1、病例分析（一）呼吸7种1慢性阻塞性肺疾病（支哮、支扩、左心衰、结核、肺癌）慢阻肺老年人+长期咳嗽痰喘+桶状胸140%慢性肺心病肺动脉高压增高+右室肥大（P2A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性，下肢水肿）慢性支气管炎=老年人咳、痰、喘肺气肿=桶状胸过清音肺心病=慢性呼吸系统病史右心衰体征肺心脑病=慢性肺心病+神经精神症状2支气管哮喘（慢阻肺、变态反应性肺浸润、心源性哮喘、过敏性肺炎）支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽满肺哮鸣音+过敏史3支气管扩张（肺结核、肺炎、肺梗塞、肺癌）支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影干性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征4肺炎（
2、支气管炎、病毒肺、细菌或真菌肺、结核、支气管异物、肺脓肿、肺囊肿继发感染）肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润克雷伯肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞5肺结核（肺转移癌、外源性过敏性肺炎、间质肺、尘肺等职业肺病）肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高结核性胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）（类肺炎、恶性）原发型肺结核=儿童+轻微症状+
3、胸片哑铃型阴影（原发综合征）急性粟粒型肺结核=幼儿或青少年+结核+严重中毒症状+胸片三均匀（大小、密度、分布）的粟粒状结节浸润性肺结核=青年+结核+肺尖或锁骨下斑点纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样干酪样肺炎=结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影6肺癌（肺结核、支气管良性狭窄或异物、肺部其他肿瘤、支气管肺炎、肺脓肿、支扩）肺癌=中老年痰中带血丝刺激性咳嗽消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟史7呼吸衰竭（其他病原体所致肺部感染、慢阻肺急性加重、非感染性肺部疾病）呼吸衰竭= 2 50 1型呼吸衰竭=病程短260 2正常（多见于重症肺炎）2型呼吸衰竭=
4、长期肺病+缺氧2 50 （多见于）（二）循环6种1、心力衰竭（继发性高血压、支气管哮喘）慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰竭=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）2、心律失常房颤=第一心音强弱不等+心律绝对不齐（心率脉率）+脉搏短绌室上速=阵发性心悸+突发突止（窦速、室速、非阵发性房室交界区心动过速、心房扑动）三度房室传导阻滞=心律规整+心率约40次/分3、冠心病（心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓、急性心包炎、神经源性休
5、克、急腹症）冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛心绞痛=胸骨后疼痛30硝酸甘油不能缓解段弓背向上抬高4、高血压病（继发性高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭、支哮、心绞痛）高血压=头晕心悸+收缩压140和（或）舒张压905、心脏瓣膜病（先心、甲亢、心肌病、冠心、高心、肥厚梗阻心）二尖瓣狭窄=心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一心音亢进和开瓣音二尖瓣关闭不全=心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减弱主动脉瓣狭窄=主动脉瓣区递增-递减型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤主动脉瓣关闭不全=主动脉瓣二区递减型叹息样舒张期杂音毛细血管搏动征（+）6、结核性心包炎（肿瘤性心包积液、肝疾
6、病、慢性肺心病、慢性肾功不全或肾综）结核性心包炎=结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心音遥远+心界扩大+肝大+腹水+下肢水肿）（三）消化内外19种1、胃食管反流病（冠心病、食管肿瘤）胃食管反流病=烧心反酸（反酸）胸骨后痛胃镜示反流性食管炎2、胃炎（急性胰腺炎、消化性溃疡、胆石症、急性胆囊炎、慢性活动性肝炎）急性胃炎=急性病程+不洁饮食/非甾体抗炎药服用史上腹不适或隐痛黑便慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心3、消化性溃疡（急性糜烂出血性胃炎、肝硬化、食管胃底静脉破裂出血、胃癌）胃溃疡=慢性周期性饱餐痛十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛消化性溃疡并出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+
7、血压下降消化性溃疡并穿孔=有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹线检查示隔下游离气体十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音4、肠结核及结核性腹膜炎（炎症性肠病、慢性阑尾炎、肠道肿瘤、肠寄生虫病、妇科肿瘤）肠结核=低热盗汗+腹痛+腹泻与便秘交替+右下腹包块+钡灌肠示激惹征结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感5、溃疡性结肠炎（慢性菌痢、克罗恩病、直肠癌）溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+肠镜示粘膜颗粒状小溃疡或点状糜烂6、肝硬化（消化性溃疡伴出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌伴出血、其他原因腹水、肝癌）肝硬化=肝病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣
8、）超肝脏缩小（食管胃底静脉曲张破裂出血、细菌性腹膜炎、肝性脑病、电解质酸碱平衡紊乱、肝肾、肝肺、门脉血栓形成）7、胆石症与胆道感染（急性胰腺炎、消化道穿孔、输尿管结石、高位阑尾炎、右肺炎）胆石症=阵发性右上腹绞痛+有或无黄疸超示强回声团，后伴声影胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸超示胆囊内强回声团、后伴声影胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸超示胆管内强回声团、后伴声影（胆囊炎、胰头癌）急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性超示胆囊增大、壁增厚（双边征）急性胆管炎=夏柯三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）（胆道下段肿瘤、黄疸肝、胰腺炎）急性化脓性梗阻性胆管炎（）=雷诺五联征（夏柯三联征
9、+血压下降+精神神经症状）8、急性胰腺炎（急性胃炎、消化性溃疡、冠心病、急性胆囊炎）急性胰腺炎=饱餐（脂肪餐）+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高9、急腹症（输尿管结石、胃肠炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、小肠扭转、肠道肿瘤）急性阑尾炎=转移性右下腹痛麦氏点压痛肠梗阻=腹痛+恶心呕吐腹胀+肛门停止排气排便（痛吐胀闭）消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征（板状腹）+腹部平片隔下游离气体10、肛管直肠良性病变（直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、炎症性肠病引起的肛门溃疡）内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及外痔=无痛+鲜血便+痔核（血栓性外痔可有剧痛）肛裂=便时便后两次疼痛+肛裂三联征（肛裂、前哨痔、
10、肛乳头肥大）肛瘘=间断少量脓血粘液+瘘管+内口、外口肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有或无发热直肠脱垂=肿物（直肠）自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力11、消化系统肿瘤食管癌=进食哽咽（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐检查（失弛缓、幽梗、贲门癌）胃癌=老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大（胃溃疡、慢性胃炎）结肠癌=老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包块+大便性状改变（菌痢、阿米巴、炎症肠、结核）直肠癌=青年或老年+脓血便+直肠刺激征+直肠指检肿物、血染指套（痔、炎症肠、息肉）肝癌=肝病多年+肝大+右上腹压痛、肿块硬高超肝占位（转移、良性、脓肿、包虫）12、腹外疝腹股沟斜疝=幼儿+可复腹
11、股沟包块进入阴囊（鞘膜积液、隐睾、腹股沟肿大淋巴结或肿瘤）腹股沟直疝=老年男性+腹股沟半球型包块+决不进入阴囊（腹股沟肿大淋巴结或肿瘤）股疝=40岁以上妇女+股区包块+决不进入阴囊+肠梗阻（易嵌顿）（腹肿淋或肿、脂肪瘤）（四）泌尿6种1、肾小球肾炎（急进肾、系膜增生肾、膜增生肾、全身性疾病肾脏损害如狼疮肾、紫癜肾）急性肾炎=儿童+病前链球菌感染史+肾炎综合征3+血尿慢性肾炎=慢性肾病史+蛋白尿+水肿+高血压（幽门梗阻、急性肾衰、继发高血压、原发高）2、尿路感染（慢性肾炎急性发作、泌尿系结核、尿道综合征）急性肾盂肾炎=女性发热膀胱刺激征肾区叩痛+脓尿（白细胞管型）急性膀胱炎=女性+膀胱刺激征（无
12、发热、无肾区叩痛、无白细胞管型，但可有脓尿）慢性肾盂肾炎=尿路结石+反复膀胱剌激征+静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+肾小管损害3、尿路结石与前列腺增生症（膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍）尿路结石=阵发性腰背部或上腹绞痛+血尿（阑尾炎、胆石病、急性肾盂肾、输尿管肿瘤）前列腺增生症=老年男性+尿频+夜尿增多+进行性排尿困难+直肠指检触及前列腺增大4、慢性肾衰竭（急性肾衰、贫血、高血压）慢性肾衰竭=多年肾病史+血肌酐（）(133-177代偿，186-442失代偿，451-707衰竭，707以上尿毒症)+血尿素氮（）（五）血液5种1、缺铁性贫血与再障（巨幼贫、慢性病贫血、铁粒幼细胞性
13、贫血、海洋贫）缺铁性贫血=女人月经过多（或男性痔出血）+贫血+骨髓红系增生活跃+肝脾淋巴结不大再障=贫血+出血倾向+感染+骨髓三系减少+肝脾淋巴结不大（白血病、骨增异、阵睡血红尿）2、急性白血病（白血病类型鉴别、再障、骨增异、血小板减少性紫癜）急性白血病=贫血+出血+感染+骨髓增生活跃（原始细胞30%）+肝脾淋巴结肿大3、淋巴瘤（各种霍奇金淋巴瘤亚型、系统性红斑狼疮）淋巴瘤=无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大+淋巴结活检确诊（、利妥昔单抗）边缘（11、18），滤泡（14、18），套（11、14），大B（3、14），(8、14)、间变大（2、5）4、特发性血小板减少性紫癜（、药物继发性血小板减少性紫癜）
14、特发性血小板减少性紫癜=出血+骨髓巨核细胞增多、产板型减少+血小板减少+出血时间延长（六）分泌3种1、甲状腺功能亢进征（亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲炎、甲癌）甲亢=女性+高代谢（发热多汗心悸、易激、手颤）+突眼+两侧甲状腺弥漫性肿大3、T4增高（弥漫性毒性甲状腺肿、多结节性毒性甲状腺肿、自主高功能腺瘤）2、单纯性甲状腺肿（甲亢、亚甲炎、桥本）单纯性甲状腺肿=双侧甲状腺弥漫性无痛性肿大+甲状腺功能正常（T3、T4正常）甲状腺肿瘤=甲状腺肿块超示结节（无甲亢高代谢征）甲状腺腺瘤=单侧甲状腺肿块超示单个实性结节（无甲亢高代谢征）结节性甲状腺肿=多个甲状腺肿块超示多个实性结节（无甲亢高代谢征）甲状
15、腺癌=单侧甲状腺肿块+颈淋巴结肿大超示单个实性结节+扫描示冷结节甲状腺高功能腺瘤=单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢征超示单个实性结节+扫描示热结节3、糖尿病（肾性糖尿、尿崩症、精神性烦渴）糖尿病=三多一少症状+血糖诊断标准（空腹7.0，随机11.1）1型=青少年+典型三多一少+发病急+血糖诊断标准+易发生2型=中老年+症状不典型+慢性发病+血糖诊断标准+不易发生(七)风湿2种1、系统性红斑狼疮（复发性口腔溃疡、白血病、类风关、急性肾小球肾炎）系统性红斑狼疮=多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾）阳性2、类风湿性关节炎（骨关节炎、血清阴性脊柱关节病、）类风湿性关节炎=骨关节疼痛+类风湿因子（
16、）阳性（八）中毒1、急性有机磷农药中毒（全身性疾病所致昏迷、其他急性中毒、急性脑血管病、中枢感染）有机磷农药中毒=有机磷农药接触史+大蒜味+肌颤动+针尖样瞳孔+肺部湿罗音+胆碱酯酶活力降低2、中毒（急性脑血管疾病、中枢感染、其他急性中毒、全身性疾病导致的昏迷）中毒=煤气炉（或长时间呆在密闭空间）+口唇樱桃红受损表现+血液碳氧血红蛋白（）上升（九）神经3种（颅内占位性病变）1、脑出血脑出血=老年+高血压病史+情绪激动或活动+急性发作+意识障碍+定位体征+脑阳性2、脑梗死脑梗死=老年+激动或安静+急性发作+偏瘫+急性脑阴性脑血栓形成=老年+安静或睡眠+亚急性发作+无或轻度意识障碍3、蛛网膜下腔出血
17、蛛网膜下腔出血=年龄不定+激动+急性发作+剧烈头痛+明显脑膜剌激征（十）外伤4大类1、急性硬膜外血肿（脑挫裂伤、脑干损伤）急性硬膜外血肿=头颅外伤史+中间清醒期（昏迷清醒昏迷）+颅内高压症状（头痛+喷射性呕吐+视神经乳头水肿）示梭形血肿影脑震荡=头颅外伤史+短暂意识丧失（数分钟）+颅内高压症状+逆行性遗忘急性硬膜下血肿=头颅外伤史+伤后持续昏迷+颅内高压症状脑疝=头颅外伤史+瞳孔大小变化+呼吸心跳骤停（）2、胸部闭合性损伤（心脏压塞、其他原因导致的胸腔积液、腹腔脏器损伤）肋骨骨折=胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤史+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨
18、擦感血胸=胸部外伤史+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋隔角消失、弧形高密度影闭合性气胸=胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感张力性气胸=胸部外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失开放性气胸=胸部开放性伤口+明显呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失3、3、腹部闭合性损伤（胸部闭合性损伤、肋骨骨折、胸腹联合性损伤）肝破裂=右上腹部外伤史+腹腔内出血（血压下降、面色苍白、心率增快）+腹膜剌激征脾损伤=左上腹部外伤史+腹腔内出血（血压降低）肠破裂=腹部外伤史+剧烈腹痛+腹膜剌激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）
19、肾损伤=腹部/腰部外伤史+血尿4、四肢骨折和大关节脱位（神经损伤、软组织挫伤、腹部闭合性损伤、骨筋膜室）四肢长管状骨骨折=外伤史+骨折专有体征（骨擦音、骨擦感、局部畸形、反常活动）大关节脱位=外伤史+关节脱位专有体征（关节固定、关节盂空虚）肱骨外科颈（肩部外伤）、肱骨干（垂腕）、肱骨髁上（儿童手着地、肘部半屈位）、伸直型桡骨下端（银叉、枪剌、克利斯）、股骨颈（中老年、缩短屈曲外旋45-60度）、股骨干（腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经损伤）、髋脱位（患肢缩短屈曲内收内旋）、桡骨头半脱位（小儿上肢、X线表现阴性）（十一）传染4种1、病毒性肝炎（其他类型肝硬化、其他疾病引起腹水、其他原因引起肝损害
20、、药物肝）甲型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗阳性乙型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗阳性丙型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗阳性2、细菌性痢疾（其他感染性肠炎、急性阿米巴、急性出血坏死性肠炎、溃结）细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重普通型（里急后重明显）、轻型（里急轻微或无）、重（里急明显、中毒明显、心肾不全）中毒性（2-7年儿童、中毒明显、肠道轻微）3、流行性脑脊髓膜炎（病毒脑、结核脑、隐球菌性脑）流行性脑脊髓膜炎=儿童+突发高热+剧烈头痛、频繁呕吐+脑膜剌激征4、艾滋病（恶性淋巴瘤、病毒性肝炎、结核病）艾滋病=治游史+免疫系统受损表现+抗
21、阳性（十二）化脓5种1、痈（疖或疖病、急蜂）痈=发热+颈背部红肿疼痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史2、急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎=发热+局部红肿热痛+波动感+脓肿溃破3、丹毒（急蜂、过敏性皮炎、昆虫叮咬）丹毒=发热+下肢皮肤红肿、中间色淡、境界清楚+不化脓4、脓性指头炎脓性指头炎=指/趾头红肿剧痛5、急性淋巴管炎/淋巴结炎急性淋巴管炎/淋巴结炎=发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大、压痛（十三）乳房2种1、急性乳腺炎（乳房皮肤、皮下组织感染，炎性乳腺癌、乳腺囊性增生症、其他类型炎症）急性乳腺炎=哺乳期初产妇+乳房红肿热痛+腋窝淋巴结肿大2、乳腺癌（乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生症、乳腺炎症、乳房肉
22、瘤、乳腺导管内乳头状瘤）乳腺癌=中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大（十四）妇科6种1、异位妊娠-输卵管妊娠破裂（黄体囊肿破裂、卵破、急性阑尾炎、急性输卵管炎）异位妊娠=已婚妇女+停经史+阴道出血+下腹痛+腹腔内出血休克阳性2、急性盆腔炎（急性阑尾炎）急性盆腔炎=已婚妇女+人流史/剖宫产术后+白带增多+下腹痛+宫颈举痛+阴道脓性分泌物3、子宫颈癌（宫颈息肉、宫颈尖锐湿疣、宫颈肌瘤）子宫预癌=中老年女性+接触性出血（或阴道不规则出血）+宫颈菜花样物0期（原位）、A（镜下）、B（肉眼）、A（未达骨盆/阴道下1/3，无宫旁）、B（未达骨盆/阴道下1/3，有宫旁）、A（已达阴道下1/3，未骨盆）
23、、B（骨盆）、A（膀胱、直肠、超真骨盆）、B（远处）4、子宫肌瘤（子宫腺肌病、子宫肌瘤恶变、妊娠子宫）子宫肌瘤=育龄女性+经量增多或经期延长+子宫增大+贫血貌5、卵巢癌（子宫肌瘤、盆腔炎性包块、肠系膜囊肿、腹膜后肿瘤、卵巢良性肿瘤）卵巢癌=老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块6、卵巢囊肿蒂扭转或破裂（尿路结石、异位妊娠、急性肠梗阻、内科腹痛）卵巢囊肿蒂扭转=中年妇女+体位改变+突发左/右下腹痛+囊性肿物卵巢囊肿破裂=突发剧烈腹痛+腹膜刺激征+腹水征（十五）儿科4大类1、肺炎-呼吸道合胞病毒肺炎（支气管肺炎、支哮、腺病毒肺炎）肺炎=咳嗽、咳痰+肺部罗音+胸片示浸润阴影2、小儿腹
24、泻（细菌性腹泻、急性坏死性肠炎、生理性腹泻、肠吸收功能障碍）小儿腹泻=6-24个月小儿+秋冬季+发热+黄色水样或蛋花样大便轻度（稍）、中度（明显）、重度（深度、极度）3、营养性维生素D缺乏性佝偻病（其他佝偻病如肾性佝偻病等、粘多糖病、软骨营养不良）维生素D缺乏性佝偻病=小婴儿+喂养不当+性情烦躁+骨骼改变（顶骨软化、方颅、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸、O形腿、X形腿）+血钙、血磷4、小儿常见发疹性疾病（药物疹）麻疹=发热+上感+全身丘疹+口腔麻疹黏膜斑（斑）水痘=接触史+低热+瘙痒性水疱疹+皮疹向心性分布（斑疹、丘疹、疱疹、结痂，四世同堂）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大、触痛（肠道病毒感染
25、）幼儿急疹=突发高热+热退出疹猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤皱褶受摩擦部位更密集手足口病=上感、发热+手足口臀四个部位出现斑丘疹和疱疹（四部曲）+皮疹不痛、不痒、不结痂、不结疤（四不特征）（十六）其他低钾血症=血钾5.5；高血压=病史+血压140/90；休克=病史+血压90/60；贫血=病史186急性腹膜炎=腹肌紧张+压痛+反跳痛（十七）模板一、病例分析诊断依据1、年龄、主诉；2、临床症状；3、体征（包括阳性体征和主要阴性体征）；4、特检结果（不要遗漏主要阴性结果）；5、疾病史、家族史、外伤史、月经史。进一步检查1、确立主诊断的检查项目；2、排除鉴别诊断项目的检查；3、为了解病情发展程
26、度而需进行的检查；4、为疾病分型需进行的检查；5、某些动态观察项目；6、提供治疗依据的检测项目 治疗 1、治疗原则；2、具体措施；3、支持治疗；4、辅助治疗措施；5、健康教育；6、手术治疗二、病史采集 现病史：（划线必写）1、根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）症状的特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解的因素等）（几个主诉写几点）伴随症状（与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）2、诊疗经过是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（到医院做过的检查项目）治疗用药情况、疗效如何（具体治疗药物、方法、用量、疗效及病情演变过程）3、一般情况（发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等）（主诉中已有的现病史5项，如大便等，此处要略去相关字眼） 相关病史：有/无药物过敏史、手术、传染病史、冶游史等与该病相关的其他病史（有无类似发作史，有无病史，有无家族史，必要时女性病人应询问有经史、婴幼儿询问喂养史）。（新生儿要写：母亲孕期情况：出生史）12 / 12
