1、子宫剖宫产瘢痕妊娠子宫剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗的诊断与治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠l剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处（早孕期），是一种发生在子宫内的异位妊娠 妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕，归于或等同于子宫肌层妊娠 瘢痕妊娠发生率l文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216 瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15%（15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%6%l近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升超
2、声技术的提高及MRI的应用，使更多的瘢痕妊娠得以发现辅助生殖技术的广泛运用 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因l瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师重视瘢痕妊娠的高危因素l既往剖宫产是必要条件而非充分条件，剖宫产次数与CSP发生风险无明显相关性。l可能与以下因素密切相关：1.以臀先露为剖宫产手术指征者再次妊娠时发生CSP的风险增加；2.刮宫、人流、宫腔镜手术及手取胎盘等操作可能导致子宫内膜及肌层受损；3.辅助生殖移植多个胚胎；4.子宫切口缝合方式、产科合并症、感染等与子宫瘢痕缺陷形成相关因素。6l各种学说中涉及较多
3、的发病机制：1.剖宫产瘢痕缺陷（PCSD）假说2.子宫瘢痕憩室假说3.滋养细胞行为生物学假说4.操作与炎症反应假说瘢痕妊娠的发病机制瘢痕妊娠的临床表现l均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等l主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛l人工流产清宫术中或药流产后大出血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠l瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多无早孕反应准确诊断瘢痕妊娠的重要性l由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊 误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及
4、患者生命的危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂剖宫产瘢痕的典型超声表现1、宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊2、妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动3、子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失4、CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号5、超声无法明确妊娠囊与子宫及周围器官关系时可行MRI10瘢痕妊娠的临床诊断标准l子宫下段剖宫产史l停经后有或无阴道不规则出血l妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 l瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查11瘢痕妊娠的其它诊断方法l血-HCG与相应孕周相符，反映胚囊活性l内镜检查：宫
5、腔镜、腹腔镜、膀胱镜l组织病理学检查（金标准）12瘢痕妊娠的分型l1、妊娠囊部分着魔于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；l2、妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；l3、妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度（3mmI型 或 3mmII型）；l4、CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）瘢痕妊娠的分型lIII型l1、妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；l2、宫腔及子宫颈管内空虚；l3、妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3mm；l4、CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）瘢痕妊娠的鉴别诊断l子宫峡部妊娠l宫颈妊娠l子宫肌壁间妊娠l宫腔内妊娠难免流
6、产l宫腔内妊娠不全流产l妊娠滋养细胞疾病l剖宫产瘢痕憩室积液15鉴别诊断：宫颈妊娠l宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块l宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张l宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点1.病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口
7、松17鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病l超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常物血流信号，而表现为包块周边的低阻血流 血-hCG 的测定：妊娠滋养细胞疾病的血 -hCG 水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明显低于正常妊娠 18瘢痕妊娠的治疗l治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等l强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及
8、病灶大小、血-hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况19药物治疗lMTX治疗适应症：l1、生命体征平稳，血常规、肝肾功基本正常。l2、不愿或不适合手术的早孕期CSP。l3、II型或III型CSP在手术前的预处理。l4、手术治疗后血-HCG下降缓慢或再次升高，不宜再次手术者。l血-HCG每周复查，在血-HCG50U/L或正常后在B超监测下清宫。l单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。选择性子宫动脉栓塞术l如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后
9、再行清宫术-适合紧急情况、II型、III型。lUAE 可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药物、手术或期待治疗21l清宫术治疗：应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测）进行清宫术 无论药物治疗或是 UAE 后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌清宫术清宫术l适应症：生命体征平稳，孕周8周的I型CSP。lII型、III型CSP及孕周8周后I型CSP如行清宫，需术前预处理，如UAE或MTX治疗。手术治疗l如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术l无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术24术后随诊l每周监测1次血-HCG下降情况，其恢复时间同人工流产（3-4周）l若清宫术后短期子宫瘢痕处小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，无活跃性阴道出血可不处理，反之使用止血药，而非再次手术。谢 谢！
