1、异位妊娠异位妊娠张仲景国医国药学院临床教研室张仲景国医国药学院临床教研室张慧珍张慧珍1234567输卵管、卵巢输卵管、卵巢阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔宫颈、宫颈、残角子残角子宫宫异位妊娠与宫外孕异位妊娠与宫外孕8 AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY9病因病因1.1.输卵管炎症输卵管炎症2.2.输卵管手术史输卵管手术史3.3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.5.放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.6.盆腔肿物盆腔肿物10输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n输卵管妊娠破
2、裂输卵管妊娠破裂n陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠11输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠n多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812812周发病周发病n受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离膜形成不完整，致囊胚与管壁分离n囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产n囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产n输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿盆腔血肿腹腔积血腹腔积血1213输卵管妊娠破裂输卵管妊娠
3、破裂n多见于输卵管峡部妊娠多见于输卵管峡部妊娠n发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右n受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破破裂裂n因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血量腹腔内出血易休克易休克n孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎或钙化为石胎1415陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收自然停止，胚胎死亡或吸收n若反复内出血
4、，形成盆腔血肿，后机化若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕外孕16继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠阔韧带内妊娠17临床表现（临床表现（症状）症状）n停经：（停经：（6868周），约有周），约有2030%2030%的病人的病人问不出停经史；问不出停经史；n腹痛腹痛 隐痛：未流产或破裂；隐痛：未流产或破裂；撕裂样疼痛：
5、流产或破裂后突发撕裂样疼痛：流产或破裂后突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感；肛门坠胀感；放射痛：放射痛：如出血增多：可扩散至如出血增多：可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。及胸部疼痛。18临床表现（临床表现（症状）症状）n阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血流血n晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起烈腹痛引起n腹部包块：血肿较久，与周围组织器官腹部包块：血肿较久，与周围组织器官粘连形成粘连形成19临床表现（临床表现（体
6、征体征）n体格检查：体格检查：一般情况：一般情况：T:T:正常、略低或升高；正常、略低或升高；P:P:休克表现：休克表现：腹部检查：压痛、反跳痛、移动性腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音浊音 20临床表现（临床表现（体征体征）n妇科检查：妇科检查：外阴：已婚式外阴：已婚式 阴道：血迹，后穹窿饱满阴道：血迹，后穹窿饱满 宫颈：摇举痛宫颈：摇举痛 子宫：增大，漂浮感子宫：增大，漂浮感 附件：包块附件：包块 21辅助检查辅助检查n血血HCGHCG：较正常妊娠低；：较正常妊娠低；n超声检查：阴超；超声检查：阴超；n阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出
7、血、未抽出血不。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血能排除腹腔内出血n腹腔镜：未破裂或流产。腹腔镜：未破裂或流产。金标准金标准n子宫内膜病理：仅见蜕膜未见绒毛。子宫内膜病理：仅见蜕膜未见绒毛。22后穹隆穿刺后穹隆穿刺23诊刮术诊刮术24鉴别诊断鉴别诊断n流产：临床上早期异位妊娠最易与流产流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴。相混肴。n黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混混淆。混淆。n巧克力囊肿破裂：巧克力囊肿破裂：n卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转：n急性输卵管炎：急性输卵管炎：n急性阑尾炎：急性阑尾炎：2526处理（期待疗法）处理（期待疗法）n指
8、征指征 症状轻症状轻 -HCG-HCG1000U/L1000U/L；包块直径包块直径3cm3cm；无腹腔内出血；无腹腔内出血；随诊可靠随诊可靠27处理（药物治疗）处理（药物治疗）n指征：指征：未破裂或流产未破裂或流产 -HCG-HCG2000U/L2000U/L；包块直径包块直径4cm4cm；无腹腔内出血；无腹腔内出血；28处理（药物治疗）处理（药物治疗）n甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生，破坏绒甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。29处理（药物治疗）处理（药物治疗）n米非司酮：米非司酮：n中药：中药：30处理（处理（手术治疗）手术治疗）
9、n指征：指征：停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；或胚胎继续存活者；休克严重，内出血量多或继续出血，休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；经抢救而不易控制者；妊娠试验持续阳性，包块继续长大，妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。杀胚药无效。31 脾肾气虚脾肾气虚运送无力运送无力孕卵不能运达宫腔孕卵不能运达宫腔32处理（处理（手术治疗）手术治疗）n根治手术：根治手术：n保守手术保守手术:n腹腔镜：腹腔镜：适于输卵管妊娠未破裂或流产者适于输卵管妊娠未破裂或流产者 早期、较小病灶可同时镜下治疗早期、较小病灶可同时镜下治疗3334脾肾气
10、虚，运送无力脾肾气虚，运送无力 孕卵不能运达子宫。孕卵不能运达子宫。35少腹血瘀实证少腹血瘀实证36UBLGS左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超超37左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超示意图超示意图38临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不多有停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇
11、举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCGHCG阳性，阳性，血血HbHb下降，下降，WBCWBC正常或正常或稍高，稍高，B B超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张B B超，血常超，血常规规孕痈孕痈妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛
12、反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血常规血常规B B超超39临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCGHCG阳性，阳性，血血HbHb下降，下降，WBCW
13、BC正常或正常或稍高，稍高，B B超超黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块HbHb，后，后穹窿穿刺，穹窿穿刺，HCGHCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B B超超HCGHCG（）（）40
14、41活血化瘀活血化瘀42未破损期）未破损期）43未破损期）未破损期）44）45）46）腹疼痛逐渐减轻，或仅有腹疼痛逐渐减轻，或仅有下腹坠胀不适，少腹下腹坠胀不适，少腹包块形成，阴道出包块形成，阴道出血量少或逐渐停止。舌暗，苔薄白，脉血量少或逐渐停止。舌暗，苔薄白，脉细涩或弦涩。细涩或弦涩。活血祛瘀，消癥散结。活血祛瘀，消癥散结。宫外孕宫外孕号方。号方。丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡蛎、蛰虫、水蛭蛎、蛰虫、水蛭47）n宫外孕宫外孕n宫外孕宫外孕 48其他治疗其他治疗n中药外敷：中药保留灌肠；中药外敷：中药保留灌肠；n复方丹参针静滴；复方丹参针静滴；n血府逐瘀
15、口服液。血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。适应证：异位妊娠包块型。49预防调摄预防调摄n治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；n减少宫腔操作；减少宫腔操作；n对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；娠者，一旦停经密切注意；n异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。50病例病例n女性，女性，3030岁，于岁，于20072007年年5 5月月4 4日因突然右日因突然右下腹剧痛下腹剧痛2 2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重疾病，进行抗
16、炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1 1次，次，请妇产科会诊。请妇产科会诊。51病史病史n平素月经规律平素月经规律3-4/28-303-4/28-30日型，现停经日型，现停经4545天，一周前开始出现少量阴道流血，少天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，胃痛史，2 2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。G G2 2P P1 1人人流流1 1。52查体查体nT T：36.536.5，P P：108108次次/分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg。一般状态差，表情淡
17、漠，面色苍白，。一般状态差，表情淡漠，面色苍白，心肺听诊正常。腹平，右下腹压痛（心肺听诊正常。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（，反跳痛（），无明显肌紧张，移动），无明显肌紧张，移动性浊音（性浊音（+）。）。53妇科检查妇科检查n外阴：经产型外阴：经产型n阴道：畅，有少量阴道流血，后穹隆饱阴道：畅，有少量阴道流血，后穹隆饱满满n宫颈：光滑，常大，有明显摇举痛宫颈：光滑，常大，有明显摇举痛n子宫：体稍大，软子宫：体稍大，软n附件：右附件区触痛明显。附件：右附件区触痛明显。54辅助检查辅助检查n血常规：血常规：WBC 11.1 WBC 11.1 10109 9/L/L，HGB HGB 121g/L121g/L，PLT 235 PLT 235 10109 9/L/L。n尿尿-HCG25u-HCG25un后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。nB B超：超：5556术中所见术中所见n腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml3000ml，右输，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm1.5cm破破口，有活动性出血。行右输卵管切除术口，有活动性出血。行右输卵管切除术。5758
