1、心脏起搏器的程控和随访什么是起搏器的程控随访？定期在单位时间内,通过外部程控仪对病人体内起搏器系统工作的有效性、合理性进行评价;必要时结合起搏器的诊断功能,对每一个病人的不同情况做出参数调整。随访的内容和目的 近期随访观察伤口变化了解导线固定情况程控起搏参数了解患者对起搏的反应对患者进行测试随访的内容和目的 远期随访生活质量是否提高症状是否改善术后心功能是否改善对血流动力学的影响起搏后有无心律失常了解起搏后各种并发症起搏器携带者的日常生活假如没有严重的器质性心脏病或其他疾病,可正常工作。能够开车、游泳,乘坐汽车、火车、飞机或轮船等旅游。适度饮酒不影响起搏器,起搏器本身不受饮食的影响。起搏器携带
2、者的日常生活机场安全检查仪器对起搏器没有影响,但起搏器能触动金属探测报警器,患者应事先向安检人员出示起搏器IDID卡。多数家用电器是安全的。电吹风、电动剃须刀、电烤箱、电熨斗、电风扇、电视机、电冰箱、电脑、吸尘器、洗衣机等只要没有漏电,一般可不能影响起搏器,能够放心使用。起搏器携带者应幸免植入侧的手臂幸免作剧烈活动及负重 起搏器患者应尽量幸免手机靠近起搏器,打手机时最好使用对侧手,并使手机与起搏器的距离保持在1515厘米以上。当起搏器受到低频(100Hz(100Hz左右)震动时,估计导致感知功能异常,应幸免打开引擎盖修理汽车发动机、驾驶摩托车或乘坐剧烈颠簸的汽车 起搏器携带者应幸免幸免使磁铁靠
3、近起搏器,包括磁疗健身器械。植入起搏器的患者,应远离电台发射站、电视发射台、转播车、发射机、雷达、马达、内燃机、高压电场、变压器、发电厂的发电车间、电弧焊接、医院的磁共振仪等强磁场和强电场。如何将一次起搏器的程控随访做完整？随访前准备工作 病史及临床评估 询问并打印起搏器相关参数 第一步:评估电池状态 第二步:测量3 3项重要参数 第三步:分析诊断图表与数据 优化起博功能 结束随访随访前准备工作 患者体位:坐位或仰卧位 器材:程控仪、心电图机、电极贴片 记录心电图普通心电图磁频心电图 询问起搏器 打印起搏器参数及诊断数据、图表R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)心电图的连接打印纸的
4、安装 打开放纸槽。正确放置打印纸。黑印置于表面,下方。使用双手放置。关闭打印槽。纸张自动前进少许。程控仪菜单认识可程控参数 1、起搏模式 2、时间间期与频率 3、起搏与感知 4、其他功能:自动阈值夺获 自动模式转换,室早后反应 心室安全起搏可程控参数北美和英国起搏及心电生理学会代码位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分类起搏心腔感知心腔响应方式程控 频率应答遥测功能抗心动过速及除颤功能字母V=心室A=心房D=双腔S=单腔V=心室A=心房O=无D=双腔S=单腔I=抑制T=触发O=无D双腔P=简单编程M=多功能程控C=遥测R频率应答O无P抗心动过速起搏S电转复DP+S第一步:评价起搏器电池
5、状态普通心电图磁频心电图电池状态良好程控频率DOO/VOO85bpm电池ERIVVI65bpmVOO65bpmERI:Elective Replacement Indicator(择期更换指示)1 1、通过心电图评估2、直截了当观察程控仪显示的电池情况重要的第一步 电池是起搏器的唯一能源,通常都最先检查 应从多角度评估电池状态普通心电图、磁频心电图起搏器提示电池电压电池内阻第二步:测量三个重要数据 P/RP/R波幅度(mV)mV):感知 sensing sensing 起搏阈值(V/ms)V/ms):阈值 thresholdthreshold 起搏环路阻抗():):impedance 可接受的
6、范围心房 阈值 1 2 2、0 mV 0 mV 起搏阻抗 3001500 3001500 心室 阈值 1 5 5、0 mV 0 mV 起搏阻抗 300-1500 300-1500 P/RP/R波幅度(mvmv)美敦力起搏器提供了自动感知测试;测试双腔导线感知的两种方法:分别用AAIAAI和VVIVVI方式测试;DDDDDD方式:测P P波时,要将下限频率降低到自身窦率以下;测R R波时,在维持上述的参数设置之外,另将AVAV间期延长至350ms350ms;双腔时间间期双腔时间间期参数1.低限频率间期(LRI)2.心室后心房不应期(PVARP)3.心房总不应期(TARP)4.心房逸搏间期(VAI
7、)5.心室后心房空白期(PVAB)1.AV 间期(AVI)2.心室不应期(VRP)3.心房后心室空白期 (PVAB)4、心室安全起搏(VSP)心房通道心室通道测试P/RP/R波幅度(mvmv)测试P P波幅度(mvmv)点击开始测试由于已有自身窦率,因此不调整下限频率P P波测试结果P波高度点击测试过程的记录测试R R波幅度(mvmv)此时虽已有VS,但仍需将AV延长到350ms,鼓舞心室自身下传。因为上侧心电图的工作模式为AAI,而测试时为DDD与测P波一样,此处可读出R波高度降低下限频率，但不低于40可将模式改为VVI,降低下限频率，但不能低于40起搏阈值(v/msv/ms)测量起搏阈值时
8、应明确输出脉冲的振幅和脉宽;双腔起搏器阈值测试的方法:分别用AAI(AAI(病窦)和VVIVVI方式测试DDDDDD方式:测心房时,提高下限频率且AV=350msAV=350ms 测心室时,缩短AVAV间期测试心房阈值测试类型选择自动降电压测试方法心腔选择心房3指的是每过三个脉冲降一档电压,可按需要选择下限频率要比自身心率高10次/分,此时自身心率为60,在保证起搏的基础上,尽量使患者舒适关于有自身传导的患者,延长AV间期是促进自身房室下传,帮助判定心房是否夺获测试心房阈值阈值测试时持续紧按此按钮,直到失夺获,失夺获前一档电压即为阈值判断心房夺获的标准:AP-VSAP-VS:提高下限频率的目的
9、是保证心房夺获,延长AVAV间期是促进自身房室下传,帮助判定心房是否夺获。出现自身VSVS,间接证明是心房下传的,心房夺获,出现VP,VP,间接说明心房失夺获关于IIIIII房室传导阻滞的患者,假如350ms350ms还不能下传,建议接体表心电图看P P波。测试心室阈值心腔选择心室缩短AV间期,保证心室夺获,必要时可降低低限频率判断心室夺获的标准:持续为宽大畸形的QRSQRS波说明夺获阈值测试时持续紧按此按钮,直到失夺获,失夺获前一档电压即为阈值。通过各导联心电图和腔内图以及标记道判断是否夺获起搏环路阻抗()起搏器询问后,直截了当在QuickLookIIQuickLookII界面上直截了当读取
10、;也可利用Battery and lead impedance measurement Battery and lead impedance measurement 再测量;无特别情况不必重复测试电极阻抗,每次的阻抗值都是一开机时测量的程控随访第二步的关键点 测试方法的有效性 测试结果的准确性 熟知各测试数据的正常范围 有自动测试功能的起搏器,也需定期随访,评估分析储存的测试数据第三步:回顾起搏器的诊断信息 起搏器的诊断功能:应用己经植入人体的起搏器及其导线,以诊断数据和图表的形式,记录和存贮患者心律情况及起搏器工作状况,帮助医生制定治疗方案,是一个特别的“Holter”Holter”功能。第
11、三步:回顾起搏器的诊断信息心房率直方图心房率分布是否合理,患者的变时性功能如何房早个数选择长期心室率直方图心室率直方图室早个数是否1:1跟踪心房A-VA-V传导直方图4种工作模式如何分布4种工作模式的比例传感器指示频率直方图传感器认为的患者需要的心率,而非实际心率高频事件记录可单选心室高频事件或心房高频事件事件收集标准高频事件记录点击点阵图EGM每条高频事件记录都包括了类型,发生时间,持续时间,频率,额外数据(TrendTrend,EGMEGM)心房快速事件趋势图心房快速事件趋势图包括了每日快速事件持续时间的趋势图,心房高频事件记录,心房快速事件时的心室率直方图每日快速事件持续时间的趋势心房快
12、速事件时的心室率直方图心房快速事件时的心室率直方图此心室率直方图既可从心房快速事件趋势图中得到,也有直截了当的链接到达。依照心室率频率与分布可指导用药与优化起搏参数 心室阈值管理趋势图Adapta的ACM/VCM,自动感知保障,阻抗长期监测共同构成全面的起搏安全网记录长期阈值趋势 同时也相应记录长期自习惯值趋势心室自动阈值管理的时间强度曲线 心房阈值管理趋势图由于测试方法不同,心房阈值管理趋势图不包括时间强度曲线 感知灵敏度趋势图Adapta的自动感知保障自动依照P波和R波的振幅,进行感知灵敏度的自动调整 感知灵敏度趋势图能够回顾7个月中每周P波/R波的最大值/最小值,心房心室每周感知灵敏度的
13、调整“”说明感知灵敏度调整已到极限,尽管依照计算应是更高或更低的感知灵敏度数值的调整 长期电极阻抗趋势图 自动测量和记录起搏器寿命内的阻抗,每3小时测量一次假如最大值和最小值之间相差30%或以上,起搏器会将此数值记录The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)询问起搏器,进入QuickLookII QuickLookII 主界面QuickLookIIQuickLookII界面突出了随访过程中最主要的两种数据:患者数据起搏器数据The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)患者数据给出了大部分事件的摘要:包括随访期间重要的起搏和感知数据 包括患者
14、房颤负荷和重大事件窗口The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)起搏器数据包括一些以下技术信息:参数设置 电池和电极状况 阈值感知测试结果The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频事件记录AT/AFAT/AF时的心室率The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频
15、事件记录AT/AFAT/AF时的心室率The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频事件记录AT/AFAT/AF时的心室率The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频事件记录AT/AFAT/AF时的心室率The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入
16、:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频事件记录AT/AFAT/AF时的心室率The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频事件记录AT/AFAT/AF时的心室率The QuickLookII Screen(Adapta系列起搏器)快捷键可直截了当进入:阈值管理趋势图长期阻抗趋势图感知保障趋势图电极信息列表心房高频事件趋势图心率直方图心室高频事件记录心房高频事件记录AT/AFA
17、T/AF时的心室率起搏器常规三步随访步骤 第一步:先检测起搏器的电池状态 第二步:测试起搏阈值、感知、导线阻抗第三步:看“Holter”Holter”诊断报告,了解病人病情与起搏参数的合理性 调整起搏参数,优化起搏功能调整起搏参数,优化起搏功能 通过分析诊断图表,调整起搏参数,使病人得到最优化的治疗(如起搏模式的改变、AVAV间期的延长、极性的变化等););通过特别的“Holter”,Holter”,对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。常见需优化的起搏设置与功能 起搏模式 起搏输出 起搏、感知极性 AV间期的调整 特别功能的开启MVP、SearchAV、频率骤降、窦性优先、
18、模式转换、频率应答、睡眠功能、单腔滞后参数修改界面参数修改界面模式/频率鼓舞自身/AV间期心房电极心室电极不应期/空白期其他功能/房性心率失常管理工作模式可依照需求选择工作模式,出厂模式为AAIRDDDR(MVPAAIRDDDR(MVP模式)提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和仅在AV 阻滞事件时需要 DDD/R备用起搏的基于心房起搏的双腔起搏Sweeney M,Shea J,Fox V,et al、PACE 2003、Vol、26;4(Part II):973 Abstract ID#179、MVP是什么?模式转换为什么需要自动模式转换？阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时估计会由于心
19、室跟踪快速心房率感到心悸什么是模式转换？DDD(R)-DDIR心房检测频率各种起搏频率低限频率(LR)(LR):在没有自身心房事件时起搏器起搏的心房最低频率上限跟踪频率(UTR)UTR):心室对心房事件反应起搏的最大频率上限传感器频率(USR)USR):在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最高频率低限频率上限跟踪频率上限传感器频率频率应答 频率习惯性起搏器:指起搏频率能随人体的代谢活动而自动改变,以满足人体活动时的需求。Adapta起搏器将频率习惯分为两段:日常活动范围频率ADLR 和运动频率Exertion Rate。日常活动频率曲线运动频率曲线New activity levelOld a
20、ctivity level移动滑键表现为反应曲线的改变(桔色曲线)并即刻生效运作原理没有任何改变改变反应曲线-直观改变传感器频率-直观 改变参数表现为反应曲线的改变(桔色曲线)并即刻生效 运作原理没有任何改变生理性起搏鼓舞自身传导可按需调整的PAVPAV与SAVSAV间期-最大为350MS350MS感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)生理性起搏频率习惯性房室间期频率习惯性房室间期(RA-AV):在正常的心脏中,房室传导时间随着心率的增加而缩短,RA-AV正是模仿了这生理反应生理性起搏Search AV+Search AV+增强型自动AV搜索(Search AV+):自动改变AV间
21、期,搜索自身心室事件,最大限度地减少不必要的右室起搏百分比。MVP与Search AV+互锁,若要打开Search AV+需先将模式改为DDDR/DDD生理性起搏窦性优先窦性优先功能:允许病人跟踪自身窦率,即使窦率低于传感器指定的频率,鼓舞心房自身事件心房电极/心室电极从上至下依次为输出电压、脉宽、感知灵敏度、起搏极性、感知极性、阈值管理。后面的箭头代表会自动调整自动化功能感知保障感知保障:定期自动测试P/R波高度,依照测试值自动调整感知灵敏度,保证精确的感知,提高了病人长期的起搏安全性自动化功能自动极性确认自动极性确认:植入后30分钟完成电极单双极的自动识别与确认,无需手动调整单双极,减少工
22、作量自动化功能自动极性转换自动极性转换:自动每3小时以5v/1ms或以高于5v/1ms的当前程控值进行阻抗测量,当测得的阻抗超出正常范围,起搏器将感知与起搏极性从双极转换为单极。需手动打开AdaptiveAdaptive自动化功能心房/心室自动阈值管理阈值管理:定期自动测试心房/心室阈值,依照测试值自动调整输出电压与脉宽,使患者在安全和享受个性化治疗的基础上,尽量延长起搏器寿命。临床医生优先:可选择的最小输出电压和安全倍数自动化功能心房/心室自动阈值管理患者优先:可选择的每天自动测试时间 不应期/空白期Auto PVARP:当心房频率增加时,会自动缩短PVARP(心室后心房不应期),提高2:1
23、阻滞点 特别功能 睡眠功能睡眠功能:模拟心脏的正常的昼夜节律的变化,习惯夜间代谢需要。减少不必要的起搏频率,增加窦性心律。依照患者具体情况选择是否开启非竞争性心房起搏(NCAPNCAP)NCAP:防止心房起搏脉冲落入心房相对不应期时估计会引起房性心律失常。通常设置为ON频率骤降反应(RDRRDR)RDR:CSS orVVS病人因为心率突然下降而发生晕厥,以高频率起搏防止或减少晕厥的发生,减少因晕厥引起的摔倒或受伤心室不应期/空白期起搏器介导性心动过速干预(PMTI)(PMTI)PMTI:起搏器介导的折返性心动过速(PMT),是双腔起搏器所特有的术后并发症,PMTI是用于终止PMT的一种干预程序
24、。通常设置为ONON室性早搏反应(PVC Response)(PVC Response)起搏器对室性早搏的定义:之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏起搏器的对策:PVC之后,PVARP自动延长到400ms,防止感知逆传P波。通常设置为ON心室安全起搏(VSP)(VSP)目的:防止交叉感知抑制心室脉冲发放工作方式:AP打开一个110ms的VSP窗口,最前面的28ms是空白期。在VSP窗口内,若有VS事件,起搏器将在110ms处发放心室起搏脉冲。通常设置为ON 房性心率失常管理模式转换后的超速起搏(PMOP)(PMOP)PMOP:针对房颤最重要的触发机制ERAF(早期复发性房颤)。在模式
25、转换结束后,即患者此次阵发AF事件结束时,对心房实施起搏,幸免ERAF的发生。干预时间干预频率心房优先起搏 (APP)(APP)APP:房早是诱发房性心律失常的机制之一,在房早基础上提高起搏频率从而抑制房早房颤传导反应(CAFR)(CAFR)CAFR房颤期间的室率控制:在房颤发作时,起搏器能够逐跳调整心室起搏频率,消除过短和过长的RR间期,使心室率相对稳定,起到室率控制的作用。Atrial preference pacing Post Mode Switch Overdrive Pacing(PMOP)Conducted AF response管理早期复发性房颤(ERAF)减少房性心律失常时,
26、不规则心室率引发的症状APP使心房起搏百分比最大化从而维持稳定的起搏位点,以幸免异位早搏触发房性心律失常AT/AFAT/AF预防数据收集设置参数设置完毕后可依照需要选择需要收集的事件和图表治疗顾问TherapyGuideTherapyGuide在治疗顾问界面填入患者的基本信息,点击Get Suggestions,即可得到建议程控值,起搏器将建议更改的参数显示为蓝色TherapyGuide TherapyGuide 基本原则TherapyGuideTherapyGuide所有提出的建议都是基于临床研究和文献,目前的实践经验,和医生的一致意见,减少起搏器功能内锁,突出更改的参数,简化程控同时出现的
27、“基本原则”参考表,辅助医生输入患者病史,简化程控患者信息注意:第一次随访时要输入患者信息历史数据记录功能帮助了解之前的关键参数信息,全面了解患者情况结束程控随访 打印随访报告 填写随访记录 数据存盘 打印随访报告可按需要选择不同随访报告,通常采纳Final ReportFinal ReportReports Reports Available Reports Available Reports Final Report Final Report 数据存盘存储方式:U U盘,软盘均可,两者均在时U U盘优先Demo/Session Demo/Session Save Save To DiskTo DiskEnd Session End Session Save Save To DiskTo Disk随访三步曲 第一步:先检测起搏器的电池状态 第二步:测试起搏阈值、感知、导线阻抗第三步:看“Holter”诊断报告,了解病人病情与起搏参数的合理性 调整起搏参数,优化起搏功能起搏器的随访间隔急性期 中期 邻近更换 出院前;12周时感谢您的聆听！感谢您的聆听！
