1、骨二科骨二科1目录2FTS 一个崭新的理念采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复3加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，也被称为快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。4病理生理学
2、的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施5FTS已在多个领域得到应用FTS在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建应用范例手术住院时间腹腔镜胆囊
3、切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天6F 的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主3.围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗7目录8英国约克郡士嘉堡总医院经验研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院
4、患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价并发症等RThe surgeon 10(2012)90-949显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）The surgeon 10(2012)90-9410缩短患者住院时间J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.患者住院时间（LOS）显著缩短P60岁）19建议术前抗血栓治疗 患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始
5、使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.20推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。Clin Nutr.2012 Dec;3
6、1(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.21CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星
7、减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术骨科手术头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科骨科-脊柱外科手术脊柱外科手术头孢唑啉头孢唑啉万古霉素或克林霉素
8、产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌Ann Surg 2011;253:1082109322NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs 类药物23什么是“预防镇痛”术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesi
9、ology 2006,19:55155围手术期24我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期25氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志，2006年第3期50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不同时间点VAS比较26Part 2：术中措施 术前咨询和培训 优化患者身体条件 禁食要求 术前营养、焦虑 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液
10、量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200927研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者术中失血量（ml）对照28手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线
11、切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200929优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不
12、仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。308成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 2003;97:53440.31疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛32成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和33NSAIDs类药物可用于骨折患者的镇痛
13、处理方案传统方案传统方案方案方案疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片 1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗。JAGS 56:18311838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案34ASGBI快速康复方案实
14、施指南对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。35快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动之
15、后每天下床活动Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-17036研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury.2012 Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P7ml/kg、手
16、术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.39术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】Arch Surg.2009;144(10):961-96940限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液
17、这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recov
18、ery protocols-December 200941目录42日间手术日间手术（AmbulatorySurgery/Daysurgery）的概念最早是英国小儿外科医师Nichol提出的，是指选择一定适应征的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，病人不在医院过夜的手术模式。43日间手术准入制度手术准入手术准入：手术病种的选择以创伤小、恢复快、安全性高、手术时间短为标准。具体包含九项：1.临床诊断明确；2.为本医疗机构已开展的成熟术式；3.手术时间预计不超过2小时；4.围手术期出血风险小；5.气道受损风险小；6.术后疼痛可口服药物缓解；7.能快
19、速恢复饮食；8.不需要特殊术后护理；9.术后经短暂恢复能够达到出院标准。44医师准入医师准入：手术医师准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能力。具体标准包含三项：1.聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；2.相关手术操作技能熟练，并完成一定数量；3.具备良好的医德及沟通能力。45患者准入患者准入：病情不复杂，身体条件好，服务半径小，具体标准包含三个分项：1.意识清醒，无精神病史，围手术期有成人陪伴。2.愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者及家属；理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护。.1.非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状
20、况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年龄65岁以下。2.有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。其他准入：患者需进行门诊输液，放疗、化疗，特殊检查，高风险检查等。46日间手术评估1.入院前评估入院前评估：患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。2.术后评估术后评估：患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏3.出院评估出院评估：专科医生和责任护士对患者依据PADS评分量表完成打分；满分10分，评分9分的患者结合实际情况完成出院
21、评估（附件3），符合出院条件者方可办理出院手续；出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣教。对出院后仍需治疗的患者，医师应开具治疗方案，以出院医嘱的性质告知患者，患者理解并签字确认。47宣教制度院前、院内宣教制度院前、院内宣教制度：日间手术责任意识及责任护士应对预约手术的患者及家属进行相关知识宣教，包括日间手术术式、术前准备等注意事项，打消患者疑虑，保证手术顺利进行；患者出院前，应详细告知术后基本护理知识以及医院详细联系方式。出院随访制度出院随访制度：出院后开始，直至术后3天，定时电话随访，根据手术类别的不.同调整随访频度，一般不少于2次。同时，在病人情况稳定后，进行病人满意度调查，以查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。48工作流程49转归流程50发展近况51发展近况52开展日间手术意义53先进模式54可行性55发展趋势56骨二科实例57手术时间短，创伤小，基本无痛苦，术后恢复快，手术时间短，创伤小，基本无痛苦，术后恢复快，一直是我们追求的目标，但是所有的这一切都比一直是我们追求的目标，但是所有的这一切都比不过病人康复后的笑脸更深入人心了不过病人康复后的笑脸更深入人心了58结束语领导关心、医院支持前提医护合作、全员参与基础学科协作、有效沟通渠道持续跟进、科学管理保障促进的全面实施促进的全面实施59
