1、 病史简介病史简介 疾病特征疾病特征 治疗原则治疗原则 护理问题护理问题 相关知识相关知识姓名：XXX 性别：男 年龄：62岁 婚姻状况：已婚职业：驾驶员文化程度：初中 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠主诉：主诉：反复胸闷5年，加重半月现病史：现病史：患者5年前体力活动后出现胸闷，为前胸部发闷感,部位游走不定，伴气促、下肢浮肿、偶有尿少，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咳红色泡沫样痰，曾于杭州市第一人民医院就诊，诊断为“扩张性心肌病”，长期口服“地高辛”0.25毫克/日及“美托洛尔”25毫克2次/日，半月前患者自觉胸闷加重，伴有端坐呼吸，自服“头孢”、“曲美他嗪”，无好转，今入本院就诊，急
2、诊拟“扩张性心肌病”收住入院。入院查体：入院查体：测T36.5，P98次/分，R20次/分，BP132/85mmH。患者病来神清，精神软，胃纳一般，睡眠差，大便可，小便次数多量少，体重无明显增减。体格检查：体格检查：神志清、精神可，皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无苍白，全身淋巴结未见及肿大；两肺呼吸音粗，可及散在细湿啰音，双下肺呼吸音低，心界无明显扩大，心率98次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛；双下肢轻度水肿；神经系统检查未见异常；Allens试验阳性。2014年2月9日本院心超：1,、左心增大伴左、右心
3、功能不全2、二尖瓣中等量反流，三尖瓣少量反流3、中度肺动脉高压、肺动脉增宽4、少量心包积液。2014年2月9日本院心电图：窦速心动过速，完全性左束支传导阻滞疾病概述疾病概述扩展性心肌病（DCM)：主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常 伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1），在我国发病率为13/10万84/10万不等。扩张型心肌病扩张型心肌病-病因：病因：持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染对心肌直接损伤、自身免疫包括细胞自身抗对心肌直接损伤、自身免疫包括细胞自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发
4、体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发扩张型心肌病。扩张型心肌病。扩张型心肌病（DCM）主要特征：，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率较高。临床表现临床表现症症 状状起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状 出现左心衰竭，后发展为全心衰竭出现左心衰竭，后发展为全心衰竭 各种类型心律失常各种类型心律失常 可发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞可发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞 猝死猝死 临床表现临床表现体征 脉搏较弱，可出现交替脉 收缩压偏低，脉压差小 心浊音向左下或两侧扩大，心脏体积可随心衰的消长而变化室性奔马律，收缩期吹风样杂音，此种杂音随心功能改善可减
5、轻 两肺底可闻及湿性啰音，可出现颈静脉怒张、肝脾大、双下肢浮肿辅助检查辅助检查1.X线检查 心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。2.心电图 不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST-T改变,左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波，各导联低电压。3.超声心动图 左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁搏动幅度减弱。辅助检查辅助检查4.同位素检查 同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。5.心内膜心肌活检 扩张型心肌病临床表现及辅助检查，均缺乏特异性，近年来国内外开展了心内膜心肌
6、活检，诊断本病敏感性较高，特异性较低。因病因未明，本病目前尚无特殊的防治方法，目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常一般是，但本病易发生洋地黄中毒，故应慎用，此外常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂长期服用，近年来选用受体阻滞剂从小剂量依次视症状体征调整用量，不但能控制心衰而且还能延长存活时间.对一些重症晚期患者，左室射血分数（LVEF）和NYHA心功能分级III-级，QRS增宽大于12ms，提示收缩不同步，通过双心室起搏器同步刺激左右心室即心脏再同步化治疗（CRT）通过调整左右心率收缩程序改善心脏功能缓解症状，有一定疗效，少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVET3
7、0%伴轻至中度心力衰竭症状，预期临床症状预后尚好的患者可置入心脏复律除颤器（ICD）预防猝死的发生，对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例可考虑心脏移植。P1：活动无耐力：与心排血量减少有关 I1：1）评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力。2）制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。3）监测活动中反应：若活动种出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。4）协助和指导病人生活自理：病人卧床卧
8、休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动 O1：患者生活基本自理，室内活动后无胸闷气喘呼吸困难。P2：气体交换受损：与肺部感染有关 I2：1）休息：有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复，保持病室安静、整洁、利于休息，适当通风，每次15-30min，不要让风直接对着病人，病人穿着宽松，盖被轻软，减轻憋闷感。2）体位：根据呼吸困难程度采取适应体位，如给病人2-3个枕头，抬高床头。3）氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义。鼻导管2-4升/分吸入。4）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减
9、轻呼吸困难。5）病情监测：观察呼吸困难有无改善，听诊肺部啰音有无减少等。O2：患者能进行有效咳嗽咳痰，无憋喘现象。P3：知识缺乏 I3：向患者及其家属提供心肌病及其处理的知识，鼓励其家人学习观察病情变化的方法，学习心肺复苏术。O3：患者及家人能够了解心肌病的基本知识。P1：有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 I1：1）评估危险因素：了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状，心电监护，动态观察观察心律失常类型。2）休息与活动：卧床休息加强生活护理，避免单独活动，防止意外。3）避免诱因：病人避免剧烈运动，情绪紧张，快速改变体位，一旦有先兆发作立即平卧，以免跌伤。4）遵医嘱进行治疗：抗心律失常药物如
10、胺碘酮、利多卡因，并观察药物不良反应。O1：患者未受到任何损害。P2：潜在并发症，心律失常猝死。I2：1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因。2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。O2：患者无室颤发作。P3：有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电除颤灼伤有关 I3：1）安装电极片之前清洁皮肤：用乙醇棉球去除油脂，电极片放置部位避开胸骨右缘及心前区以免影响心电图和电除颤。2）每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。3）电除颤后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、烫伤及时处理。O3：患者胸前皮肤
11、完好无损。P1：营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关。I1：1）低盐饮食,每日摄盐23g,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3106J左右,以降低新陈代谢,减轻心脏负担。2）病人应少量多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料,以免诱发心律失常。3）应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振。4）可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。O1：患者食欲逐渐增加。P2：潜在
12、并发症：洋地黄中毒。I2：1）预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分时，或节律不规则时，应暂停药并告诉医师，与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后的反应，同时监测心律、心率及心电图的变化。2）观察洋地黄中毒表现，最重要的反应是各类心律失常，最常见的是为室性多呈二联律或三联律，胃肠道反应，如食欲下降、恶心呕吐、神经系统症状时，如头疼、乏力、视力模糊、黄绿视等，应及时处理。3）洋地黄的处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。O2：患者未发生洋地黄中毒。健康教育健康教育1饮食指导：给予低脂、高蛋
13、白和维生素的易消化饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力，避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负担。心功能不全病人应低盐饮食,严格限制钠盐摄入，低盐饮食的标准是控制每天的食盐量在5克以下，病情严重者控制在每天1克以下。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振,可适当使用无盐酱油、醋、葱、姜等调味品以改善食欲。心律失常病人应少量多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。应避免饱餐及吸烟,不要饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料,以免诱发心律失常。对服用利尿剂者应鼓励多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。健康教育健康教育2休息与活动指导：平时要做到劳逸结合，充分休息能
14、减轻心脏负担，促进心肌恢复。无明显症状的早期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。心力衰竭患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，但应避免剧烈运动。3预防诱因：呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭加重的一重要诱因。应注意预防呼吸道感染，尤其是季节更换和气温骤变时，需适时防寒保暖，保持室内空气新鲜和温度适宜。心力衰竭者避免过度劳累,保证睡眠充足。饮食清淡,忌暴饮暴食。注意预防大便干燥,以免用力大便诱发心衰。心律失常者,应避免发热、疼痛、寒冷、饮食不当、睡眠不足及应用某些药物(抗心律失常药、氯喹、锑剂、西咪替丁),以免加重病情。健康教育健康教育4.定期到医院复查，保护或改善心功能，提高生活质量。如出现心慌、气促、胸闷不适、乏力等表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化。谢谢聆听！
