1、知识框架图知识框架图教学目标教学目标内容小结内容小结试题及答案试题及答案研究进展研究进展阅读建议阅读建议案例分析案例分析学生在学完本章后能够：学生在学完本章后能够：认识与记忆：认识与记忆：1 1解释下列概念：护理程序、护理诊断。解释下列概念：护理程序、护理诊断。2 2描述资料收集的内容和方法。描述资料收集的内容和方法。3 3识别主观资料和客观资料。识别主观资料和客观资料。4 4复述护理诊断的排序原则。复述护理诊断的排序原则。5 5描述护理诊断的陈述结构与方式。描述护理诊断的陈述结构与方式。6 6描述制定预期目标和护理措施的要求。描述制定预期目标和护理措施的要求。7 7列举临床护理记录常用的记录
2、方法。列举临床护理记录常用的记录方法。学生在学完本章后能够：学生在学完本章后能够：理解及分析：理解及分析：1 1应用系统论观点阐述护理程序的结构与功能。应用系统论观点阐述护理程序的结构与功能。2 2举例说明护理诊断的四种类型及组成部分。举例说明护理诊断的四种类型及组成部分。3 3鉴别护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别。鉴别护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别。学生在学完本章后能够：学生在学完本章后能够：综合及运用：综合及运用：1 1运用相关标准判断护理诊断、护理目标、护理措运用相关标准判断护理诊断、护理目标、护理措 施的正误。施的正误。2 2运用护理程序相关知识进行临床见习，主动与患运用护理
3、程序相关知识进行临床见习，主动与患 者沟通，收集资料。者沟通，收集资料。护理程序（护理程序（nursing process）护理评估（护理评估（nursing assessment）护理诊断（护理诊断（nursing diagnosis）护理计划（护理计划（nursing planning）护理实施（护理实施（nursing implementation）护理评价（护理评价（nursing evaluation）合作性问题（合作性问题（collaborative problem）知识点1 护理程序的概念护理程序的发展史知识点3系统论的概念、特征及分类系统论与护理程序的关系控制论的基本内容其他理
4、论基础第一节概 述知识点2护理程序的步骤护理程序的特性知识点1 护理评估的概念护理评估的步骤知识点3核实主观资料澄清含糊资料第二节护理评估知识点2收集资料的内容、方法资料的来源、分类知识点4 按照不同分类方法对资料进行整理并分析记录资料知识点1 护理诊断的概念护理诊断的发展史知识点3护理诊断、合作性问题与医疗诊断的关系第三节护理诊断知识点2护理诊断的分类护理诊断的组成护理诊断的陈述知识点4 书写的注意事项知识点1 护理计划的目的护理计划的意义护理计划的种类知识点3预期目标的陈述方式确定目标的注意事项第四节护理计划知识点2护理计划的过程护理诊断排序原则知识点4 护理措施的分类护理措施的注意事项护
5、理计划的书写知识点1 实施前思考的内容实施前的准备工作实施的过程知识点3护理记录的内容护理记录的方法第五节护理实施知识点2护理措施所需的技能护理措施所需的方法知识点1 护理评价的目的和意义知识点3护理质量评价第六节护理评价知识点2护理评价的过程重审护理计划的四种结果重点：重点：1.阐述护理程序的结构和功能；2.描述资料收集的内容和方法；3.简述护理诊断的类型和排序；4.掌握护理计划和记录的书写；5.简述护理评价的意义和过程。难点：难点：1.针对特定病例应用护理程序；第一节 概 述护理程序（护理程序（nursing process）：是一种有计划、系统而科学的）：是一种有计划、系统而科学的护理工
6、作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。问题的反映。由护理程序的概念可以看出，护理程序由护理程序的概念可以看出，护理程序是以增进和恢复人类健是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动康为目标所进行的一系列护理活动，是一种可以引导护理人员，是一种可以引导护理人员在工作中做出有效判断的工作方法。它在工作中做出有效判断的工作方法。它是一个综合是一个综合性性、动态、动态性性、决策决策性性和反馈和反馈性性的的思维及实践过程，这种科学的工作方法体现思维及实践过程，这种科学的工作方法体现了护理过程中思考与行动的结合。了护理过程
7、中思考与行动的结合。一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。1955年之后1967年之后1973年一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史护理程序的步骤：护理程序的步骤：护理程序的特征目标性个体性科学性系统性动态性互动性普遍性一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史二、护理程序的二、护理程
8、序的相关理论相关理论基础基础（一一）系统论系统论1.1.系统的概念系统的概念 系统是由若干要素相互联系、相互作用，组成系统是由若干要素相互联系、相互作用，组成 具有特定结构及功能的整体。具有特定结构及功能的整体。2.2.系统的系统的特征特征 集合性、整体性、相关性、层次性、动态性。集合性、整体性、相关性、层次性、动态性。3.3.系统的系统的分类分类 开放系统、闭合系统。开放系统、闭合系统。4.4.系统论与护理程序系统论与护理程序。二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础（二）控制论（二）控制论 重要概念重要概念-黑箱：黑箱：将将“黑箱黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当方法引入
9、到护理程序中，服务对象相当于不打开的于不打开的“黑箱黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础（三）其他（三）其他1.1.需要理论需要理论2.2.压力与适应理论压力与适应理论3.3.成长与发展理论成长与发展理论4.4.信息论信息论5.5.解决问题论解决问题论第二节 护理评估一一、护理评估的概念、护理评估的概念护理评估护理评估是指系统是指系
10、统、有组织地收集资料，并对资料有组织地收集资料，并对资料加以整理加以整理与与分析的过程分析的过程，目的是明确目的是明确服务服务对象所要解决的护理问题对象所要解决的护理问题。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。价护理效果的参考。健康检查一般资料心理社会方面资料资料的内容This is a placeholder text.二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（一）收集资料（一）收集资料生活状况及自
11、理程度二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（一）收集资料（一）收集资料身体评估交 谈查 阅观 察This is a placeholder text.This is a placeholder text.收集资料方法按照资料的时间划分：既往资料-现在资料二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（一）收集资料（一）收集资料 资料的分类资料的分类按照资料的来源划分：主观资料-客观资料服务对象家属及重要影响人其他医务人员病历和记录医疗护理文献资料的来源二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（一）收集资料（一）收集资料二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（二）
12、核实资料（二）核实资料1.1.核实主观核实主观资料资料 运用客观方法进一步验证主观资料。运用客观方法进一步验证主观资料。2.2.澄清含糊资料澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。性。二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（三）整理资料（三）整理资料按马斯洛需要层次进行整理分类按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的按戈登的1111种种功能性健康型态整理分类功能性健康型态整理分类按按NANDANANDA的人类反应形态分类法的人类反应形态分类法进行诊断分类进
13、行诊断分类二、二、护理评估的步骤及内容护理评估的步骤及内容（四）分析资料（四）分析资料检查有无遗漏检查有无遗漏找出异常找出异常找出相关因素和找出相关因素和评估危险因素评估危险因素第三节 护理诊断一一、护理、护理诊断诊断的概念的概念 护理诊断护理诊断是关于是关于个人个人、家庭、社区对现存或潜在的、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到到预期预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。通过护理职能达到。从护理诊断定义可以看出，所描述的人类健康问题从护理诊
14、断定义可以看出，所描述的人类健康问题必须在护理工作范围之内。护士可通过对服务对象的评必须在护理工作范围之内。护士可通过对服务对象的评估，经过独立思考过程判定其健康问题，能够通过护理估，经过独立思考过程判定其健康问题，能够通过护理职能解决或缓解问题。职能解决或缓解问题。二二、护理、护理诊断的分类诊断的分类现存的护理诊断现存的护理诊断（Actual nursing Diagnosis）潜在的护理诊断潜在的护理诊断（Risk nursing Diagnosis）综合的护理诊断综合的护理诊断（Syndrome nursing diagnosis）健康的护理诊断健康的护理诊断（Wellness nurs
15、ing diagnosis）三三、护理、护理诊断诊断的组成部分的组成部分1.名称（名称（label）2.定义（定义（definition）3.诊断依据（诊断依据（defining characteristics）4.相关因素（相关因素（related factors）四四、护理诊断的、护理诊断的陈述结构陈述结构陈述方式陈述方式S-S-症状症状或体征或体征E-E-原因原因P-P-健康问题健康问题五五、护理、护理诊断、诊断、合作性合作性问题与问题与医疗医疗诊断的关系诊断的关系（一）合作性问题（一）合作性问题-潜在并发症潜在并发症（二）护理诊断与医疗诊断的区别（二）护理诊断与医疗诊断的区别临床判断对
16、象、描述内容、问题状态、决策者、职责范围、临床判断对象、描述内容、问题状态、决策者、职责范围、适用范围、数量、稳定性适用范围、数量、稳定性第四节 护理计划一一、护理计划、护理计划的种类的种类入入 院院护理计划护理计划住住 院院护理计划护理计划出出 院院护理计划护理计划二二、护理计划、护理计划的过程的过程（一）排列（一）排列护理护理诊断的诊断的优先优先顺序顺序首优问首优问题、题、中优问题中优问题、次优问题次优问题（二）排列（二）排列护理护理诊断的原则诊断的原则1 1按照马斯洛的需要层次按照马斯洛的需要层次理论理论进行排列进行排列2 2考虑考虑服务对象的主观服务对象的主观需求需求3 3排序排序不是
17、固定不变不是固定不变4 4关于潜在关于潜在的的问题问题与合作性问题与合作性问题二二、护理计划、护理计划的过程的过程（三）确定预期目标（三）确定预期目标1目标的种类短期目标短期目标长期目标长期目标2目标的陈述方式主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准+条件状语条件状语+评价时间评价时间二二、护理计划、护理计划的过程的过程（四）制订护理措施（四）制订护理措施1护理措施的分类独立性护理措施独立性护理措施依赖性护理措施依赖性护理措施合作性护理措施合作性护理措施2注意事项 护理措施护理措施应应具有具有科学依据、有科学依据、有针对针对性、性、切实可行切实可行且因人而异、且因人而异、具体细致具体细致，并，并保
18、证患者的安全保证患者的安全。第五节 护理实施一一、实施的、实施的过过程程思考思考做什么做什么What何时做何时做When何地做何地做Where谁去做谁去做Who怎么做怎么做How一一、实施的、实施的过过程程Title in here审阅审阅和和修改护修改护理计划理计划分析所分析所需知识需知识和技能和技能重新重新评估评估预测并预测并发症及发症及预防预防组织组织资源资源二、二、实施护理计划的实施护理计划的技能与技能与方方法法（一一）实施）实施护理计划所需的技能护理计划所需的技能1 1认知能力认知能力2 2人际交往能力人际交往能力3 3护理技术能力护理技术能力（二二）实施）实施护理计划的方法护理计划
19、的方法操作操作、管理管理、教育教育、咨询、咨询、记录记录与报告与报告三、护理实施的动态记录三、护理实施的动态记录（一一）护理记录的内容护理记录的内容（二二）护理记录的方法护理记录的方法1 1以问题为中心的记录（以问题为中心的记录（PORPOR）2 2要点记录表格要点记录表格3 3问题、干预、评价系统记录表格（问题、干预、评价系统记录表格（PIEPIE）第六节 护理评价一一、护理评、护理评价的过程价的过程建立评价标准建立评价标准1收集资料收集资料2评价预期目标是否实现评价预期目标是否实现3重审护理计划重审护理计划4一一、护理评、护理评价的过程价的过程问题已经解决问题已经解决，停止采取，停止采取护
20、护理理措施。措施。护理护理问题问题改善改善,但但仍存在，仍存在，预预期期目标与目标与护理护理措施恰当，计措施恰当，计划继续进行划继续进行。对对潜在潜在的的护理护理问题问题若未发生若未发生，通过进一步，通过进一步的收集资料，的收集资料，确认确认后取消后取消。停止停止目标部分实现目标部分实现或未实现，或未实现，对对诊断诊断、目标、目标、措施中不适当措施中不适当处加以修改处加以修改。修订修订重审护理计划可能的结果继续继续取消取消二二、护理质量评价、护理质量评价主要主要评价护理环境对护理质量的影响评价护理环境对护理质量的影响关注如何提供护理，是否满足服务对象需要关注如何提供护理，是否满足服务对象需要侧
21、重护理后服务对象健康状况的改变侧重护理后服务对象健康状况的改变结 构 评 价过 程 评 价结 果 评 价1 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分分为五个步骤为五个步骤，即评估即评估、诊断诊断、计划计划、实施实施、评价。评价。The nursing process is an orderly,systematic and scientific method of identifying and treating clients resp
22、onses to actual or potential health problems.There are five steps:assessment,nursing diagnosis,planning,implementation and evaluation.2.护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料五个步骤。五个步骤。There are five steps in nursing assessment:collecting,validating,organizing,analyzing and documenting the data
23、.3.收集资料的内容包括收集资料的内容包括一般资料、生活状况及自理程度、一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况健康检查及心理社会状况等。等。The database includes the general information,living and self-care condition,physical examination and psychosocial development.4.收集资料的主要来源是服务对象，其他来源包括收集资料的主要来源是服务对象，其他来源包括家属及重家属及重要影响人、其他医务人员、病历记录及医疗护理文献等要影响人、其他医务人员、病历记录及医疗护
24、理文献等。护护理评估理评估可可通过交谈通过交谈、观察观察、身体评估及查阅资料等方式身体评估及查阅资料等方式获得。获得。The primary source of data can be obtained from client.Additional sources include the clients family,significant others,doctors and other members of health care team,the clients medical records and documents.The interview,observation,physica
25、l assessment and documents are the common manners used in the collection of data.5.护士可依据马斯洛需要层次、戈登的护士可依据马斯洛需要层次、戈登的11种功能性健康型种功能性健康型态及态及NANDA的人类反应形态分类法的人类反应形态分类法对收集的资料进行对收集的资料进行分类。分类。Data classifying can be done according to Maslows hierarchy of needs,Gordons functional health patterns or NANDA Taxon
26、omy.6.护理诊断分为四种类型护理诊断分为四种类型，即，即现存的护理诊断、现存的护理诊断、潜在潜在的护的护理诊断、健康的护理诊断及综合的护理诊断。理诊断、健康的护理诊断及综合的护理诊断。The types of nursing diagnosis are actual,risk,wellness and syndrome diagnosis.7.护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。每个护理诊断应明确、简要，并以服务对象为中心；因素。每个护理诊断应明确、简要，并以服务对象为中心；一个护理诊断应针对一个健康问题，并明确相关因素
27、。一个护理诊断应针对一个健康问题，并明确相关因素。A nursing diagnosis consists of the label,definition,defining characteristics,and related factors.Each nursing diagnosis should be clear,concise,client centered,one problem-focused,and based on specific related factors.8.合作性问题无法由护士预防和独立处理，护士需要承合作性问题无法由护士预防和独立处理，护士需要承担监测职责，以及
28、时发现服务对象并发症的发生和变化，担监测职责，以及时发现服务对象并发症的发生和变化，要求护士与医生合作共同处理以减少并发症的发生。要求护士与医生合作共同处理以减少并发症的发生。Collaborative problems are certain physiological complications that nurses cannot prevent or address independently.The nurse,in cooperation with the physician,is responsible to monitor and detect onset or changes
29、 of clients conditions and reduce the risk of complications.9.护理计划包括排列护理诊断的优先顺序，确定预期目护理计划包括排列护理诊断的优先顺序，确定预期目标，制定护理措施，以及护理计划成文。标，制定护理措施，以及护理计划成文。The elements of nursing planning include setting the priorities,establishing goals/expected outcomes,selecting the intervention and writing the plan.10.实施护理
30、措施前要求护士重新评估对象以确定护理措实施护理措施前要求护士重新评估对象以确定护理措施是否合适，审阅和修改护理计划，分析所需知识和技施是否合适，审阅和修改护理计划，分析所需知识和技能，预测可能的并发症，并准备所需资源。能，预测可能的并发症，并准备所需资源。Before the implementation of nursing interventions,the nurse should reassess the client to determine whether the proposed nursing intervention is still appropriate for the
31、clients level of wellness,validates the plan accordingly,analyzes the required skills and knowledge,anticipates the complications,and organizes resources.11.评价预期目标是否实现包含两项内容：确定实施护理评价预期目标是否实现包含两项内容：确定实施护理措施后服务对象实际行为或反应的变化；将服务对象的措施后服务对象实际行为或反应的变化；将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度。反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度。To de
32、termine if the goals have been achieved involves two components:Observation of clients changes of behaviors and responses;Judgment about how well these changes meet the expected outcomes by comparing the changes and the expected outcomes.12.在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估计后，可停止、继续、取消或
33、修订护理计划。计后，可停止、继续、取消或修订护理计划。Revisions of care plan are based on the reassessment of the client.The plan will be stopped,continued,cancelled or modified after reassessment.【A1型题型题】1 1 护理程序的核心理论基础是（护理程序的核心理论基础是（）A A控制论控制论B B信息论信息论C C需要层次论需要层次论D D沟通理论沟通理论E E系统论系统论答案：答案：E E2 2 护理评估时资料最主要来源于（护理评估时资料最主要来源于
34、（)A A服务对象服务对象B B服务对象的家属服务对象的家属C C与服务对象关系密切的人员与服务对象关系密切的人员D D其他医务人员其他医务人员E E文献资料文献资料答案：答案：A A3 3 区分一个护理诊断与另一护理诊断主要根据（区分一个护理诊断与另一护理诊断主要根据（）A A名称名称B B定义定义C C相关因素相关因素D D诊断依据诊断依据E E危险因素危险因素答案：答案：B B4 4 重审护理计划应在护理程序的（重审护理计划应在护理程序的（）步骤进行）步骤进行 A A诊断诊断B B评价评价C C计划计划D D评估评估E E实施实施答案：答案：B B5 5 护理评估的第一步应是（护理评估的
35、第一步应是（）A A查看资料查看资料B B收集资料收集资料C C分析资料分析资料D D整理资料整理资料 E E记录资料记录资料 答案：答案：B B6 6 下列属于合作性问题的是（下列属于合作性问题的是（）A A母乳喂养有效母乳喂养有效B B有感染的危险有感染的危险C C潜在并发症：脑出血潜在并发症：脑出血D D气体交换功能受损气体交换功能受损E E强暴创伤综合征强暴创伤综合征答案：答案：C C7 7下列属于现存的护理诊断的是（下列属于现存的护理诊断的是（）A A执行治疗方案有效执行治疗方案有效B B有外伤的危险有外伤的危险C C潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常D D活动无耐力活动无耐力
36、E E迁居应激综合征迁居应激综合征答案：答案：D D8 8在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划应（应（）A A继续继续B B停止停止C C确认确认D D排除排除E E修订修订答案：答案：B B9 9 下列资料中属于客观资料的是（下列资料中属于客观资料的是（）A A自诉头昏、头痛自诉头昏、头痛B B面色潮红面色潮红C C自觉心悸自觉心悸D D痒感痒感E E耳鸣耳鸣答案：答案：B B1010下列（下列（）护理诊断应排在首位）护理诊断应排在首位 A A活动无耐力活动无耐力 B B躯体移动障碍躯体移动障碍 C C体液不足体液不足 D D营养失调营
37、养失调E E焦虑焦虑答案：答案：C C【A2型题型题】1 1某男，某男，4949岁，岁，7 7日前行胃大部切除术。手术当日经护日前行胃大部切除术。手术当日经护理评估确定理评估确定“有感染的危险有感染的危险”。经。经7 7日的临床观察与护理，日的临床观察与护理，患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊断进行（断进行（）A A停止停止 B B修订修订C C删除删除 D D增加增加E E继续继续答案：答案：C C2 2 某女，某女，5252岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后护士岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后护士评估患者情况并制定护理目标。下列关
38、于护理目标的陈评估患者情况并制定护理目标。下列关于护理目标的陈述正确的是（述正确的是（）A A三日后患者能够在床上活动三日后患者能够在床上活动B B一周后患者能够下床行走并能自行上厕所一周后患者能够下床行走并能自行上厕所C C使患者在住院期间不发生院内感染使患者在住院期间不发生院内感染D D患者能够熟悉有关自身疾病的相关知识患者能够熟悉有关自身疾病的相关知识E E三日内患者的白细胞能够恢复至正常水平三日内患者的白细胞能够恢复至正常水平答案：答案：A A3 3某男，某男，7070岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控止痛泵。止痛泵。2 2日后去除止痛泵，改为
39、口服镇痛药。护士要评日后去除止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（）A A你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？B B你认为口服镇痛药效果怎样？你认为口服镇痛药效果怎样？C C口服镇痛药的效果更好吗？口服镇痛药的效果更好吗？D D你已服药你已服药3030分钟，如果分钟，如果0 0代表不痛，代表不痛，1010代表最痛，你代表最痛，你 现在会选择哪一个数字？现在会选择哪一个数字？E E口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？答案：答案：D D4 4某男某男,21,
40、21岁岁,因肺炎入院，护理评估：体温因肺炎入院，护理评估：体温39.439.4，呼，呼吸困难，咳铁锈色痰。下列护理诊断正确的是（吸困难，咳铁锈色痰。下列护理诊断正确的是（）A A肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 B B食欲下降：与高热有关食欲下降：与高热有关C C高热高热 D D体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关E E支气管肺炎支气管肺炎答案：答案：D D 5 5某女，某女，2727岁，阑尾炎术后岁，阑尾炎术后6 6小时，病人主诉下腹胀痛。小时，病人主诉下腹胀痛。护理体检：下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩实音。病人护理体检：下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩实音。病人现存的
41、主要健康问题是（现存的主要健康问题是（）A A术后疼痛术后疼痛 B B体液过多体液过多C C尿潴留尿潴留 D D有感染的危险有感染的危险E E焦虑焦虑答案：答案：C C【A3型题型题】（12 题共用题干）题共用题干）患者男，患者男，2323岁，因外伤导致下肢开放性骨折，手术修复岁，因外伤导致下肢开放性骨折，手术修复后，患者带有留置导尿管，下肢石膏固定。后，患者带有留置导尿管，下肢石膏固定。1 1 术后第一日，护士做出护理诊断为术后第一日，护士做出护理诊断为“有感染的危有感染的危险险”，该护理诊断的类型为（，该护理诊断的类型为（）A A现存的现存的 B B潜在的潜在的C C健康的健康的 D D综
42、合的综合的E E合作性问题合作性问题答案：答案：B B 2 2术后第四日，患者即将出院，护士计划在患者出术后第四日，患者即将出院，护士计划在患者出院前指导其护理石膏及止痛的方法，并确定回访时间，院前指导其护理石膏及止痛的方法，并确定回访时间，此时最主要的护理诊断是（此时最主要的护理诊断是（）A A躯体移动障碍：与缺乏拄拐行走相关知识有关躯体移动障碍：与缺乏拄拐行走相关知识有关B B知识缺乏：缺乏出院后自我照顾的相关知识知识缺乏：缺乏出院后自我照顾的相关知识C C焦虑：与担心预后有关焦虑：与担心预后有关D D急性疼痛：与患侧骨折肢体负重有关急性疼痛：与患侧骨折肢体负重有关E E便秘：与缺少身体活
43、动有关便秘：与缺少身体活动有关 答案：答案：B B（34 题共用题干）题共用题干）患者女，患者女，6565岁，独居。患肺源性心脏病岁，独居。患肺源性心脏病1111年，现有呼吸年，现有呼吸困难、有痰不易咳出。因家人很少探视，常自己在家流困难、有痰不易咳出。因家人很少探视，常自己在家流泪。泪。3 3该患者应首先解决的健康问题是（该患者应首先解决的健康问题是（）A A语言沟通障碍语言沟通障碍 B B清理呼吸道无效清理呼吸道无效C C活动无耐力活动无耐力 D D社交障碍社交障碍E E有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险答案：答案：B B4 4当解决上述问题后，还应注意满足患者（当解决上述问题后
44、，还应注意满足患者（）A A生理的需要生理的需要B B安全的需要安全的需要C C爱与归属的需要爱与归属的需要D D尊重的需要尊重的需要E E自我实现的需要自我实现的需要答案：答案：C C 赵女士，赵女士，5454岁，岁，6 6个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于服止痛药治疗无效而入
45、院，诊断为椎间盘突出，将于2 2日后行髓核日后行髓核摘除术。骨科张护士早上摘除术。骨科张护士早上8 8点点2020分交班后进入病房，初次评估患者分交班后进入病房，初次评估患者病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：者自述：“我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。”请列出该患者手术前后可能的护理诊断。请列出该患者手术前后可能的护理诊断。手术前护士
46、全面评估患者后做出以下护理诊断：手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：1.1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。2.2.焦虑：与担心预后有关焦虑：与担心预后有关 3.3.知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。4.4.躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的护理诊断：护理诊断：1.1.沐浴沐浴/卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。卫生自理缺陷：与
47、手术导致行动受限有关。2.2.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。护理程序是一种系统而科学的工作方法，可以引导护理护理程序是一种系统而科学的工作方法，可以引导护理人员在工作中做出有效判断，以满足服务对象的健康需求。人员在工作中做出有效判断，以满足服务对象的健康需求。近年来在护理实践、护理教育和护理管理等方面得到了广泛近年来在护理实践、护理教育和护理管理等方面得到了广泛应用。应用。一、护理实践方面一、护理实践方面1.1.临床护理工作者尝试以护理程序的方法，针对不同医疗临床护理工作者尝试以护理程序的方法，针对不同医疗机构及其不同工作特点提出护理评估内容、
48、做出有针对性的机构及其不同工作特点提出护理评估内容、做出有针对性的护理诊断，计划并实施护理措施，并证实在目标实现中取得护理诊断，计划并实施护理措施，并证实在目标实现中取得良好的效果。良好的效果。2.2.由于不同护理实务领域出现的健康问题不同，护理诊断逐渐由于不同护理实务领域出现的健康问题不同，护理诊断逐渐发展成为复杂实用、国际化的发展成为复杂实用、国际化的 “护理实务分类系统护理实务分类系统”。美国护。美国护士会认可的护理实务分类系统如下：士会认可的护理实务分类系统如下：（1 1）NANDANANDA护理诊断分类系统；护理诊断分类系统；（2 2）IowaIowa护理措施分类和护理结果分类系统；
49、护理措施分类和护理结果分类系统；（3 3）SabaSaba（GeorgetownGeorgetown）居家健康护理分类系统；）居家健康护理分类系统；（4 4）Omaha Omaha 社区护理分类系统；社区护理分类系统；（5 5）OzboltOzbolts s患者护理资料分类系统；患者护理资料分类系统；（6 6）手术室护理诊断、护理措施和护理结果分类系统。）手术室护理诊断、护理措施和护理结果分类系统。二、护理教育方面二、护理教育方面 护理教育工作者以护理程序为主线，对护理教学内容进行系统护理教育工作者以护理程序为主线，对护理教学内容进行系统改革，开展以学生为主体的教学方式，如：改革，开展以学生为
50、主体的教学方式，如：1.1.以护理程序为指导，通过病例讨论、案例分析等方法培养学生以护理程序为指导，通过病例讨论、案例分析等方法培养学生整体护理观念和评判性思维能力。整体护理观念和评判性思维能力。2.2.学生独立完成对病案的评估、诊断、制定预期目标、实施护理学生独立完成对病案的评估、诊断、制定预期目标、实施护理措施、评价的过程，从而提高学生整体护理的能力。措施、评价的过程，从而提高学生整体护理的能力。3.3.运用护理程序设计临床护士培训项目，实施并评价培训效果。运用护理程序设计临床护士培训项目，实施并评价培训效果。三、护理管理方面三、护理管理方面 不同的工作领域有其不同的实现目标，但要实现各自
