1、 病区护理查房 主查人：主查人：日期：日期：2023-5-20病区护理查房23:112023-5-20目录目录p护理病史护理病史p目前存在的护理问题目前存在的护理问题 p潜在的护理问题潜在的护理问题p护理措施护理措施 p健康宣教健康宣教 p评价评价p反馈反馈 病区护理查房23:112023-5-20p床号床号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 p入院日期入院日期 p入院诊断入院诊断 脾脏肿大原因待查；高血压脾脏肿大原因待查；高血压3 3级，高危；左侧甲状腺癌术后级，高危；左侧甲状腺癌术后p目前诊断目前诊断 慢性慢性B B淋巴增殖性疾病，脾脏边缘区淋巴瘤可能大；高血压淋巴增殖性疾病，脾脏边缘区淋巴瘤
2、可能大；高血压3 3级，高危；左侧甲状腺级，高危；左侧甲状腺癌术后癌术后 p简要病史简要病史 患者今年患者今年3 3月在本院就诊时，体检发现脾肿大，经月在本院就诊时，体检发现脾肿大，经B B超、超、CTCT检查，证实为检查，证实为“巨脾巨脾”。起病以来，患者半年来体重减轻起病以来，患者半年来体重减轻5kg5kg，近，近1 1月来患者有腹胀、乏力、盗汗。入院后完善各项检查月来患者有腹胀、乏力、盗汗。入院后完善各项检查，于，于2012-04-242012-04-24行骨髓穿刺，血液免疫分型报告示：异常细胞占细胞总数的行骨髓穿刺，血液免疫分型报告示：异常细胞占细胞总数的32%32%，分布于，分布于C
3、D45CD45强阳性区。异常细胞主要表达强阳性区。异常细胞主要表达B B系淋巴细胞抗原：系淋巴细胞抗原：HLA-DR+CD19+HLA-DR+CD19+弱弱FMC-7+CD20+Kappa+cCD79a+FMC-7+CD20+Kappa+cCD79a+。经专家会诊后考虑诊断可能为：不典型慢性淋巴细胞白血病，并采用。经专家会诊后考虑诊断可能为：不典型慢性淋巴细胞白血病，并采用R-CHOPER-CHOPE化疗方案。化疗方案。2012-05-032012-05-03左手左手PICCPICC植入。现已完成四次化疗。化疗期间患者出现高热、血压低、尿少、神智植入。现已完成四次化疗。化疗期间患者出现高热、血
4、压低、尿少、神智欠清等美罗华副作用，后予停药。目前患者胃纳精神可，无特殊不适主诉。欠清等美罗华副作用，后予停药。目前患者胃纳精神可，无特殊不适主诉。一、护理病史一、护理病史病区护理查房23:112023-5-20一、护理病史（续）一、护理病史（续）p主要阳性体征主要阳性体征 0 07-7-0 08 B8 B超超 脾脏肿大，大小脾脏肿大，大小17017077mm77mm，肋下，肋下61mm61mm。p重要辅助检查重要辅助检查 07-27 07-27 血常规血常规 白细胞：白细胞：5.45.4109/L 109/L 中性粒细胞：中性粒细胞：48.8%48.8%嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞:9.0%:9
5、.0%嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞:1.4%:1.4%红细胞：红细胞：3.353.351012/L 1012/L 血红蛋白：血红蛋白：94.0g/L94.0g/L 0 07-27 7-27 生化生化 门冬门冬/丙氨酸：丙氨酸：1.6 1.6 总蛋白：总蛋白：63g/L 63g/L 乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：278IU/L278IU/L 0 07-19 7-19 微生物微生物 咽拭子：草绿色链球菌及奈瑟菌生长，无霉菌生长咽拭子：草绿色链球菌及奈瑟菌生长，无霉菌生长 p生活习惯生活习惯 普食普食 5 56 6两两/日日 睡眠睡眠 7 78 8小时小时/日日p心理状态：焦虑心理状态：焦虑p对疾病的认识：基
6、本认识对疾病的认识：基本认识 病区护理查房23:112023-5-20p焦虑焦虑与疾病治疗时间长，知识缺乏有关。与疾病治疗时间长，知识缺乏有关。p活动无耐力活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。与贫血导致机体组织缺氧有关。二二、目前存在的护理问题、目前存在的护理问题p有感染的危险有感染的危险与淋巴瘤本身化疗使机体免疫力低下有关。与淋巴瘤本身化疗使机体免疫力低下有关。p营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或化疗有关。与肿瘤对机体的消耗或化疗有关。三三、潜在的护理问题、潜在的护理问题东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施老年患者易产生
7、孤独感，具有自尊心强的特点。在向患者介绍有关疾病知识时，以、为主，设法消除患者因疾病造成的心理压力，给病人，帮助其树立长期与疾病作斗争的信心，积极配合治疗和护理。要求护士具备的护理操作技能，处理问题、，取得患者的信任。根据老人的不同文化层次、性格、兴趣采取不同的。从老人的兴趣点入手，是解开其心理负担的突破口。病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施，指导患者增加时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，活动量应以不加重症状为度；并指导患者在活动中进行。若自测脉搏100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。根据病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置，病人外出检查
8、或入厕时有人陪同，并协助其生活护理。必要时，在病人活动时，防止跌倒。，应予（如半坐卧位）卧床休息，从而，尤其是在下床活动前或吃饭前，以保存体力。待病情好转后可。东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施遵医嘱给予病人常规氧气吸入，35L/min，以改善组织缺氧症状。注意用氧安全，监测氧饱和度。东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施针对患者目前患者的化疗药物环磷酰胺、吡柔吡星、西艾克等，注意，加强PICC。，静注化疗药前，先用生理盐水冲管，确定注射针头在静脉内方可注入药物；静注时要边抽回血边注药，以保证药液无外渗；当有数种药物给予时，要
9、先用刺激性强的药物；药物注射完毕再用生理盐水1020ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激；拔针后局部要按压数分钟，已达到止血和预防药液外渗的目的。输注时疑有或发生化疗药物外渗，立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针；局部使用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，范围须大于渗漏区域，或遵医嘱选用相应的拮抗剂。东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施：评估病人局部皮肤反应，有无发红、瘙痒、灼热感以及渗液、水疱形成等。：因患者皮肤过敏，需每天更换PICC敷料，过敏区域皮肤避免受到强热或冷的刺激，尽量不用热水袋、冰袋，沐浴水温以3740为宜；不要用有刺激性的化学物品，
10、如肥皂、乙醇、油膏等。注意个人卫生，剪短指甲。穿着宽大、质软的纯棉或丝绸内衣，洗浴毛巾要柔软，擦洗过敏区皮肤时动作轻柔，减少摩擦，并保持局部皮肤的清洁干燥。东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施为病人提供一个、的休息与进餐环境，避免不良刺激。选择，减轻胃肠道反应：建议病人选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免在治疗前后2h内进食；当出现恶心、呕吐时应暂缓或停止进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时，可遵医嘱在治疗前12h给予止吐药物，并根据药物作用半衰期的长短，每68小时重复给药1次，维持24h的有效血药浓度，以达减轻恶心、呕吐反应的最好效果。给予、饮食，。避免
11、进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物，并尽可能满足病人的饮食习惯或对食物的要求，以增加食欲。进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施：保持病室、，每天用紫外线照射消毒，每次30min。季节更换时要注意，防止受凉。人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的人接触，并向病人及家属做好解释。严格执行各项。：加强口腔护理，督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定、口另或朵贝液交替漱口的习惯。东19病区护理查房23:112023-5-20四四、护理措施、护理措施：注意病人生命体征，观察有无体
12、温升高、寒战、食欲下降、咳嗽咳痰等症状。配合医生做好相关实验室的标本采集工作，观察白细胞计数等指标变化。：颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒、黏膜出血等。：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐和血红蛋白等以了解营养状况。，定时，防止血压波动。病区护理查房23:112023-5-20，减轻紧张焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。、食物，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等，注意食物的烹调，促进食欲。p在日常治疗护理中，、防止组织损伤出血。p指导患者注意，做好个人卫生，防止感染。保持室内环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视人员，。p指导患者，注意有无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，特别观察有无头痛、呕吐、视力模糊等颅内出血症状。p适当，增加钙质吸收。注意活动安全。五五、健康宣教、健康宣教病区护理查房23:112023-5-20七、评价七、评价p患者经过治疗复查及护理，目前病情稳定，情绪良好。患者经过治疗复查及护理，目前病情稳定，情绪良好。p复查脾脏复查脾脏B超，提示脾脏较前有所减小。超，提示脾脏较前有所减小。p继续对症治疗，随访血象、肝肾功能。继续对症治疗，随访血象、肝肾功能。八、反馈八、反馈护患关系良好，病人积极配合治疗护理工作。护患关系良好，病人积极配合治疗护理工作。病区护理查房23:112023-5-20谢谢！谢谢！
