1、常见动物咬伤急诊科1ppt课件第一部分：蜂蛰伤2ppt课件内容介绍内容介绍一一.概述概述三三.临床表现临床表现 四四.治疗治疗二二.发病机制发病机制 3ppt课件考核要求1 1、了解毒蜂的种类及中毒原理、了解毒蜂的种类及中毒原理2 2、了解中毒的发病机制、了解中毒的发病机制3 3、掌握蜂蛰伤的治疗、掌握蜂蛰伤的治疗4ppt课件一 、概述 蜂蛰伤是因蜂尾部毒针刺入人体皮肤并将毒腺中的毒液注入而引起的局部或全身反应，它是一种生物性损伤，是临床的常见急症之一。我国导致蛰伤的常见蜇人蜂有蜜蜂、黄蜂、马蜂。蜜蜂刺入人体后将毒刺留于刺伤处，其他蜂类大多将毒刺缩回，可继续刺入，偶尔也留下毒刺。5ppt课件三
2、、临床表现 1、局部反应 单个蜂蛰伤时，局部有剧烈刺痛、灼热红肿，严重者出现水疱或瘀血，皮肤变色，甚至坏死。群峰多次蛰伤时，全身暴露部位皮肤肿胀，疼痛明显。6ppt课件三、临床表现 2、全身症状 群峰多次蛰伤可很快出现全身症状：发热、全身疼痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、躁动不安、昏迷等。蜂蛰伤者对蜂毒过敏时可出现皮肤荨麻疹、鼻塞，口唇及眼睑水肿、喉头水肿、呼吸困难、心率增快等，严重者血压下降，发生过敏性休克、窒息。黄蜂蛰伤还可以发生溶血，出现血红蛋白尿，严重者可出现肾衰竭。伴有肝脏损害者可有黄疸和肝功能异常。中枢及周围神经发生脱髓鞘病变者则可出现肌肉无力或周围神经炎表现。危重患者尚可发
3、生多脏器功能不全或衰竭而死亡。7ppt课件8ppt课件四、治疗（一）局部治疗 1、毒刺处理 首先检查有无滞留皮肤内的毒刺，发现后立即用镊子、针头小心拔除，过程中不可挤压伤口以免毒液扩散。2、中和毒素 蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、5-10碳酸氢钠溶液或3氨水洗敷伤口。黄蜂毒液为碱性，可局部涂敷醋酸或食醋。3、局部处理 四肢被蛰伤应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。局部红肿可外用炉甘石洗剂以消散炎症，亦可用皮质类固醇制剂。局部剧烈疼痛者，可用普鲁卡因或利多卡因做局部封闭。肌肉痉挛疼痛者可用葡萄糖酸钙静脉注射。9ppt课件四、治疗（一）全身治疗（1）抗过敏及休克治疗：发生过敏者立即予抗组
4、胺药物，如异丙嗪25mg 或苯海拉明 20mg 肌内注射，并给与糖皮质激素，氢化可的松或甲泼尼龙。发生过敏性休克时，要迅速建立静脉通路，即刻皮下或静脉注射0.1肾上腺素0.3-1ml，补液改善全身循环，促进毒素排泄，应用血管活性药物维持血压。（2）对于喉头有水肿等呼吸道梗阻患者及时行气管切开或环甲膜穿刺，以保持气道通畅，必要时机械通气。有气道痉挛者可给与支气管扩张剂，如静脉应用氨茶碱，或雾化吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵。（3）保护脏器功能：肝功能损伤者可加用保肝药物，肾功能或多脏器功能不全者要及时行血液净化治疗。10ppt课件第二部分：蝎子蛰伤11ppt课件内容介绍一一.概述概述三三.临床表现临床
5、表现 四四.治疗治疗二二.发病机制发病机制 12ppt课件考核要求1 1、了解蝎子的种类及构造、了解蝎子的种类及构造2 2、了解蝎毒的发病机制及临床表现、了解蝎毒的发病机制及临床表现3 3、掌握蝎子蛰伤的治疗、掌握蝎子蛰伤的治疗13ppt课件一 、概述 蝎子蛰伤是由蝎的尾钩刺入人体皮肤并释放毒液而产生的中毒反应。蝎子属蜘蛛纲，节肢动物，滋生于热带或亚热带。全世界蝎子有几百种，我国主要有全蝎和东北蝎。蝎的尾部末节有一根弯形呈钩状的毒刺与毒腺相连通，人若被蝎蛰伤，其毒液注入人体，对局部和全身均有一定毒性作用。14ppt课件二、发病机制 蝎子是肉食动物，白天很少活动，常于阴雨炎热时进入室内，藏匿于衣
6、服、鞋袜中，受惊动后蜇人。毒液无色透明，呈酸性，蝎毒内含有毒性蛋白，其主要有毒成分为神经毒素，具有胆碱能和肾上腺素能作用，并能干扰神经轴突去极化，此外尚有溶血毒素，出血毒素，凝血素等成分，还可以引起胰腺炎和血糖升高。蝎子毒性大小不一，东北毒蝎的毒力相当于眼镜蛇，常可致命。15ppt课件三、临床表现 1、局部表现 蝎子蛰伤以手足多见。蛰伤处红肿，中间可见蛰伤斑点，内有钩形毒刺，严重时引起局部水疱，甚至坏死。同时可伴有蜇伤处疼痛、麻木、感觉异常，也可以引起附近淋巴管炎及淋巴结炎。16ppt课件三、临床表现 2、全身症状 轻者没有全身中毒症状，重者蛰伤后1-2小时后出现头昏、头痛、流涎、流泪、视物模
7、糊、恶心、呕吐以及全身肌肉疼痛，严重时可出现胃肠道、呼吸道和泌尿道出血，甚至发生抽搐、心律失常、肺水肿、休克和昏迷。儿童蛰伤后可因呼吸和循环衰竭而死亡。17ppt课件三、临床表现 3、临床分级 一级：仅有局部疼痛和局部感觉异常。二级：存在肌肉疼痛和（或）远离蛰伤部位感觉异常。三级：伴有神经系统或骨骼肌的神经、肌肉功能障碍。神经系统功能障碍表现为视野模糊、眼球游动、流涎、吞咽困难、舌肌束震颤；肌肉功能障碍可表现为肢体肌肉抽动，严重者肢体不自主抖动并有类似癫痫发作。四级：既有脑神经症状，又有神经、肌肉功能障碍。18ppt课件四、治疗 1、局部处理 首先拔除毒刺，必要时切开创口，取出毒刺。如四肢被蛰
8、伤可于其伤口近心端扎止血带，每15分钟放松一次，每次放松1-2分钟。冷敷患处，吸出毒液，并用碱性溶液冲洗伤口。如疼痛剧烈可对症止痛。19ppt课件四、治疗2、全身治疗 （1）静脉输液，利尿，加速毒液排出。（2）严重者可注射抗蝎毒血清。注射破伤风抗毒素及抗生素，预防及控制感染。（3）如有肌肉痉挛，可用10葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢静脉注射。如有抽搐，可静脉注射地西泮10-20mg。（4）全身反应强烈者，酌情使用糖皮质激素如地塞米松5-10mg静脉注射和抗组胺类药物。血压升高者，可用哌唑嗪、硝苯地平或硝普钠等控制，血压下降者可用多巴胺联合糖皮质激素治疗。（5）发生急性心力衰竭及急性肺水肿时，予
9、以强心、利尿剂吸氧；呼吸停止者，应立即进行人工辅助呼吸。20ppt课件第三部分：毒蛇咬伤21ppt课件一一.概述概述三三.临床表现临床表现四四.治疗治疗二二.蛇毒分类蛇毒分类 内容介绍22ppt课件考核要求1 1、了解我国毒蛇种类及毒液释放、了解我国毒蛇种类及毒液释放2 2、熟悉蛇毒的分类及其作用、熟悉蛇毒的分类及其作用3 3、掌握毒蛇咬伤的治疗、掌握毒蛇咬伤的治疗23ppt课件一 、总论 我国常见且危害较大的毒蛇主要有金环蛇、银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇，主要分布在长江以南；青环海蛇和长吻海蛇分布在我国东南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇、竹叶青及蝮蛇（各类蝮蛇数量多且分布广），主要分布在长江流域和
10、东南、西南各省。国内报道每年毒蛇咬伤患者达十万余人次，被毒蛇咬伤机会较高的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员。咬伤部位以手、臂、足和下肢常见。24ppt课件 毒蛇口内有毒腺，又排毒管与牙相连。当蛇咬人时，毒腺毒蛇口内有毒腺，又排毒管与牙相连。当蛇咬人时，毒腺收缩，蛇毒经过排毒管，经过有管道或沟的牙，注入人体组收缩，蛇毒经过排毒管，经过有管道或沟的牙，注入人体组织。眼镜蛇科的一些蛇种甚至可以短距离喷射毒液至目标，织。眼镜蛇科的一些蛇种甚至可以短距离喷射毒液至目标，通过黏膜吸收导致目标中毒。毒腺内贮有蛇毒液约通过黏膜吸收导致目标中毒。毒腺内贮有蛇毒液约0.10.5ml0.10.
11、5ml，与蛇种、蛇体大小、近期捕食情况等有关，大蛇可有，与蛇种、蛇体大小、近期捕食情况等有关，大蛇可有5ml5ml，咬时约射出毒腺内贮量的一半。毒蛇液呈淡黄色、琥珀色或咬时约射出毒腺内贮量的一半。毒蛇液呈淡黄色、琥珀色或无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约90%90%为蛋白质，主要为酶或非为蛋白质，主要为酶或非酶多肽毒素以及非毒蛋白质。酶多肽毒素以及非毒蛋白质。25ppt课件眼镜王蛇 竹叶青 银环蛇 五步蛇五步蛇金环蛇 烙铁头蛇 26ppt课件二、蛇毒分类 1.神经毒 具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌迟缓性瘫痪，可导致呼吸肌麻痹，最终导致周围性呼吸衰竭，为临床上主要致死
12、原因。根据作用部位的不同，神经毒包括突触前神经毒和突触后神经毒。五步蛇咬伤局部肿胀、水泡、血泡蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC27ppt课件银环蛇毒、眼镜蛇毒、眼镜王蛇毒、海蛇毒均为突触后神经毒，可与运动终板乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱失去作用，骨骼肌不能兴奋收缩；眼镜蛇咬伤患处溃疡28ppt课件 银环蛇毒或蝮蛇毒是突触前神经毒，能抑制运动神经末梢释放神经递质乙酰胆碱。银环蛇毒含两种神经毒素，对神经肌肉的传导有双重阻断作用，故被伤后呼吸肌迅速出现麻痹。此外，神经毒可作用于自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受器，加重呼吸衰竭。兴奋肾上腺髓质中的神经受体，释放肾上腺素，使血压升高；肠胃道平滑肌兴奋性先增
13、高，而后转向抑制，发生肠麻痹；毒素还可以影响延髓血管运动中枢和呼吸中枢，导致休克和中枢性呼吸衰竭。29ppt课件 2.血循毒 （1）凝血毒和抗凝血毒：蝰蛇和澳大利亚眼睛蛇可激活X因子，在V因子、磷脂、Ca2参与下，使凝血酶原变成凝血酶。响尾蛇毒可直接作用于纤维蛋白原、引起凝血。蝰蛇科大部分蛇毒的蛇毒中含有凝血酶样物质，使纤维蛋白原直接转变为纤维蛋白，有研究认为其在体外水解纤维蛋白原，使之凝聚，从而促进血液凝固，而在体内则水解纤维蛋白导致血纤维蛋白原水平下降，但不形成血凝块，表现为双重作用。另外还可以抑制血小板黏附聚集，表现为抗凝作用。还有些蛇毒可溶解纤维蛋白原或抑制纤维蛋白活性；促使纤维蛋白原
14、转化成纤溶酶；阻止V因子，阻抑凝血酶形成，最终导致出血。（2）溶血毒素：蛇毒的直接溶血因素可以引起溶血，磷脂酶A2能使磷脂酰胆碱、脑磷脂转变转变为溶血磷脂酰胆碱物质，可损伤红细胞膜，引起溶血。（3）出血毒素：蛇毒能损伤毛细血管壁细胞间粘合物质，破坏基底膜使毛细血管通透性增加，血液外渗导致广泛内、外出血。30ppt课件 3.3.肌肉毒肌肉毒 主要包括肌肉毒素、响尾蛇胺及其类似物、蛋白水解酶和磷主要包括肌肉毒素、响尾蛇胺及其类似物、蛋白水解酶和磷脂酶脂酶A2.A2.它们通过使肌细胞溶解、蛋白水解，引起组织坏死它们通过使肌细胞溶解、蛋白水解，引起组织坏死。中华眼镜蛇中华眼镜蛇的肌肉毒主要引起局部组织
15、坏死；的肌肉毒主要引起局部组织坏死；海蛇海蛇的肌肉的肌肉毒则能破坏全身骨骼肌细胞，引起肌肉疼痛、无力、肌红蛋毒则能破坏全身骨骼肌细胞，引起肌肉疼痛、无力、肌红蛋白尿和高钾血症。白尿和高钾血症。31ppt课件三、临床表现（一）神经毒损害 被眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛后感觉消失。约16小时后出现全身症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、固定眼球和瞳孔散大。重症患者呼吸由浅而快且不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。32ppt课件（二）心脏毒和
16、凝血障碍毒损害 被蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在0.50.3小时出现。局部有红肿、疼痛，常伴有水泡出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者有发热。部分循环毒为主的蛇类如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹叶青蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降。心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。33ppt课件（三）肌肉毒损害 被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性肌无力；腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重心律失常；产生肌红蛋白可
17、堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾功能衰竭。海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。34ppt课件（四）混合毒损害 一些眼镜蛇、眼镜王蛇、蝰蛇、蝮蛇毒液兼有神经、心脏、及出凝血障碍毒，根据临床表现有时很难鉴别是哪一种毒蛇咬伤，这时要分清临床表现的主次。眼镜王蛇、泰国眼镜蛇咬伤以神经毒为主，并常常引起呼吸衰竭而死亡；中华眼镜蛇咬伤以局部组织坏死为主，常常带来截肢和肢体功能障碍的后遗症；蝮蛇咬伤则以血循毒为主。35ppt课件四、急救处理（无毒蛇）普通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕，轻度刺痛，有的可起小水疤，无全身性反应。可用70酒精消毒，外加于纱布包扎，一般无不良后果。36ppt课件五、有
18、毒蛇治疗（一）局部处理 1、绷扎 被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。早伤口上方近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流，可延迟毒素扩散。避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。压力绷带发推荐用于神经毒毒蛇咬伤急救，但其普遍适用性仍有争议，眼镜蛇咬伤时因容易引起局部组织坏死，一般不主张绷扎。蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀37ppt课件（一）局部处理 2、伤口清创 为减少毒液吸收，将肢体放在低位。在伤口近心端有效绷扎后，局部伤口消毒，将留在组织中的残牙用尖刀或针细心挑出。不要因绷扎和清创而延迟使用血清。38ppt课件 （一）局部处理 3、局部封闭 早期局部清创有利于清除
19、残留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性。用法为：糜、胰蛋白酶4000U以2利多卡因5ml溶解，不足时可适当以生理盐水稀释至10ml，在伤口及周围皮下进行浸润注射及伤处近心端作环形注射封闭。注射后严密观察病情，以防止过敏发生。糜、胰蛋白酶可将蛇毒神经毒含碱性氨基酸分解为无毒蛋白质39ppt课件（二）抗蛇毒血清 1、尽早足量使用抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，应尽早足量使用。目前国内批准生产的抗蛇毒血清有四种，均为单价血清，分别是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。采用静脉滴注，眼镜蛇或泰国眼镜蛇咬伤后病情危重，也可稀释后静脉推注。40ppt课件 （三）辅助治疗
20、1、糖皮质激素 能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应及全身中毒症状均有帮助。每日剂量：氢化可的松200-400mg或地塞米松10-20mg，连续应用3-4天。2、中医中药治疗 临床实践证明中医中药在救治毒蛇咬伤中有丰富经验和实际临床效果。我国研制的中药制剂有广东蛇药、南通蛇药（季德胜蛇药片）、上海蛇药、湛江蛇药、云南蛇药、福建蛇药等。以南通蛇药为例，首次口服20片，以后每6-8小时口服10片，同时取适量药片碾末调制成糊状于肿胀区域外敷，时间根据症状缓解情况而定。3、防治感染 蛇咬伤的伤口应按照污染伤口处理，故应常规给予抗生素和破伤风抗毒素1500U。41ppt课件第四部分：犬咬伤
21、42ppt课件内容介绍内容介绍一一.概述概述三三.临床表现临床表现 四四.治疗治疗二二.发病机制发病机制 43ppt课件考核要求1 1、了解狂犬病的概念、发病机制、高危人群、了解狂犬病的概念、发病机制、高危人群2 2、熟悉狂犬病的临床表现、熟悉狂犬病的临床表现3 3、掌握狗咬伤的治疗、掌握狗咬伤的治疗44ppt课件一 概述45ppt课件 总论狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病目前世界上尚无法医治，一旦发病则100%死亡。WHO调查显示：每年世界狂犬病病例约55000万人左右，其中98%发生在亚洲，每15分钟就有1个亚洲人死于狂犬病；大约50%是15岁以下的儿童和青少年。世界上80%的国家和地
22、区均有报道发病。狂犬病俗称为疯狗病，是一种病毒性脑脊髓炎，由狂犬病毒引起，致死率可达百分之百。狂犬病原属动物的疾病，狗是最主要传染媒介；但森林中狂犬病卻是属于野生肉食动物及蝙蝠间的传染病；一般家畜仅是散发性。46ppt课件患病犬47ppt课件二 发病机制48ppt课件 感染及发病机制（一）、感染过程感染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤潜伏：病毒复制、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。临床症状：病毒在中枢神经系统播散。排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）49ppt课件宠物饲养家庭成员及密切接触者；动物医院或兽医院的医护人员；从事狂犬病病毒研究、检疫
23、等工作的专业人员；武警训犬人员及饲养人员；医院传染病科的医护人员；宠物商店从业人员；动物园饲养员及接触者；林业工作者；高危人群高危人群50ppt课件三 临床表现51ppt课件 临床表现 人对狂犬病病毒普遍具有易感性，人被狂犬咬伤后发病率为30-60。潜伏期为3-8周，短者10天，长着可达数月至数年。咬伤部位距离头部越近、伤口越深、年龄越小，则潜伏期越短。狂犬病病毒对于神经组织有很强亲和力。可使神经细胞肿胀、变性，形成以神经症状为主的表现如痉挛、麻痹和昏迷等。病毒最后侵入各组织与器官，如舌、唾液腺和心脏等，引起相应神经受损，导致患者容易发生呼吸肌、吞咽肌痉挛，在临床上出现恐水、呼吸困难和吞咽困难
24、等症状。其中，特殊的恐水症状表现在饮水、听到流水声时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。52ppt课件四 治疗53ppt课件 治疗（1）局部治疗 立即对伤口进行冲洗，不管是疯狗，还是正常狗，都应以最快速度，就地用大量清水（10000毫升以上）冲洗伤口。可肥皂水或苯扎溴铵冲洗。对伤口较深者，应对伤口深部进行灌洗，再用酒精或碘酊消毒。注意彻底冲洗前不要包扎伤口。54ppt课件 治疗（2）全身治疗 如为暴露前免疫可于0、7、21或28天接种狂犬病病毒灭活疫苗。暴露后免疫需于0、3、7、21、28天进行肌肉注射狂犬病病毒灭活疫苗。全程免疫后可在7-10天获得中和抗体，并保持免疫力1年左右。伤口严重情况下，应联
25、合使用抗狂犬病 免 疫球 蛋 白 或 抗 狂 犬 病 马 血 清 进 行 被 动 免 疫，每200U/10kg进行肌肉注射。55ppt课件56ppt课件57ppt课件十日观察法注释一：立即接种疫苗。如果动物在注释一：立即接种疫苗。如果动物在10天的观察期内仍然保天的观察期内仍然保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病毒阴性，则可以停止注射疫苗。（注意两点：狂犬病毒阴性，则可以停止注射疫苗。（注意两点：.不是不是什么都不做等日观察，而是立即注射疫苗。一旦日什么都不做等日观察，而是立即注射疫苗。一旦日结束动物没事可以不用继续打
26、剩下的针。结束动物没事可以不用继续打剩下的针。注释二：如果外表看上去健康的狗或者猫生活在低风险的国注释二：如果外表看上去健康的狗或者猫生活在低风险的国家或者地区，用日观察法延迟治疗是可行的。家或者地区，用日观察法延迟治疗是可行的。58ppt课件 “十日观察法”适用于中国吗？世界卫生组织在2005年发布的狂犬病专家磋商会首篇报告中说，如果动物在10天的观察期内，仍然保持健康，或经技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止治疗。其理论的前提是，健康犬并不传播病毒，得狂犬病的犬出现临床症状10天内会死亡。据武汉生物制品研究所狂犬病检测中心研究员严家新在南方周末上撰文：最近十多年来，我们实验室在国内外未发现
27、任何足以否定“十日观察法”的证据。该方法是判别狗(或猫)是否有传染性的一种简单、实用的方法，也适用于中国。需要注意的是，在狂犬病流行的疫区，以前未接种过疫苗者在开始“十日观察法”的同时，应立即开始暴露后预防，然后根据观察结果确定是否可以节省后面的2针或3针疫苗。现在城市养的狗或猫绝大多数是宠物，通常很少与外界接触，便于实行“十日观察法”。如果在中国“十日观察法”得到推广，不仅疫苗用量可大大减少(可能减少全部用量的一半)，还能让绝大多数恐狂症患者更快地得到精神解放。据科学时报的报道，针对动物的“十日观察法”在许多国家得到应用推广，在国内也获得专家和政府机构的广泛认可，但却难以推广。“十日观察法”在中国“难产”，主要原因不在于理论本身的科学性，争议主要集中在其在中国是否具有可操作性。59ppt课件
