1、1护理程序的发展护理程序的发展护理评估护理评估护理评估量表的应用护理评估量表的应用2护理程序护理程序(nursing process)(nursing process)：是一种系统是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过是一个持续的、循环的、动态的过程。程。3Xi现代护理学不断发展的结果Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作；首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):1961(Oland
2、a):三步骤护理程序；三步骤护理程序；19671967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；19701970（GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程序；五步骤护理程序；19731973（ANA):ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、护理程序评估、诊断、计划、实施、评价评价4评估评估诊断诊断计划计划评价评价实施实施护理程序的发展护理程序的发展护理评估护理评估护理评估量表的应用护理评估量表的应用6护理评估（护理评估（nursing assessment nursing assessment）：是有计划、）：是有计划、有
3、目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。概推断，从而为护理活动提供基本依据。7系统地、连续地收集、组系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过织、核实和记录资料的过程程目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题主观资料：主观资料：是人的主观感受是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。症状和体征。8我胸口闷。我胸口闷。头晕头晕.神志不清，呼
4、吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日解稀便每日2 2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。9交谈法交谈法观察法观察法体格检查体格检查查阅相关资料查阅相关资料10四史四史五方面五方面六心理、社会六心理、社会七体检七体检11现病史：发病情况现病史：发病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 病情的病情的发展与演变发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过既往史既往史遗传史遗传史过敏史过敏史12饮食饮食休息与睡眠休息与睡眠排泄排泄自理情况自理情况嗜好及保健措施嗜好及保健措施13精神状态精神状态对疾病的认识对疾病的认识心理状态心理状态性格与交往能力性格与交
5、往能力家庭关系家庭关系经济状况经济状况14生命体征生命体征身高身高体重体重一般状况一般状况头、颈、胸腹头、颈、胸腹脊柱、四肢脊柱、四肢神经系统神经系统1516住院患者（入院/转入）评估表17环境设备机人护士不能护士不能全面全程全面全程的了解自的了解自己的病人己的病人护士的工作得护士的工作得不到患者的认不到患者的认可可信息系统信息系统不完善，不完善，反复书写反复书写同一护理同一护理文件文件评估不到评估不到位位危险因素评估未体现重要因素入院评估流于形式，问题无记录未建立整体未建立整体护理的模式护理的模式不清楚整体护理的内容专科护理评估缺失缺乏风险意识缺乏风险意识层级护士管理划分不层级护士管理划分不
6、明显，高层级护士工明显，高层级护士工作积极性不高，不能作积极性不高，不能带动低年资护士带动低年资护士缺乏对护士管理病缺乏对护士管理病人情况的评价人情况的评价方法各专业的专各专业的专科护理发展科护理发展不完善不完善整体护理的培整体护理的培训未普及到全训未普及到全院院临床护理工作繁临床护理工作繁忙忙部分责任医生不愿与责部分责任医生不愿与责任护士就患者问题进行任护士就患者问题进行交流交流护理程序的发展护理程序的发展护理评估护理评估护理评估量表的应用护理评估量表的应用18入院评估专科评估危险因素评估20住院患者（入院、转入）评估表21专科护理评估表22相关危险因素评估表23此评估结果提示我们提出哪些护
7、理问题？应采取的护理措施？评估目的评估目的评分内容评分内容评估标准评估标准结果分析结果分析此评估表主要评估哪些内容每项的得分标准如何得分为什么选择该评估表1.一般资料2.护理体检3.疾病评估（Glasgow、肌力、营养评估）4.高危评估（压疮、脱管）患者入院后通过对患者的评估全面了解患者评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体
8、征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度表二：疾病、症状、复方用药评估患者有无跌倒的风险.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分，结果小于25分存在危险因素，需要每班续评。出自于夏文君在护理管理杂志出自于夏文君在护理管理杂志20092009年年住院病人跌
9、倒危险因素评估量表的设计与应用住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯判断患者的自理能力，分级护理的依据.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖 40分中度依赖59-41分轻度依赖60-99分无需依赖 100分引自美国引自美国Mahoney FI,Brthel D Mahoney FI,Brthel D 在在19651965年的马里兰州医学杂志首先发表年的马里
10、兰州医学杂志首先发表睁眼反应语言反应运动反应对意识障碍患者进行评估评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否存在坠床的危险2.是否存在压疮的危险3.患者营养摄入是否受影响4.是否存在拔管的风险1.14-15分为正常2.8-13分为中度意识障碍3.7分为浅昏迷4.3分为深昏迷出自于出自于1974 1974 年格拉斯哥大学年格拉斯哥大学Southern General Southern General 医院的神经外科教授医院的神经外科教授Graham Teasdale Graham Teasdale 和和 Bryan J.JennettBryan J.Jennett发
11、明并使用发明并使用1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力是否存在压疮的危险评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等1.总分为23分2.9分为极高危，需每天评估3.10-12分为高危，需隔日评估4.13-14分为中度高危，需每周评估两次5.15-18分为低度高危，需每周评估一次BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden和和BergstromBergstrom两位博士
12、于两位博士于19861986年制订的年制订的肢体活动范围及对抗外力的能力评估患者肢体活动能力评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.0-4级是否存在压疮的风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）2.需要肢体功能锻炼，提供健康指导3.是否存在跌倒坠床等危险0-5级意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管前教育、症状：咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。评估患者是否存在拔管的危险，保证置管安全评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析意识：能否正常交流疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等年龄：高龄导致脑萎缩
13、用药：精神症状约束：是否有效管路多、不合作、悲观、不了解至关重要性、其他症状影响等每项最低1分，最高4分，总分40分，25分为高危人群近3各月体重变化情况疾病情况评估患者的营养状况评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.存在风险的判断是否存在压疮等其他风险2.了解患者近期血色素情况3.了解患者进食情况及静脉营养情况4.根据疾病如何做好饮食指导大于等于3分存在营养风险小于3分需要每周重测营养风险筛查营养风险筛查(NRS2002)(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会（是欧洲肠外肠内营养学会（ESPENESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法）推荐使用的住院患者
14、营养风险筛查方法患者主诉评估患者的疼痛程度评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复4.置管患者是否存在拔管的风险无、轻、中、重、剧烈、无法忍受出自于中华医学会重症医学分会出自于中华医学会重症医学分会ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南20062006版版疾病、年龄、特殊人群、卧床、家族史等评估患者是否存在危险因素评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.应采取的护理措施2.如何做交接班3.如何观察患者的肢体是否发生血栓4.如果发生血栓后该如何处理？分数累加，分值越大危险因素越大35我科常用评估表36Add Your 11111Text听交班（评估）和病人交流（评估）查看病人（评估）看病历等（评估）护理问题1.2.采取措施1.2.结果（评价）在评估38护理程序
