注意保护。(2):血管损伤:腹壁浅静脉分支:可以钳夹切断或直接应用电刀电凝。腹壁下动脉及旋髂深动脉应该注意保护,如果缝合时有误伤,可将原缝针沿原路返回拔出,立即用纱布按压数分钟即可止血。股动脉术中保护,首先应该将股动脉在术区走形了然于胸,进针时小心误伤,如果缝合时有误伤,可将沿原缝针沿原路返回拔出,立即用纱布按压数分钟即一般的出血即可止住。如果血管有撕裂,难以用压迫止血,切不可盲目缝扎,应该将腹股沟韧带剪断,用无损伤血管钳夹住出血的血管,用无损伤血管缝线修补,或直接请血管外科医生协助。(3)损伤输精管:一侧输精管损伤后理论上不影响生育,对老年人
35、更无影响,但是不能掉以轻心。术中如果切断应该及时予以吻合。(4)肠管损伤:首先在高位结扎疝囊时应仔细操作,缝合时不能贯穿肠管,如果有损伤,应及时修补。(5)损伤膀胱:应立即修补。2、术后早期并发症(1):皮下和阴囊血肿:较小的血肿可试行穿刺,吸干净血液,如果血肿较大,应该再次手术清除,完善止血后缝合切口。(2):切口感染:主要在于术中围手术期预防,如果术后出现感染迹象,酌情延长使用抗生素。(3):阴囊或睾丸肿胀:主要在于预防,术中注意内环及外环的大小,术后托起阴囊预防。(4):缺血性睾丸炎:如果出现应该早期预防感染,在少数情况下炎症发展快,考虑坏死时,则需要急诊切除睾丸。3:晚期并发症: 复发
36、疝,需要重新手术。外科开展和完成的技术项目直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用(20200年)在直视微创胆囊切除术的基础上开展直视微创胆道探查、“T”管引流术等胆道手术,探讨直视微创技术在胆道手术中的应用。1、 应用直视微创胆道显露器械及冷光源,显露良好手术视野,不需要CO2气腹和全身麻醉,不需要留置胃管、尿管。2、 直视下操作,手眼相随,硬膜外麻醉,创伤更小,适应症更广,能用于合并有心肺疾病的老年患者,术后8-10小时可下床活动并恢复饮食。3、 应用基础、操作原理与技巧简单,方便掌握。4、 技术培训周期短,设备投资、医疗费用低,社会经济效益好。2、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用(2020
37、年)在胃肠道术后病人、需长期禁饮食的其他疾病患者中开展全胃肠外营养,使病人在禁食期间达到营养供给的全面均衡,提高疗效及治愈率。一、历史与进展:202060年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法,而是许多疾病必不可少的治疗措施,正在向组织特需营养(Tissue specific Nutrent)、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组,组长黎介寿。历史的经验值得注意:肠外营养起步
38、时,由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够,其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物,其临床营养支持效果就截然不同,所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN)的准则:1、 TPN作为常规治疗的一部分:病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病,如硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人,胃肠功能57天内不能恢复者,如50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾
39、病。2、 TPN对治疗有益:大手术:710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激:710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐,超过57天。需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻,改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大:轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用:胃肠功能正常估计TPN少于5天。需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。病人预后提示
40、不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢:1、葡萄糖:体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质:构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。基础需要量:热卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 g；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、营养状态的评估:1、静态
41、营养评定:脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:3540%重度(Depletion)；2534%中度；24%轻度。我国尚无群体调查值,但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:12.5mm；女:16.5mm。骨骼肌测定:臂肌围,肌酐/高度指数。脏器蛋白质:a、血蛋白质:1/3在血管,2/3在脏器。每日合成/分解15克,半衰期2020故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白:半衰期8天,故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。免疫功能测定淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数淋巴细胞百分比2、动态营养平定:氮平衡=摄入量排出量(尿素氮g/d+4g)3、简易营养评定法:参数:轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL(106/l)下降10%202003512020下降202040%
