1、提高提高CRTCRT疗效的疗效的几种途径几种途径复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院宿燕岗宿燕岗内容p术前：术前：识别识别no-responserno-responserp术中：术中：靶静脉的选择和放置靶静脉的选择和放置p术后：术后：装置和患者的管理装置和患者的管理术前术前识别识别non-responsernon-responser 我国医保及医疗环境的特殊性我国医保及医疗环境的特殊性昂贵费用。昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。即使严格按照指南，即使严格按照指南，20%20%30%“non-responser”30%“non-responser”。术
2、前预测疗效，及时与病人充分术前预测疗效，及时与病人充分沟通具有重要意义。沟通具有重要意义。无反应者的术前预测无反应者的术前预测l中重度肺动脉高压、右心衰中重度肺动脉高压、右心衰l心源性恶病质心源性恶病质lCRBBBCRBBB或室内传导阻滞或室内传导阻滞l窄窄QRSQRS波时限或过宽波时限或过宽l疤痕心肌负荷过重疤痕心肌负荷过重l肾功能不全肾功能不全l持续性房颤持续性房颤l其他：其他：NYHA NYHA 级、二尖瓣重度返流等级、二尖瓣重度返流等p 指南只对左室的功能给予了限定（指南只对左室的功能给予了限定（LVEFLVEF、LVEDDLVEDD），），对右室功能并未述及。对右室功能并未述及。p
3、长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。功能性功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。结构性结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。性，可能症状改善并不明显。中、重度肺动脉高压中、重度肺动脉高压 p即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通过压迫即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通过压迫 室间隔影响室间隔影响CRTCRT疗效。疗效。p Stern Stern 研究显示，研究显示，PASPPASP5
4、0mmHg50mmHg组组(N=27)CRT(N=27)CRT术后术后较较PASP50mmHgPASP40ms40ms）者，）者，CRTCRT改改善室内延迟效果好。善室内延迟效果好。p 在室内延迟不明显在室内延迟不明显（40ms120ms120ms。窄窄QRSQRS波时限波时限窄窄QRSQRS波时限波时限p 一些的小型的非随机研究显示，一些的小型的非随机研究显示，QRSQRS波不宽但心超提示心室不同步波不宽但心超提示心室不同步的患者，的患者，CRTCRT治疗有效率与宽治疗有效率与宽QRSQRS波群患者相当。波群患者相当。但是但是p RethinQ RethinQ 研究显示，研究显示，QRSQR
5、S波不宽、即使心超提示有心室不同步的患波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，者，CRTCRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRTCRT中获益。中获益。宿燕岗等宿燕岗等.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2009；13（6）：）：427-430.p我们的研究发现窄我们的研究发现窄QRSQRS波组波组CRTCRT治疗的有效率仅为治疗的有效率仅为28.5728.57，与宽，与宽QRSQRS波组比有效率波组比有效率(68%)(68%)有降低的趋势。有降低的趋势。Beshai JF,N Engl J Med.2007,357(24):2461 Bl
6、eeker GB,J Am Coll Cardiol,2006,48(11):2243-50.目前欧美及我国指南均未推荐窄目前欧美及我国指南均未推荐窄QRSQRS波时限行波时限行CRTCRT。如超声证实存在不同步，患者经济情况允许，可作，如超声证实存在不同步，患者经济情况允许，可作，但应向患者充分解释疗效的局限性。但应向患者充分解释疗效的局限性。pPROSPECTPROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄不可靠，因此，窄QRSQRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何还不清波群时限是否伴机械不同步、程度如何还不
7、清楚。楚。Chung ES,et al.Circulation,2008,117(20):2608QRSQRS波的宽度与波的宽度与CRTCRT疗效疗效 有何关系？有何关系？关于术前的关于术前的QRSdQRSd与与CRTCRT疗效有无关系、能否预测疗效有无关系、能否预测CRTCRT疗效的研疗效的研究结果不完全一致。究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在早期一个荟萃分析的研究显示，在3434个个CRTCRT研究中，研究中，3333个显个显示示CRTCRT有无疗效与术前的有无疗效与术前的QRSdQRSd无关。无关。Penicka M.Circulation,2004,109:978 983
8、但后来的但后来的COMPANIONCOMPANION及及CARE-HFCARE-HF研究显示研究显示CRTCRT疗效疗效与术前的与术前的QRSdQRSd相关。相关。Bristow,N Engl J Med 2004;350:2140-2150COMPANIONCOMPANIONCARE-HF Hazard RateQRSQRS越宽，室间延迟越大，越宽，室间延迟越大，CRTCRT获益越大。获益越大。Cleland et al.NEJM 2005;352:1539-1549而新近一个大型研究又显示，术前的而新近一个大型研究又显示，术前的QRSd不影响不影响CRT疗效。疗效。Mollema SA,e
9、t al.Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.我们的研究：我们的研究：QRS波时限不能预测宽波时限不能预测宽QRS波者波者CRT的疗效。的疗效。宿燕岗等宿燕岗等.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2009；13（6）：）：427-430.是否是否QRSQRS波时限越宽，波时限越宽，CRTCRT疗效越好？疗效越好？p 理论上讲，理论上讲，QRSQRS波越宽，心室不同步应越明波越宽，心室不同步应越明显，这些患者显，这些患者CRTCRT疗效应该越好。疗效应该越好。p 事实上不一定：事实上不一定：1.QRSd1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切
10、与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切11。2.QRSd2.QRSd与心室大小正呈相关，而与心室大小正呈相关，而LVEFLVEF值负相关。值负相关。QRSQRS波越宽，波越宽，心室越大、心功能越差，心室越大、心功能越差，CRTCRT效果及预后也越差效果及预后也越差2-32-3。1.Uchiyama T.Journal of Artificial Organs,2005,8(2):100.2.Diaz-Infamte E,Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40.3.Mollema SA,Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.pQRS
11、QRS窄：多不好。窄：多不好。pQRSQRS宽：疗效可能在一定程度上与宽宽：疗效可能在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能有度呈正相关，超声评价指标可能有帮助。帮助。pQRSQRS过宽并非一定疗效好。过宽并非一定疗效好。心肌瘢痕负荷心肌瘢痕负荷 虽然指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活虽然指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与心肌与CRTCRT疗效明显相关。疗效明显相关。PEOSPECTPEOSPECT亚组分析、亚组分析、CARE-HFCARE-HF及及REVERSEREVERSE研究均发现非研究均发现非IHDIHD患者患者CRTCRT后左室逆重构较后
12、左室逆重构较IHDIHD患者显著。患者显著。由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由瘢痕取代，形成后坏死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（心肌瘢痕（myocardial scarmyocardial scar）。）。国内病例多为国内病例多为DCMDCM。DCMDCM患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关因陈旧性心梗造成的因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕
13、，使左室大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌导线头端附近的心肌无法有效收缩。无法有效收缩。MRI显示某患者在心显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像组织图像入选患者数为入选患者数为62，29位左室后没有瘢痕，位左室后没有瘢痕，33位左室位左室后壁有瘢痕。平均随访后壁有瘢痕。平均随访741天天研究结果：研究结果：临床症状改善率（临床症状改善率（NYHA分级提高分级提高1或或6分钟步行距离增加分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁在左室后侧壁没有瘢痕组为没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁但在左室后侧壁有透壁瘢痕组有透壁瘢痕组仅为仅为47%（p0.0001）起搏部位在瘢痕上起搏部位
14、在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比，患者与起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心的死亡率和心衰发病率更高（衰发病率更高（P 33预示预示CRTCRT无反应。无反应。J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.Bleeker et al.Circulation 2006;113:969-976BleekerBleeker研究研究MRIMRI指导左室后外侧壁瘢痕对指导左室后外侧壁瘢痕对CRTCRT的影响的影响（MRIMRI评价瘢痕的评价瘢痕的厚度厚度）CRTCRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，
15、所以使这类患者在临床上和超声上均对类患者在临床上和超声上均对CRTCRT无反应；但若不存在左室后侧壁透无反应；但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕，且有机械不同步，则对壁瘢痕，且有机械不同步，则对CRTCRT反应性好。反应性好。结论：当瘢痕负荷结论：当瘢痕负荷1.21.2时，对时，对CRTCRT无反应。无反应。YpenburgYpenburg研究增强研究增强MRIMRI评价心肌瘢痕负荷对评价心肌瘢痕负荷对CRTCRT影响影响（MRIMRI评价瘢痕评价瘢痕的面积的面积）lYpenburg将将MRI评价左室心评价左室心肌瘢痕负荷分为肌瘢痕负荷分为5分：分：l0分为没有心肌瘢痕分为没有心肌瘢痕l1分为瘢痕负
16、荷占左心室壁厚分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的度的1%25%l2分为分为26%50%l3分为分为51%76%l4分为分为77%100%Am J Cardiol,2007,99(5):657-660.p 但但MADIT-CRTMADIT-CRT研究显示研究显示IHDIHD亚组与非亚组与非IHDIHD亚组比，在减少亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。心衰事件发生方面无明显差异。p CARE-HFCARE-HF研究也发现若以死亡率、研究也发现若以死亡率、NYHANYHA心功能改善、生心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点，活质量评分、再住院率为评估终点，IHDIHD和非和非IHD CRTIH
17、D CRT疗疗效并无差异。效并无差异。CRTCRT后，后，IHDIHD患者左室逆重构程度虽然较非患者左室逆重构程度虽然较非IHDIHD轻，但二者轻，但二者临床预后却相似临床预后却相似。可能是因为可能是因为IHDIHD预后较非预后较非IHDIHD差，在逆重构程度相等情况下，差，在逆重构程度相等情况下，IHDIHD患者预后改善要比非患者预后改善要比非IHDIHD患者明显。患者明显。大面积心肌梗死可能带来的问题：大面积心肌梗死可能带来的问题：p左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左室起搏位点的麻烦。找合
18、适左室起搏位点的麻烦。p即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导及电机械耦联问题。即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导及电机械耦联问题。对疤痕负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及对疤痕负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及其疗效有充分的估计。其疗效有充分的估计。但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们更加需要面对的问题。更加需要面对的问题。肾功能不全肾功能不全p 肾功能不全往往提示患者心功能恶化，预后不佳，肾功能不全往往提示患者心功能恶化，预后不佳，CRTCRT疗效差疗效差p CRTCRT时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；时需要造影
19、剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；CowburnCowburn 报道报道CRT 48hCRT 48h内造影剂肾病发生率内造影剂肾病发生率14%14%，3 3例需透析，例需透析，1 1例死亡，应引例死亡，应引起重视！起重视！p ShalbyShalby回顾分析显示：回顾分析显示：血肌酐升高是血肌酐升高是CRTCRT患者死亡、住院独立预测因素。患者死亡、住院独立预测因素。p AdelsteinAdelstein 研究显示研究显示11，scrscr1.6mg/dl1.6mg/dl者与者与1.6mg/dl1.6mg/dl组比较，临床症状组比较，临床症状改善率（改善率（23.9%vs.43.6%23.
20、9%vs.43.6%，P=0.004P=0.004）、超声指标应答率（）、超声指标应答率（35.2%vs.35.2%vs.52.7%52.7%，P=0.004P=0.004）及存活率（）及存活率（P0.001P0.001）均明显降低。）均明显降低。GFR 30 GFR 30 mL/min/1.73 m mL/min/1.73 m 左室重构不明显。左室重构不明显。作者认为作者认为GFR 30 GFR 30 患者可能不适合患者可能不适合CRTCRT。1.Adelstein，PACE 2010;Epub ahead of print 荟萃分析显示，房颤患者荟萃分析显示，房颤患者CRTCRT疗效与窦性
21、心律患者相当。疗效与窦性心律患者相当。持续性房颤持续性房颤Upadhyay GA,J Am Coll Cardiol.2008;52(15):1239-46.房颤患者行房颤患者行CRTCRT（IIaIIa类指征）。类指征）。MILOSMILOS研究研究第一个长期、前瞻研究，第一个长期、前瞻研究，观察观察162162例伴慢性例伴慢性AFAF患者患者CRTCRT疗效疗效Gasparini et al.;JACC 2006;48:734-743窦性心率窦性心率AF+房室结消融房室结消融AF+药物控制室率药物控制室率研究结果：研究结果：合并持续性合并持续性AfAf的的CRTCRT患者，未行房室结消融，
22、双室起搏百患者，未行房室结消融，双室起搏百分比不能保证的情况下，分比不能保证的情况下，CRTCRT有反应率有反应率30%MTR预期的最大窦性心率。预期的最大窦性心率。预防房性快速心律失常预防房性快速心律失常l过快的房率引起过快的房率引起AMSAMS，不能跟踪心房，房室失同步。，不能跟踪心房，房室失同步。l过快下传的过快下传的QRSQRS波导致双室起搏丧失。波导致双室起搏丧失。预防频发的预防频发的PVCPVClPVCPVC心搏量明显少于正常。心搏量明显少于正常。lPVCPVC导致双室起搏丧失（同上）。导致双室起搏丧失（同上）。虽可开启虽可开启RVRV感知自身感知自身QRSQRS波后触发波后触发L
23、VLV或双室起搏（或双室起搏（VSRVSR或或DDTDDT模式）功能，但此时：模式）功能，但此时：VVVV间期不能调整、融合波问题。间期不能调整、融合波问题。PVCPVC导致双室起搏丧失导致双室起搏丧失PVC双室起搏双室起搏融合波融合波自身传导自身传导设置合适的设置合适的AVDAVD必要时开启必要时开启AVDAVD负滞后功能。负滞后功能。pAVDAVD太短，太短，A A峰被切，心房收缩失去或部分失去对心室的充盈作用，舒张功能受损峰被切，心房收缩失去或部分失去对心室的充盈作用，舒张功能受损并导致心房壁被牵张，由此激活神经内分泌系统。并导致心房壁被牵张，由此激活神经内分泌系统。p稍短于自身稍短于自
24、身PRPR间期，则不能始终间期，则不能始终100%100%保证心室被起搏（心衰时交感神经的兴奋、保证心室被起搏（心衰时交感神经的兴奋、窦性心动过速等都可使窦性心动过速等都可使PRPR间期缩短）。间期缩短）。CRTCRT存储数据可能高估双室起搏比例存储数据可能高估双室起搏比例CRT存储资料显示存储资料显示BP%为为95%。24小时小时Holter显示真正的起搏比率显示真正的起搏比率仅为仅为76%，真性融合波约占，真性融合波约占10%，假性融合波约占假性融合波约占14%。CRTCRT反应率仅与真正起搏比例有关反应率仅与真正起搏比例有关真正的双真正的双室起搏比室起搏比例高，例高，CRTCRT的反应的
25、反应率亦高。率亦高。良好的心房感知良好的心房感知 第第2和第和第5个心动周期波群：因未感知到自身个心动周期波群：因未感知到自身P波，因此将自身波，因此将自身P波下传的波下传的QRS波误认为是波误认为是PVC（脉冲发生器将其前无（脉冲发生器将其前无P波的波的R波事件定义为波事件定义为PVC）。）。PVC不能同步触发双心室发放起搏脉冲。不能同步触发双心室发放起搏脉冲。通过程控心房感知设置同步获得的腔内和体表心电图通过程控心房感知设置同步获得的腔内和体表心电图A.A.当心房感知程控为当心房感知程控为1.5mV1.5mV时，虽腔内心电图时，虽腔内心电图(上图上图)显示为室性早搏，但体表心电图（下图）并
26、显示为室性早搏，但体表心电图（下图）并无室性早搏，只是在相应位置表现为无心室脉冲发放，是自身下传的呈无室性早搏，只是在相应位置表现为无心室脉冲发放，是自身下传的呈CLBBBCLBBB下传的下传的QRSQRS波。波。B.B.心房感知程控为心房感知程控为0.5mV0.5mV时，腔内心电图（上图）显示的室性早搏消失，体表心电图（下图）显时，腔内心电图（上图）显示的室性早搏消失，体表心电图（下图）显示均为示均为AS-BiVAS-BiV（心房感知双心室起搏）状态。（心房感知双心室起搏）状态。AB相对于相对于RVRV，LVLV发生脱位及失夺获概率高。发生脱位及失夺获概率高。左室导线脱位或失夺获左室导线脱位
27、或失夺获 l常规起搏时如常规起搏时如RV失夺获，很易自症状或失夺获，很易自症状或ECG发现。发现。lCRT时如时如LV失夺获，则失夺获，则ECG不易发现，症状通常也滞后。不易发现，症状通常也滞后。起搏失夺获起搏失夺获 单纯单纯RVRV起搏失夺获：起搏失夺获：刺激未引起心脏除极。刺激未引起心脏除极。LVLV起搏失夺获：起搏失夺获：QRSQRS波形态变宽波形态变宽/变化、变化、心衰恶化、膈肌刺激心衰恶化、膈肌刺激预防：预防：l常规随访常规随访ECGECG并前后比较。并前后比较。l测试起搏系统。测试起搏系统。避免阳极夺获避免阳极夺获 （anodal captureanodal capture）l 相
28、对于阳极，阴极具有较低起搏阈值。相对于阳极，阴极具有较低起搏阈值。l 通常阳极作为被动电极并不能引起所接触部位心肌细胞的除极。通常阳极作为被动电极并不能引起所接触部位心肌细胞的除极。l 当起搏脉冲刺激强度（包括电压和当起搏脉冲刺激强度（包括电压和/或脉宽）增加到一定程度时，同或脉宽）增加到一定程度时，同样也会引起阳极周围心肌细胞除极，即起搏电极的阳极夺获现象。样也会引起阳极周围心肌细胞除极，即起搏电极的阳极夺获现象。p阳极夺获早先发现于普通起搏系统中，但没有多大的临床实际意义。阳极夺获早先发现于普通起搏系统中，但没有多大的临床实际意义。pCRTCRT系统中，左室起搏经常采用系统中，左室起搏经常
29、采用LV tipLV tip（阴极）和（阴极）和RV ringRV ring（阳极）形（阳极）形成刺激环路。成刺激环路。p当启动左室阈值测试时，经常能看到随着刺激输出电压的增加，起搏当启动左室阈值测试时，经常能看到随着刺激输出电压的增加，起搏心电图由单纯心电图由单纯LVLV起搏（表现为起搏（表现为CRBBBCRBBB）转换为类似）转换为类似BIVBIV，后者即发生了阳，后者即发生了阳极夺获现象。极夺获现象。p发生阳极夺获的输出电压明显高于发生阳极夺获的输出电压明显高于LVLV起搏阈值。起搏阈值。+_双极双极阳极环夺获阳极环夺获I leadRV Sense/PaceLVtip-Can双室顺序双室
30、顺序起搏起搏双室同步双室同步起搏起搏左室起搏左室起搏左室失夺获左室失夺获阳极环夺获阳极环夺获 CRT中阳极夺获现象示左室起搏阈值测试过程。第一个箭头后为输出7.5V时左右心室同时起搏，即发生阳极夺获。第二个箭头后为输出5V时阳极夺获及左室夺获呈交替出现。第三个箭头后为输出降至4V时单纯左室起搏（V1导联呈右束支传导阻滞图形），阳极夺获现象消失。摘自张锋等.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6阳极夺获对阳极夺获对V-VV-V间期的程控随访和疗效都会产生影响：间期的程控随访和疗效都会产生影响：1 1、削弱了、削弱了VVVV间期调整的作用：间期调整的作用：R
31、VRV顶端电极的刺激落在环状电极阳极夺获后的不顶端电极的刺激落在环状电极阳极夺获后的不应期中而无法使该部位心肌再次被激动，即此时应期中而无法使该部位心肌再次被激动，即此时V-VV-V间期的优化调整已经丧失间期的优化调整已经丧失作用。可能会影响部分患者（左、右心室顺序激动效果更优者）作用。可能会影响部分患者（左、右心室顺序激动效果更优者）CRTCRT的疗效。的疗效。2.2.干扰左室阈值测试的判断干扰左室阈值测试的判断 当采用当采用LV tip LV tip RV ringRV ring起搏方式进行左室阈值起搏方式进行左室阈值测试时，随输出电压由高到低的降低，可能会看到夺获的测试时，随输出电压由高
32、到低的降低，可能会看到夺获的QRSQRS波先窄后宽（波型波先窄后宽（波型形态也会有变化）然后失夺获的情况，先窄的夺获形态也会有变化）然后失夺获的情况，先窄的夺获QRSQRS波可能就是阳极夺获而并波可能就是阳极夺获而并非左心室起搏阈值，后续的较宽的非左心室起搏阈值，后续的较宽的QRSQRS波可能才是单纯的左心室夺获。如将前者波可能才是单纯的左心室夺获。如将前者误认为是左室起搏阈值就会导致不必要的左心室高电压输出。误认为是左室起搏阈值就会导致不必要的左心室高电压输出。3.3.心室心室“三点起搏三点起搏”：RVRV几乎同时出现两个起搏位点几乎同时出现两个起搏位点LVLV的阴极起搏，导致了的阴极起搏，
33、导致了整个心脏的三点起搏。其电生理意义及其造成的潜在后果尚不清楚。整个心脏的三点起搏。其电生理意义及其造成的潜在后果尚不清楚。避免阳极夺获措施避免阳极夺获措施 改变起搏极性：更改改变起搏极性：更改LVLVtiptipRVRV ringring的起的起搏方式为搏方式为LVLVtiptipcancan（脉冲发生器外壳）起搏（脉冲发生器外壳）起搏方式。方式。使用双极左室电极导线。使用双极左室电极导线。降低降低LVLV电压输出或脉宽。通常阳极夺获的输出电电压输出或脉宽。通常阳极夺获的输出电压明显高于阈值。压明显高于阈值。远比一般起搏器的管理重要的多。远比一般起搏器的管理重要的多。p定期门诊随访、测试。
34、定期门诊随访、测试。p坚持服用药物并根据病情对剂量作出调整。坚持服用药物并根据病情对剂量作出调整。p适当的运动。适当的运动。p放电后的及时就诊。放电后的及时就诊。患者的管理患者的管理lNYHA级级l二尖瓣重度返流二尖瓣重度返流l性别、性别、l机械失同步不明显机械失同步不明显其他：其他：研究结论：研究结论：尽管对各中心的超声进行了统一培训，但是多中心研究显示没尽管对各中心的超声进行了统一培训，但是多中心研究显示没有任一单个评价不同步的超声指标，在指导有任一单个评价不同步的超声指标，在指导CRT患者植入时，患者植入时，能超越目前使用的能超越目前使用的QRS波宽度的标准波宽度的标准Circulati
35、on 2008;117:2608“众多众多”指导指导CRT植入的超声不同步指标应运而生植入的超声不同步指标应运而生“众多众多”指导指导CRT植入的超声不同步指标应运而生植入的超声不同步指标应运而生性别、年龄性别、年龄pLilliLilli A A 11在在20072007年时就已发现女性患者年时就已发现女性患者CRTCRT疗效较男性疗效较男性好（有效率好（有效率76.1%vs76.1%vs 59.3%59.3%，P0.05P40 ms达峰时间差达峰时间差SPWMD130ms3D超声超声室性心律失常室性心律失常p 频发室性心律失常可导致失同步，干扰心室起搏，降低心室起搏比例，影响CRT疗效。PR
36、OSPECT研究亚组分析显示室速病史患者CRT疗效较差。p CRT改善心功能，逆转左室重构，减少室性心律失常发生。合并合并COPDCOPD、糖尿病、肝肾功能不全等。、糖尿病、肝肾功能不全等。心肾综合征心肾综合征不适合不适合CRT因素因素l CRTCRT大型临床试验均排除下列患者：心脏瓣膜疾病（主大型临床试验均排除下列患者：心脏瓣膜疾病（主动脉瓣狭窄或功能不全）、肺动脉高压、严重右心衰、动脉瓣狭窄或功能不全）、肺动脉高压、严重右心衰、严重肾功能不全或透析患者、糖尿病。严重肾功能不全或透析患者、糖尿病。l AuricchioAuricchio 教授的观察研究显示主动脉瓣狭窄或功能不教授的观察研究显
37、示主动脉瓣狭窄或功能不全禁用全禁用CRTCRT，因其增加心排量而使新功能进一步恶化，因其增加心排量而使新功能进一步恶化，应先纠正基础病因。应先纠正基础病因。心功能与心功能与CRTCRT轻度心功能不全者虽获新证据，但指南尚未推荐：1.REVERSECRT 1可使无症状或症状轻微（NYHA 1-2级）的LVEF低下(0.40)患者左室重构逆转及左室功能改善，这种作用在非缺血心肌病患者中尤为显著；CRT还改善这类患者临床预后（延迟首次心衰住院或死亡的发生时间）。2.MADIT-CRT研究2显示患者行CRT 可使无症状或症状轻微（NYHA 1-2级）的LVEF低下(0.30)患者心衰事件发生率低，左室逆重构。总结：CRT可以逆转无症状或症状相对轻微的心衰患者左室的重构，延缓其心衰的进展、干预心衰自然进程（未改善症状或降低死亡率）。1.Daubert C,J Am Coll Cardiol.2009;54(20):1837-46.2.Moss AJ,N Engl J Med.2009;361(14):1329-38.
