1、心脏电生理学检查1ppt课件 目的：评价窦房结功能、房室传导功能及研究心动过速发生的机制等。用途：心律失常的诊断,心律失常机制的研究,药物的电生理作用以及指导抗心律失常药物的应用和心律失常的非药物治疗。2ppt课件 设备 一.X光机 1000mA以上,C型或L型臂.二.静脉穿刺器械 Seldinger经皮血管穿刺技术器械 三.电极导管3ppt课件 常用电极导管常用电极导管 1.冠状窦、心房、心室、HIS束 电极导管 2.有管腔的电极导管 3.食管电极导管 4.射频消融大头导管 5.Halo导管 6.网篮导管 4ppt课件 四.心脏刺激仪 技术指标：漏电10uA;刺激间期范围应较宽(10-200
2、ms)；至少可在两个不同部位同时刺激；可给予多个期前刺激(最少3个)，程控精确度 应在 lms；刺激器程控功能可与病人固有的或起搏的心率同步。5ppt课件五、转换盒(switch box)所有导管的近端都连接到一电极转换盒，以便按需要进行选择所要记录电极或刺激某一对电极所接触的心脏部分。6ppt课件六、多道生理记录仪 七、三维标测系统 CARTO标测系统 EnSite 3000标测系统7ppt课件 基本检查技术一一.心导管技术心导管技术 (一一)、Seldinger血管穿刺技术血管穿刺技术 1.血管穿刺技术血管穿刺技术 2.血管血管 颈内，锁骨下，股静脉，股动脉颈内，锁骨下，股静脉，股动脉 8
3、ppt课件二、电极导管的定位 (一)希氏束(HB)电极 (二)高位右心房(HRA)电极 (三)低位右心房(LRA)电极 (四)左心房(LA)电极 (五)右心室(RV)电极 9ppt课件 术前准备 检查前停止服用各种与心脏活动有关的药物三天或五个半衰期，尤其是抗心律失常药及洋地黄类药物。首先用80一100次min的刺激频率,测出心房的起搏阈值，然后以两倍阈值的电流刺激。10ppt课件 刺激方式一、非程控刺激法非程控刺激法 1.1.分级递增起搏分级递增起搏 用比基础心率快用比基础心率快10-2010-20次次/min/min的频率开始起搏，每的频率开始起搏，每级递增级递增1010次次/min,/m
4、in,刺激时间长短根据检查目的而定，刺激时间长短根据检查目的而定，如作窦房结恢复时间测定，每级刺激时间为如作窦房结恢复时间测定，每级刺激时间为30-30-60s。11ppt课件 2.2.连续递增起搏连续递增起搏 采用逐步升级的采用逐步升级的S S1 1-S-S1 1起搏法起搏法,开始用低频率开始用低频率(如比基础心如比基础心率快率快10-2010-20次次/min),/min),起搏频率逐渐增加起搏频率逐渐增加2-42-4次次min,min,直至直至出现房室阻滞，并继续使起搏频率再增加出现房室阻滞，并继续使起搏频率再增加10-2010-20次次minmin为止。适用于：为止。适用于：测定某一部
5、位的有效不应期；测定某一部位的有效不应期；诱发诱发和终止阵发性室上速或阵发性室速。和终止阵发性室上速或阵发性室速。12ppt课件 3.3.短阵猝发性起搏或短阵快速起搏短阵猝发性起搏或短阵快速起搏(burst pacing)burst pacing)用比原心率快用比原心率快3030次次minmin左右的起搏脉冲，突左右的起搏脉冲，突然连续刺激然连续刺激10-2010-20次左右，夺获心房或心室。本法次左右，夺获心房或心室。本法最适用于终止各种阵发性室上速或阵发性室速。最适用于终止各种阵发性室上速或阵发性室速。13ppt课件 终止折返型心动过速终止折返型心动过速终止房扑终止房扑14ppt课件测定窦
6、房结功能15ppt课件二.程控期前刺激法1Sl-S2刺激刺激 先给比基础心率快先给比基础心率快5-10次次min的的Sl-Sl刺激刺激8-10次后，再给一次次后，再给一次 S2刺激，刺激，Sl-S2=Sl-S1 50ms。递减。递减Sl-S2，每次每次5一一10ms。直直至诱发出临床心动过速、达到刺激部位的有至诱发出临床心动过速、达到刺激部位的有效不应期。效不应期。16ppt课件S1s2诱发室上速17ppt课件18ppt课件 2.2.S S1 1S S2 2S S3 3刺激刺激 S1S1S1S1不变，不变，S S2 2-S-S3 3=S=Sl l-S-S2 2 测得的有效不测得的有效不应期应期
7、50ms50ms。开始保持。开始保持S Sl l-S-S1 1 和和S S1 1S S2 2不变，递减不变，递减S S2 2S S3 3，每每次次10ms10ms，直至诱发出临床心动过速或达到刺激部位的，直至诱发出临床心动过速或达到刺激部位的有效不应期。如不能诱发出心动过速，在有效不应期。如不能诱发出心动过速，在S S3 3不应后，保不应后，保持持S S3 3不变，递减不变，递减S S1 1S S2 210ms,10ms,，如在，如在S S1 1S S2 2递减后，递减后，S S3 3重新夺重新夺获心室，可再递减获心室，可再递减S S2 2S S3 3,出现出现S S3 3再度不应时，递减再度
8、不应时，递减S S1 1S S2 2,周而复始，直至诱发出临床心动过速，达到周而复始，直至诱发出临床心动过速，达到S S3 3的有效不的有效不应期。应期。19ppt课件 3.S1S2S3S4 刺激 如S1S2S3 刺激仍未能诱发出心动过速，可应用S1S2S3S4方案。S1S1不变，S1S2=S2S3=S3S4=S2有效不应期50ms。首先递减S3S4，再依次递减S2S3和S1S2,刺激方案与S1S2S3 相类似，终点为诱发出临床心动过速，或达到刺激部位的有效不应期。20ppt课件 4 4心房同步心房同步S S2 2刺激刺激(PSPS2 2)刺激刺激:由由P P波触发波触发S S2 2脉冲脉冲,
9、每隔每隔4-84-8个个 P P波后发出一次期前刺波后发出一次期前刺激激,P-SP-S2 2间期可以间期可以5-10ms5-10ms的时间正扫描和反扫的时间正扫描和反扫描描.适用范围同适用范围同S Sl l-S-S2 2刺激法。刺激法。21ppt课件 5.5.心室同步心室同步S S2 2刺激刺激(RSRS2 2)刺激法刺激法:由由R R波触发波触发S S2 2脉冲脉冲,每隔每隔4-84-8个个 R R波后发出一次期前刺激波后发出一次期前刺激,R-R-S S2 2间期可以间期可以5-10ms5-10ms的时间正扫描和反扫描的时间正扫描和反扫描.可可测定心室不应期测定心室不应期,诱发室上性和室性心
10、动过速诱发室上性和室性心动过速,以及射频消融术中标测旁道。以及射频消融术中标测旁道。22ppt课件23ppt课件 三、其他刺激方法三、其他刺激方法 成串性起搏成串性起搏 刺激由几个短促而快速起搏的刺激由几个短促而快速起搏的,脉冲组成脉冲组成,常用于诱发或治疗快速心律失常常用于诱发或治疗快速心律失常.超速抑制和亚速起搏超速抑制和亚速起搏 用于治疗阵发性室上用于治疗阵发性室上速或阵发性室速。速或阵发性室速。24ppt课件心脏电生理检查的临床应用 一一.窦房结功能测定窦房结功能测定 1窦房结恢复时间：在右心房上部，用较窦性窦房结恢复时间：在右心房上部，用较窦性基础心率快基础心率快10-20次次/mi
11、n的频率作分级递增的频率作分级递增Sl-S1刺激刺激(90-180次次/min)，每次刺激，每次刺激1分钟后骤停刺分钟后骤停刺激，观察窦性激动的恢复，从最后一个刺激的激，观察窦性激动的恢复，从最后一个刺激的房波起至第一个恢复后的自身窦性房波起至第一个恢复后的自身窦性P波的时间波的时间,为窦房结恢复时间为窦房结恢复时间.25ppt课件食管电极的部位与房波的变化26ppt课件27ppt课件 正常人正常人SNRT均小于均小于1500ms.有时恢复的第一个窦性搏动的周期不很长，有时恢复的第一个窦性搏动的周期不很长，而以后有较长的窦性周期而以后有较长的窦性周期(常在第常在第2一一10个窦个窦性周期性周期
12、)，称为继发性长间歇。，称为继发性长间歇。28ppt课件 2.矫正窦房结恢复时间矫正窦房结恢复时间 为了去除基础窦率对为了去除基础窦率对SNRT的影响，把测得的的影响，把测得的SNRT减去基础窦率减去基础窦率的的P-P间距，称校正的间距，称校正的 SNRT(CSNRT)。正常。正常人的人的 CSNRT500ms。29ppt课件3.窦房传导时间：测定方法有三种测定方法有三种:(1).(1).直接记录窦房结电位直接记录窦房结电位,测定窦房结电位到体表测定窦房结电位到体表P P波波的起点为窦房传导时间的起点为窦房传导时间,正常值为正常值为55-120ms.55-120ms.由于其电由于其电位太低不易
13、确定位太低不易确定,故未能常规应用故未能常规应用.(2).(2).程序期前刺激法程序期前刺激法(straussstrauss法法)：采用程控期前心房采用程控期前心房PSPS2 2刺激法刺激法,在在8 8个窦性搏动个窦性搏动(A A1 1-A-A1 1)后，发出后，发出1 1个提早的心房刺激个提早的心房刺激(A A2 2),PS),PS2 2初始的联律间期初始的联律间期为自身为自身P-PP-P间期减间期减50-200ms,50-200ms,每次递减每次递减5-10ms.5-10ms.观察早观察早搏后的回归周期，可能观察到四种不同性质的回归周搏后的回归周期，可能观察到四种不同性质的回归周期期:30
14、ppt课件 1 1区：约距舒张期后区：约距舒张期后20-3020-30范围内，范围内，此区中房性早博的配对时间此区中房性早博的配对时间(A Al lA A2 2)较较长，早搏后的心房回归周期长，早搏后的心房回归周期(A A2 2A A3 3)呈呈完全性代偿间歇，即完全性代偿间歇，即A Al lA A2 2十十A A2 2A A3 32 2 A Al lA A1 1。这是由于房性早搏。这是由于房性早搏A A2 2在窦房结在窦房结附近发生干扰，未能逆行传入窦房附近发生干扰，未能逆行传入窦房结而重建后者的周期。在结而重建后者的周期。在 I I区内随区内随着着A Al lA A2 2的缩短，的缩短，A
15、 A2 2A A3 3相应延长，不能相应延长，不能计算计算 SACTSACT。31ppt课件 2 2区：约占舒张期的区：约占舒张期的40-5040-50范围，此区的心房回范围，此区的心房回归周期呈不完全性代偿间歇，即归周期呈不完全性代偿间歇，即A Al lA A2 2十十A A2 2A A3 32 2 A Al lA A1 1。这是由于。这是由于 A2A2逆行传入窦房结而重建了后逆行传入窦房结而重建了后者的周期。在者的周期。在 2 2区内区内A Al lA A2 2缩短时，缩短时，A2A3A2A3基本上保基本上保持恒定，可用以计算持恒定，可用以计算 SACTSACT。2 2区中区中A A2 2
16、A A3 3间距，有三个部分构成，即房间距，有三个部分构成，即房-窦房结窦房结逆传时间、窦房结的自律周长和窦房结逆传时间、窦房结的自律周长和窦房结-心房传心房传导时间，故由导时间，故由 A2A3-AlAlA2A3-AlAl就可算出窦房传导总时就可算出窦房传导总时间。假设窦房传导时间和房窦逆传时间相等，则间。假设窦房传导时间和房窦逆传时间相等，则窦房传导总时间除以窦房传导总时间除以2 2即为窦房传导时间的计算即为窦房传导时间的计算值值.32ppt课件33ppt课件(3)连续刺激法(Narula法)：用短阵用短阵 S Sl lS Sl l刺激法亦可得到相似结果。为得到刺激法亦可得到相似结果。为得到
17、区反应，一般用略快于基础窦律约区反应，一般用略快于基础窦律约5 5一一1010次次minmin的频率作为的频率作为S Sl lS Sl l间期，连续刺激心房间期，连续刺激心房8 8一一1010次，次，停止刺激停止刺激,测量自测量自S Sl l至出现第一个窦性至出现第一个窦性P P波之间波之间的间期的间期(S Sl l-P-P间期间期)减去基础窦性心律减去基础窦性心律P-PP-P间期后间期后除以除以2.2.正常人正常人SCAT 120ms,SCAT120msSCAT120ms为延为延长长,SCAT200ms,SCAT200ms为明显延长。为明显延长。34ppt课件35ppt课件三.测定心脏不应期
18、 (一一)心脏不应期心脏不应期 根据临床电生理学可测定下列心脏不应期：根据临床电生理学可测定下列心脏不应期：1有效不应期有效不应期 于应激后的一定时间内，不于应激后的一定时间内，不能再次应激。能再次应激。2相对不应期相对不应期 于应激后一段时间内，虽然于应激后一段时间内，虽然开始再次应激，但兴奋的传导较正常时减慢。开始再次应激，但兴奋的传导较正常时减慢。36ppt课件37ppt课件 五.确定房室传导阻滞(AVB)的部位 通常将房室传导阻滞分为I、和，而将束支和分支阻滞称为室内传导阻滞。希氏束电图可为房室阻滞进行准确定位，为预后和安装心脏起搏器提供可靠证据。38ppt课件39ppt课件40ppt
19、课件(一)、I度房室传导阻滞(IA-VB)1.心电图特点 P-R间期大于0.2秒 2.希氏束电图的特点 如阻滞位于房室结者，则 A-H间期延长；位于心房者,P-A延长；位于希氏束者，H分离为两部分 H-H,并延长；位于希氏束主干以下者，H-V间期延长。3.希氏束近侧端阻滞与希氏束远侧端阻滞的鉴别诊断及临床意义：绝大多数 I度 A-VB系希氏束近端阻滞，表现为 A-H间期延长而 H-V间正常,预后良好。若希氏束电图上示 H-V间期延长，提示其阻滞部位在希氏束远端，预后较差.41ppt课件42ppt课件(二)、度房室传导阻滞(A-VB)度房室传导阻滞分为莫氏 I型(Mobitz I型)和莫氏型 (
20、Mobitz 型)。1.莫氏 I型房室传导阻滞 (1)心电图特征 (2).希氏束电图特征 度 I型 A-VB的阻滞部位80左右在希氏束近侧端。表现为A-H间期进行性延长,直至完全阻滞，而 H-V间期正常。少数病人亦可在希氏束远端阻滞，表现为 H-H或 H-V间期逐渐延长，直至完全阻滞。(3).临床意义 型 AVB预后良好，如果发生远端阻滞且伴晕厥，临床意义较大.应随访观察。43ppt课件II度I型房室传导阻滞44ppt课件2.莫氏型房室传导阻滞(1)心电图特点 P-R间期恒定不变，可伴有心室脱漏，呈2：1或3：1等下传。(2)希氏束电图特征 其阻滞部位大多数在希氏束远端，大部分表现为A-H间期
21、正常，不能下传的那次心搏的 H波后无V波。(3).临床意义 度型 A-VB的阻滞多数发生在希氏束远端，常为广泛的不可逆性病变所致，所以易发展为持续性的高度或完全性房室传导阻滞，因此预后较差，有晕厥者可应用人工心脏起搏器.45ppt课件(三)、完全性房室传导阻滞 1.心电图特征 2.希氏束电图特征 完全性房室阻滞的希氏束电图可以确定阻滞的具体部位，即希氏束近端、希氏束内或希氏束远端。(1)希氏束近侧端阻滞 该完全性房室传导阻滞比较少见，多为先天性疾病引起，希氏束电图特征是 A-H阻滞(即房室结内阻滞)。A波后无 H波，而 V波前有 H波，H-V间期固定，A波与 V波无固定关系。46ppt课件 (
22、2)希氏束内阻滞希氏束内阻滞 A波后有波后有 H波，波，A-H间期固间期固定且正常，定且正常，A波与波与 V波无关，波无关，H-H中断，每个中断，每个 v波前有波前有 H波。波。(3)希氏束远端阻滞希氏束远端阻滞 表现为表现为 H-V阻滞，绝大多阻滞，绝大多数完全性房室传导阻滞属希氏束远端阻滞，其数完全性房室传导阻滞属希氏束远端阻滞，其特征是特征是 A波后有波后有 H波，波，A-H间期固定，但间期固定，但 H波波不能下传，其后无不能下传，其后无 V波，完全阻滞在波，完全阻滞在H-V之间。之间。3.确定确定度度 A-VB阻滞部位的临床意义阻滞部位的临床意义 临床上有晕厥或阿临床上有晕厥或阿-斯综
23、合征，希氏束图证实是斯综合征，希氏束图证实是远端阻滞者远端阻滞者,应行人工心脏起搏应行人工心脏起搏.47ppt课件48ppt课件(四).潜在性房室传导阻滞的检查 心脏电生理检查还可揭示潜在性心脏电生理检查还可揭示潜在性 AVB。有时体表心电。有时体表心电图上图上 P-R正常，但在希氏束电图上却显示正常，但在希氏束电图上却显示 AH，HV延延长或长或 H波增宽，揭示房室结、希浦系或希氏束的传导波增宽，揭示房室结、希浦系或希氏束的传导阻滞。阻滞。应用心房调搏方法提高心率，加重房室传导的负荷应用心房调搏方法提高心率，加重房室传导的负荷,常常可显示出平时体表心电图未显露出来的传导阻滞。起可显示出平时体
24、表心电图未显露出来的传导阻滞。起搏频率在搏频率在130min以下，出现房室结传导的文氏现象，以下，出现房室结传导的文氏现象，反映房室结功能不全；若起搏频率在反映房室结功能不全；若起搏频率在150min以下，以下，出现希浦系的文氏现象，则反映希浦系病变。在选择出现希浦系的文氏现象，则反映希浦系病变。在选择心房起搏心房起搏,心室起搏和房室双腔起搏时此项检查非常重心室起搏和房室双腔起搏时此项检查非常重要要.49ppt课件 六.判断异位搏动的起源 室性早搏室性早搏-V波前无波前无 H波，或波，或 V波前虽有波前虽有 H波，但波，但 H-V间期间期20ms。这样短的。这样短的 H-V间间期可能由于期可能
25、由于H波与心室波的融合或室性异波与心室波的融合或室性异位搏动逆行地激动希氏束所产生的位搏动逆行地激动希氏束所产生的 H波所波所致。室上性早搏伴室内差异性传导致。室上性早搏伴室内差异性传导-V波前波前有有 H波，波，H-V间期正常或大于正常。间期正常或大于正常。室速和室上速伴室内差异性传导室速和室上速伴室内差异性传导-。50ppt课件七.阐明房室结的快、慢径传导现象 S1S2缩短10ms,AH延长50ms以上 。少数患者可能有再次跃升现象，则说明有多径路纵行分离。51ppt课件房室结双径路的消52ppt课件53ppt课件房室结双径路54ppt课件八.用于预激综合征的诊断与治疗 1.心电图特征 包
26、括 P-R间期缩短(012秒)；QRS综合波增宽(0.12秒)；并有预激波(波)与反复发作室上性心动过速等特点。2.希氏束电图 在窦性心律或心房起搏时，显示异常短的 HV间期，有时HV间期为零，用心室程控刺激，经过旁道的逆向传导时间(VA)恒定不变，与调搏周期及心室刺激的提前程度无关。55ppt课件房室旁道的定位诊断 1.心电图定位诊断 根据V1,V2导联定左右-V1,V2导联预激波向上则为左心室预激(A型)，若V1,V2导联波向下者，系右心室预激(B型)。.aVF导联定前后-.aVF导联预激波方 向 正 向，提 示 K e n t 束 部 位 在 前。若.aVF导联波向下，提示旁道束在后。5
27、6ppt课件房室旁道部位57ppt课件2.心内膜标测旁道定位 用多部位心内膜电极标测，在窦性心律时,观察AV间期.与希氏束V波比较,如反映左心房电图冠状窦电极的V波提前,则为左侧房室旁道,精确定位需要沿二尖瓣和三尖瓣环逐点标测.室上性心动过速时测定V-A间期,A-V或V-A间期最短的部位，就是旁道的部位。58ppt课件正常房室传导顺序59ppt课件左侧隐性旁道60ppt课件左侧旁道射频消融前后61ppt课件 九.用于室上性心动过速的诊断和治疗 1.鉴别室上速与室速 2.研究室上速的机制 3.筛选有效的治疗药物 4.确定室上速的部位,指导外科手术、射频消融治疗和术后验证疗效。62ppt课件十.用
28、于阵发性室性心动过速的诊断和治疗 1.用希氏束电图确定诊断，以排除室上速伴有室内差异性传导。2.通过对程序期前刺激的诱发和终止反应，判定是否系折返机制,并可区分希-浦系折返与心室内折返。用电生理试验诱发和终止室速。3.筛选有效的防治药物。4.确定是否可采用埋藏式自动除颤器，并验证其疗效。5.确定室速部位,指导外科手术、心内电灼或射频消融治疗,并验证其疗效。63ppt课件 心内电生理检查的适应证禁忌证与并发症一.心内电生理检查的适应证 1.心脏性猝死复苏者 2.评价窦房结功能 3.束支传导阻滞或双分支阻滞伴晕厥者 4.室性心动过速 5.反复发作的宽 QRS心动过速 6.原因不明的晕厥 7.预激综
29、合征 W-P-W及其他预激综合征可并发心动过速，因此需电生理学检查。对于无症状的W-P-W 综合征，从不发生心律紊乱者不需做此项检查。64ppt课件二、禁 忌 证 心内电生理检查的禁忌证与一般心导管检查基本相同.主要是:1.主要周身性感染性疾病；2.局部化脓；3.细菌性心内膜炎及败血症；4.出血性疾病及有出血倾向；5.严重肝肾功能障碍；6.严重心功能障碍;7.严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调；8.恶液质和疾病的临终期。65ppt课件 六.并发症 1.气胸 2.心包填塞 3.完全性房室传导阻滞 4.误入冠状动脉,冠誊劝前降支损伤和急性闭塞 5.周围血管损伤或出血 6.血栓拴塞 7.主动脉瓣关闭不全.主动脉瓣关闭不全66ppt课件
