1、LOGO护理查房护理查房南京医科大学南京医科大学 蔡明静蔡明静Page 2病史简介病史简介n 陆翠英，女，陆翠英，女，6060岁。因岁。因“反复咳嗽，咳痰，咯血反复咳嗽，咳痰，咯血2020余年，余年，加重一天加重一天”入院。曾就诊诊断为入院。曾就诊诊断为“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”，多予以抗感染，止血等治疗后症状改善，曾予多予以抗感染，止血等治疗后症状改善，曾予2011-01-132011-01-13在我院住院并行支气管动脉栓塞术后好转出院。患者今晨在我院住院并行支气管动脉栓塞术后好转出院。患者今晨起出现咳嗽、痰中带血丝，下午五时起咯血加重，为鲜红起出现咳嗽、痰中带血丝，下午五时起咯血
2、加重，为鲜红色，量约色，量约200300ml200300ml，无畏寒、发热，无胸痛，无气喘，无，无畏寒、发热，无胸痛，无气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，急诊拟恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，急诊拟“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”收住入院。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。收住入院。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。Page 3四史四史现病史n陆翠英，女，陆翠英，女，6060岁。因岁。因“反复咳嗽，咳痰，咯血反复咳嗽，咳痰，咯血2020余年，加重一天余年，加重一天”入院。曾就诊诊断为入院。曾就诊诊断为“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”，多予以抗感染，止血等，多予以抗感染，止血等
3、治疗后症状改善，曾予治疗后症状改善，曾予2011-01-132011-01-13在我院住院并行支气管动脉栓塞术在我院住院并行支气管动脉栓塞术后好转住院。患者今晨起出现咳嗽、痰中带血丝，下午五时起咯血加后好转住院。患者今晨起出现咳嗽、痰中带血丝，下午五时起咯血加重，为鲜红色，量约重，为鲜红色，量约200300ml200300ml，无畏寒、发热，无胸痛，无气喘，无畏寒、发热，无胸痛，无气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，急诊拟无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，急诊拟“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”收住入收住入院。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。院。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。既
4、往史个人史家族史否认否认“肺结核、肝炎肺结核、肝炎”等传染病人接触史，无糖等传染病人接触史，无糖尿病、高血压尿病、高血压“史，无手术外伤史，无输血史，史，无手术外伤史，无输血史，无药物食物过敏史。无药物食物过敏史。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史，生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史，无烟酒不良嗜好。无烟酒不良嗜好。Page 4饮食饮食睡眠睡眠自理能力自理能力排泄排泄嗜好嗜好以米饭以米饭为主，为主，食欲欠食欲欠佳。佳。欠佳欠佳良好良好正常正常无不良无不良嗜好嗜好Page 5心理社会心理社会n精神状态：神志清
5、，精神萎。n对疾病认识：了解疾病的相关知识。n心理状态：焦虑（家属）。n性格及交往能力:性格外向，交往能力较强。n家庭情况：家庭和睦，支持治疗。n经济状况：无经济顾虑。Page 6护理体检护理体检n T：37.8 P P：7272次次/分分 R R：1818次次/分分 Bp:120/80mmHgBp:120/80mmHgn 神志清，发育正常，营养中等，平车入病房，自主体位，神志清，发育正常，营养中等，平车入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。全身浅表淋巴结查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。全身浅表淋巴结肿大未扪及。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染双侧肿大未扪及。头颅无畸形，
6、结膜无充血，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，无鼻翼煽动，瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，无鼻翼煽动，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，颈动脉无口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，颈动脉无怒张，甲状腺不肿大，气管居中。胸部无畸形，触觉语颤怒张，甲状腺不肿大，气管居中。胸部无畸形，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻两肺可闻及湿性啰音。杵状指可见及湿性啰音。杵状指可见。心率。心率7272次次/分，律齐，未闻及病分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，理性杂音。腹
7、软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。四肢肌力、肌张力正常，神经反射存在，移动性浊音阴性。四肢肌力、肌张力正常，神经反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。Page 7辅助检查辅助检查n 胸部胸部CTCT：双肺多发支气管扩张合并肺内感染，以右：双肺多发支气管扩张合并肺内感染，以右肺中叶为明显。纵隔多发淋巴结影显示并钙化。肺中叶为明显。纵隔多发淋巴结影显示并钙化。n 心电图：窦性心律偏速、心肌缺血心电图：窦性心律偏速、心肌缺血n Hb:119g/LHb:119g/L(正常值：正常值：110-150g/L110-150g/L）PTPT：13.9s(13.9s(正常值：正常值：1
8、114s)APTT:36.6s(1114s)APTT:36.6s(正常值正常值 ：男：男37373.33.3秒秒,女女37.537.52.82.8秒）秒）TTTT：15.7s(15.7s(正常正常值：值：1618s)1618s)n 肝肾功能正常肝肾功能正常Page 8治疗经过治疗经过n 2011-2011-10-2610-26：患者晨起咳嗽、痰中带血，下午五时咯血加重，：患者晨起咳嗽、痰中带血，下午五时咯血加重，为鲜红色，量约为鲜红色，量约200300ml200300ml，无畏寒、发热，嘱患者头侧卧，无畏寒、发热，嘱患者头侧卧位，卧床休息，予止血、抗感染治疗，完善血检、凝血常规、位，卧床休息，
9、予止血、抗感染治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。心电图等检查。n 2011-2011-10-2710-27：患者于：患者于8 8时时5858分在局麻下行支气管动脉栓塞术，分在局麻下行支气管动脉栓塞术，经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海绵粒进经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海绵粒进行栓塞治疗。术后抗炎、止血及对症治疗。行栓塞治疗。术后抗炎、止血及对症治疗。n 2011-2011-10-2810-28：患者稍有咳嗽，痰中带血，暗紫色，仍有低热，：患者稍有咳嗽，痰中带血，暗紫色，仍有低热，时有胸闷，无气喘。主诉胃部不适，给予胃复安治疗。并继时有胸闷，无气喘。主诉胃部不适
10、，给予胃复安治疗。并继续给予抗炎、止血对症治疗。续给予抗炎、止血对症治疗。Page 9n 2011-2011-10-2910-29：患者时有脓血痰，并突然再次咯血，为鲜红：患者时有脓血痰，并突然再次咯血，为鲜红色，量约色，量约60ml60ml。拟予药物保守治疗，患者家属强烈要求再。拟予药物保守治疗，患者家属强烈要求再次支气管动脉栓塞治疗，于次支气管动脉栓塞治疗，于2323时时3030分行手术，术后予抗炎、分行手术，术后予抗炎、止血及对症处理。止血及对症处理。n 2011-10-302011-10-30：患者现稍有咳嗽，痰中带少量血丝，暗红色，：患者现稍有咳嗽，痰中带少量血丝，暗红色，仍有发热，
11、时感胸闷，无明显气喘，食纳睡眠一般。嘱卧仍有发热，时感胸闷，无明显气喘，食纳睡眠一般。嘱卧床休息，继续抗炎治疗。床休息，继续抗炎治疗。n 2011-10-312011-10-31：患者现无明显咳嗽，未再咯血，仍有低热，患者现无明显咳嗽，未再咯血，仍有低热，无胸闷，气喘，纳眠尚可。查体较前相仿。今日继续予、无胸闷，气喘，纳眠尚可。查体较前相仿。今日继续予、抗感染、止血、保胃对症治疗。抗感染、止血、保胃对症治疗。Page 10支气管扩张支气管扩张定义定义流行病学流行病学临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗治疗病因及发病机制病因及发病机制Page 11定义定义n是指直径大于是指直径大于2mm2mm的
12、支气管由于管的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张慢性异常扩张。n临床特点是临床特点是慢性咳嗽慢性咳嗽，咳大量脓咳大量脓性痰性痰和（或）和（或）反复咯血。反复咯血。Page 12流行病学流行病学n 本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/109-10/10万人，在我国尚无确切数字，估计高于此万人，在我国尚无确切数字，估计高于此数。数。n 病人有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由病人有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由于生活条件的改善，麻疹和百日咳疫苗的预防接种于生活条件的改善，麻疹和百
13、日咳疫苗的预防接种及抗生素的应用。本病的发病率已明显减少。及抗生素的应用。本病的发病率已明显减少。Page 13病因和发病机制病因和发病机制n支气管支气管-肺组织感染：肺组织感染：感染不仅使支气管各层组织尤感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流不畅又加重感染塞引流不畅又加重感染。n支气管阻塞支气管阻塞n支气管先天性发育障碍和遗传因素支气管先天性发育障碍和遗传因素n全身性疾病全身性疾病Page 14临床表
14、现临床表现（一）症状（一）症状 1 1、慢性咳嗽、大量黏液脓痰慢性咳嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。厌氧菌感染时痰有臭味。2 2、反复咯血反复咯血：50%-70%的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血或大量咯血咯血的严重程度、病变范围有时不一致。有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部位（不易发生感染）。3 3、反复肺部感染、反复肺部感染：起特点为同一肺部反复发生感染并迁延不
15、预。4 4、慢性感染中毒症状、慢性感染中毒症状：可有发热、食欲不振、消瘦等。Page 15THANK YOUSUCCESS2023-5-2115可编辑可编辑Page 16（二)体征 早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指(趾）。Page 17辅助检查辅助检查n（一）影像学检查（一）影像学检查 胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗现象。支气管柱状扩张的典胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗现象。支气管柱状扩张的典型型x x线表现为轨道征，囊状扩张的特征改变为卷发状阴影，感染时阴线表现为轨道征，囊状
16、扩张的特征改变为卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。高分辨影内出现液平面。高分辨CTCT具有更高的空间和密度分辨力。支气管造具有更高的空间和密度分辨力。支气管造影可以名企业支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度。影可以名企业支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度。n（二）纤维支气管镜检查（二）纤维支气管镜检查 有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗，取灌洗液进有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。行细菌学和细胞学检查。Page 18治疗治疗n保持呼吸道引流通畅n控制感染n处理咯血n必要时手术治疗。Page 191、10-27潜在并发
17、症：大咯血、窒息2、10-27清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关3、10-27体温过高：与介入手术有关4、10-27恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断护理诊断5、10-27营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关Page 20n 护理目标：患者未发生大咯血和窒息护理目标：患者未发生大咯血和窒息n 护理措施：护理措施：1 1、绝对绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧
18、肺的通气功能。2 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。块，避免因精神过度紧张而加重病情。3 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。的通畅。4 4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。以保持大便通畅。5 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及
19、意识状、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。6 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应滴时勿快，
20、以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应11-0211-02评价：患者未发生大咯血和窒息评价：患者未发生大咯血和窒息1、10-27潜在并发症：大咯血、窒息Page 21 n 护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅n 护理措施：护理措施：1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。注意保暖。2 2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后及近视前后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分
21、可稀释痰液，咳痰后及近视前后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。利于排痰。3 3、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。4 4、体位引流体位引流5 5、用药护理：安医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人掌、用药护理：安医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。n 11-0211-02评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅2、10-27清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽
22、有关Page 22n 护理目标：护理目标：患者一周内体温降至正常患者一周内体温降至正常n 护理措施：护理措施：1 1、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度18-2218-22，湿度，湿度50-60%50-60%，每日开窗通，每日开窗通风两次，每次风两次，每次3030分钟。分钟。2 2、补充营养及水分、补充营养及水分：鼓励家属给患儿多喝温开水，进食易消化富含维生素：鼓励家属给患儿多喝温开水，进食易消化富含维生素的清淡饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。的清淡饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。3 3、降温护理：体温超过、降温护理：体温超过38.538.5予降温，
23、首先选用物理降温，如：头部冷敷予降温，首先选用物理降温，如：头部冷敷或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随时更换衣物，注意保暖时更换衣物，注意保暖4 4、监测体温：定时测体温、监测体温：定时测体温1 1次次/4 h,/4 h,必要时可必要时可1 1次次/1 h/1 h2 h,2 h,降至正常后改为降至正常后改为3 3次次/d,/d,警惕高热惊厥的发生警惕高热惊厥的发生n 11-0111-01评价：患者体温降至正常评价：患者体温降至正常3、10-27体温过高：与介入手术有关体温过高：与介入手术有关Page 23
24、n 护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。n 护理措施：护理措施：1 1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗 2 2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧缓解不安和恐惧 3 3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力n 11-0211-02评价：评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻4、10-27恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关Page 24n 护理目标护理目标：病人
25、住院期间体重不减少：病人住院期间体重不减少n 护理措施：护理措施：1 1、告诉患者饮食治疗的重要性、告诉患者饮食治疗的重要性 2 2、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3 3、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。11-0211-02评价评价：患者住院期间体重未减少：患者住院期间体重未减少5、10-27营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导与慢性感染导致机体消耗和咯血有关致机
26、体消耗和咯血有关Page 25健康指导健康指导n 1、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情，病人和家属应学会疗、护理过程。指导病人自我监测病情，病人和家属应学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。n 2、生活指导：讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主、生活指导：讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必需的营养素，以增加机体抗病能力。鼓励参加体育动摄取必需的营养素，以增加机体抗病能力。鼓励参加体育活动，建立良好的生活习惯。
27、活动，建立良好的生活习惯。n 3、预防呼吸道感染：戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免、预防呼吸道感染：戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免疾病的复发，防止病情恶化。疾病的复发，防止病情恶化。n 4、清除痰液：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，、清除痰液：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入指导病人及家属学习和掌握有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。2627谢谢！谢谢！Page 28体位引流体位引流n原理：重力使痰液从支气管原理：重力使痰液从支气管气管气管体体外外n准备：解释说明、用药准备：解释说明、用药n顺序：上叶顺序：上叶下叶下叶n时间：时间：1 13 3次次/天，每次天，每次151520min20min，一，一般于饭前般于饭前1h1h，饭后或鼻饲后，饭后或鼻饲后1 13h3hn观察：面色、脉搏、眩晕等观察：面色、脉搏、眩晕等Page 29Page 30THANK YOUSUCCESS2023-5-2130可编辑可编辑
