1、.1癫痫的治疗.2一、治疗原则.3（一）对癫痫患儿的教育和家庭、社会照顾 w 指导患儿、家长及学校正确认识癫痫，了解癫痫的性质。w 注意日常生活和活动，防止意外伤害的发生。w 生活应有规律，避免过度劳累和饥饿。合理安排学习时间和饮食。w 学龄儿童控制发作后无精神障碍者应正常入学。教师和学生不应对癫痫患儿有任何歧视。w 应让家长和患儿了解长期、规则的治疗才能很好的控制癫痫发作。.4（二）及时消除心理障碍 w 在建立良好的医患关系的基础上，才能准确了解患者的心理状态，对有心理障碍者如情绪、行为损害及时治疗。.5（三）病因和诱发因素的治疗 w 详细的病史和体检，配合必要的辅助检查，对于查找继发性癫痫
2、的原因是十分重要的。w 同时应消除各种诱发因素。.6（四）控制癫痫发作：药物或手术治疗 w 药物治疗是主要手段，其总的原则是：以最小的有效剂量，达到最好的治疗效果，又无明显的副作用。.71早期治疗：诊断一旦成立，即应开始积极治疗。但对发作稀少者，如一年或数年才发作一次，属于例外。2选择药物时应注意：疗效良好、副作用少、容易购买、价格适宜。3参照发作类型选择药物。见表11。.8表11 抗癫痫用药选择表 发作类型 第一选 第二选 第三选 部分性发作 单纯部分性 卡马西平 苯巴比妥 扑米酮 复杂部分性 卡马西平 苯妥因钠 扑米酮或苯巴比妥 部分性继发全面性卡马西平 丙戊酸钠或氯硝西泮 扑米酮或苯巴比
3、妥.9表11 抗癫痫用药选择表发作类型 第一选 第二选 第三选 全面性发作 大发作 丙戊酸钠 苯妥因钠或苯巴比妥 扑米酮或氯硝西泮 失神发作 乙琥胺 丙戊酸钠 氯硝西泮 肌阵挛发作丙戊酸钠 苯巴比妥氯硝西泮 失张力发作 丙戊酸钠 扑米酮 氯硝西泮 婴儿痉挛症 ACTH或强的松 丙戊酸钠 氯硝西泮Lennox-Gastaut 丙戊酸钠 氯硝西泮 卡马西平.104单药治疗：首选一种一线药物开始治疗，撤换时一减一增需缓慢。5联合用药：如单药治疗确实无效，可考虑联合用药。但应注意：应选用对癫痫发作类型最有效药物；抗痫药物间常有相互影响，联合用药时应避免。选择抗癫痫作用机制不同的药物。见表12。.11表
4、12 抗癫痫药物之间的相互作用 药物蛋白取代酶诱导酶抑制丙戊酸钠卡马西平 扑米酮 苯妥因钠苯妥因钠丙戊酸卡马西平丙戊酸钠 乙琥胺卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠 苯妥因钠 苯巴比妥 扑米酮苯巴比妥丙戊酸钠苯妥因钠丙戊酸钠扑米酮苯巴比妥丙戊酸钠 氯硝西泮西泮类丙戊酸钠卡马西平.126坚持长期规则服药。突然的减量或停药是诱发癫痫发作甚至发生癫痫持续状态的重要原因。7注意个体差异和心、肝、肾等重要脏器的功能状态。8注意药物的毒副反应。见表13。.13表13抗癫痫药物之间的相互作用 有效血浓度mg/L 每日剂量（mg）儿童副作用36岁6岁轻中重苯妥因钠1025100150150300胃肠道反应、牙龈增生、毛发
5、增长、失眠头痛 皮疹、眼震、复视、呐吃、共济失调、贫血、低血钙、高血糖 剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、淋巴结肿大、脑病 卡马西平410200400400800胃肠道反应、嗜睡、头痛 皮疹、血白细胞减少、眩晕、复视、共济失调、眼震 再生障碍性贫血、精神症状、剥削性皮炎 扑痫酮5152501000嗜睡、烦躁 共济失调、眩晕、皮疹、贫血、抑郁 剥脱性皮炎.14表13抗癫痫药物之间的相互作用有效血浓度mg/L 每日剂量（mg）儿童副作用36岁6岁轻中重苯巴比妥15303012060150嗜睡、烦燥 皮疹、共济失调 剥脱性皮炎 丙戊酸钠501004006006001000胃肠道反应、嗜睡、脱发、头痛、震颤、
6、体重增加 皮疹、共济失调肝损害、血小板减少 乙琥胺401202507505001000胃肠道反应、头痛、眩晕 皮疹 精神症状、血小板减少、粒细胞缺乏 氯硝西泮0.01510.051324嗜睡、不宁、便秘、唾液增多 皮疹、呐吃、共济失调、精神症状 少见，白细胞缺乏.15二、常用抗癫痫药物的作用机制及药物动力学特点.161.苯妥因(Phenytoin，PHT)的作用机制 w 未完全清楚：非突触作用包括减低钠离子传导速度，阻滞反复放电及减少强直后电位的增强。突触后作用包括增强 GABA介导的抑制及降低兴奋性突触传递。突触前作用：阻滞钙离子的内流，影响神经递质的释放。.17卡马西平(Carbamaze
7、pine，CBZ)的作用机制 w 未明确，可能是通过影响钠通道或影响一些神经递质而起作用。.183.丙戊酸(Valproic acid，VPA)作用机制 w 未明确。可能的作用机制为：w 可能是GABA-转氨酶抑制剂，增加脑内GABA浓度。w 直接增强GABA受体而使神经元的抑制加强。w 减少天冬氨酸的神经兴奋介质的含量。w 直接作用于神经元膜，影响钾的流动。.194.苯巴比妥(phenobarbitone，PB)的作用机制 w 可能与以下作用有关：w 突触前作用以减少钙离子进入神经元及阻滞神经递质释放。w 减轻突触后神经递质反应，增强GABA介导的抑制作用，减少谷氨酸能及胆碱能兴奋性。w 非
8、突触作用为减低和电压有关的钠、钾的传导。.205.扑米酮(Primidone，PRM)w 为去氧苯比妥，其抗癫痫作用主要是由于转化成苯巴比妥。.216.苯二氮卓类 w 常用的有地西泮(安定，diazepam，DZP)及氯硝西泮(氯硝安定，clonazepam，CZP)主要抑制神经递质GABA。通过增加突触后膜对氯离子的通透性而使神经元超极化，调整GABA的突触后反应。.227.常用抗癫痫药物的动力学特点及剂量：.23表1-4 常用抗癫痫药物的动力学特点及剂量 药物名称 剂量mg/(kgd)半衰期(H)最佳血浓度(g/ml)稳态时间(d)每日服药次数 苯妥因钠（PHT）3676010201428
9、23苯巴比妥（PB）35501601030142823卡马西平（CBZ）103082041051423地西泮（DZP）0.52130-23氯硝西泮（CNP）0.020.220600.0150.0551423扑米酮（PRM）10256155151030得到PB2氨己烯酸（VGB）601005910602拉莫三嗪（LTG）282529142托吡酯（TPM）487.510202.24三、发作时的治疗 w 1.大发作w 防止跌伤和舌咬伤w 保持呼吸通畅：w 惊厥时不可用力按压患儿肢体以防骨折。w 制止抽搐w 2.自动症：预防自伤或伤人.25w 3.癫痫持续状态：.26(一)治疗原则 w 在给氧、防护的
10、同时，从速制止发作。w 保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。w 维持生命体征的稳定；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。w 防治并发症：高热给予物理降温，以广谱抗生素防治感染。.27w 保护大脑功能，减轻脑水肿；予20%甘露醇0.51 g/kg/次静注。w 病因治疗。w 发作停止后进行长期抗癫痫治疗。.28(二)控制惊厥发作 w 1)地西泮(安定)：0.30.5 mg/kg，缓慢静脉注射，速度1 mg/分钟，新生儿每分钟0.10.2 mg)。有效而复发可在半小时后重复注射，无效则改用其它药物。注射时注意呼吸抑制。地西泮作用短暂，仅维持2030分钟。w 2)氯硝西泮：0.020.06 mg/kg，静脉注
11、射，速度0.1 mg/分，注意呼吸抑制。该药作用比地西泮强5倍，维持时间可达12小时以上，且易透过血-脑屏障。.29(二)控制惊厥发作 w 3)劳拉西泮(氯羟西泮，lorazepam)，国外作者认为它可能是一种理想的第一线抗癫痫药，生物半衰期较短约15 h，无活性代谢物，故毒性积聚较地西泮少。用量：0.051 mg/kg(4 mg)静脉注射，15分钟后如有反复可再用1次。劳拉西泮脑内达峰浓度不太快(1530分钟)，但在临床观察中有效作用的开始不到3分钟，呼吸抑制较少见，作用持续2448小时。.30(二)控制惊厥发作 w 4)苯妥因钠：1520 mg/kg(100 mg)稀释于生理盐水中静脉注射
12、，速度13 mg/kgmin。有心律失常和心功能不全者忌用。注射时应注意心率、血压，最好在心电监护下注射。本药易形成结晶，故不宜静脉滴注。也不宜肌肉，因不宜吸收，且有可能引起局部肌肉坏死。用葡萄糖液稀释时易形成沉淀，故用生理盐水50100 ml溶解本药为好。.31(二)控制惊厥发作 w 6)异戊巴比妥：能降低脑代谢和增加脑组织对缺氧的耐受性。但有呼吸抑制作用。用量35 mg/kg，用生理盐水稀释后缓慢静注，时间5分钟，出现呼吸抑制则停用，同时作好气管插管人工呼吸准备。.32(二)控制惊厥发作 w 7)副醛：0.3 ml/kg，用植物油稀释做保留灌肠。用于以上药物无效时。药物需置于玻璃避光容器中
13、，新鲜配制，由于其能形成醋酸，故在开放性容器中存置超过24 h，不能再用，否则会引起肺水肿和酸中毒。w 8)采用以上治疗后在1 h内癫痫持续状态还不能控制，则考虑全身麻醉。如乙醚、硫喷妥钠等。.33(三)癫痫大发作持续状态的危险性及预后 w 1.发作后头几分钟已存在分子水平的细胞损害。w 2.发作持续20分钟后各种酶、神经递质、氨基酸等有关化合物迅速变化。因此20分钟内应控制癫痫发作。w 3.超过60分钟以上，可产生不可逆神经细胞损害。.34三、外科治疗.35(一)适应症 w 1.难治性癫痫2.有局限的癫痫灶可手术切除，而不产生重大的病残情况。3.癫痫的发作比较严重，有导致病人生命危险者。4.
14、有手术可切除的引起继发性癫痫的脑部器质性病变。5.病人体质正常，可胜任手术。智力正常，估计术后能改善生活、学习。.36(二)以下情况应暂缓或不手术 w 1.年龄幼小w 2.有明显的与癫痫发作无关的精神症状3.患儿的智商测定在60以下.37难治性癫痫.38一、定义 w 癫痫发作经单独或联合应用两种以上的一线抗癫痫药物治疗2年以上，血药浓度已达最大有效治疗水平，癫痫未能很好地控制，仍有发作，这种患者的癫痫称为难治性癫痫(intractable epilepsy)。占癫痫患者的20%30%。.39二、诊断w Schmidt提出儿童难治性癫痫的标准：w 0级：采用一种非一线药，与剂量无关(选药不适当)
15、；w 级：采用一种非一线药，与剂量无关(用药量不足)；w 级：采用一线药，剂量在推荐范围；.40二、诊断 w 级：采用一线药，血药浓度在治疗范围；w 级：采用一线药，达最大耐受剂量；w 级：采用一种以上一线药达最大耐受剂量；w 级：采用一种以上一线药及数种以上二线药，达最大耐受剂量。w 0级属医源性，级才是真正难治性癫痫。.41三、难治性癫痫的难治因素 w 1.起病年龄2岁w 2.十分频发的全面性发作w 3.脑部器质性损害所致的继发性癫痫w 4.部分性癫痫w 5.不典型强直性小发作.42三、难治性癫痫的难治因素 w 6.特殊的发作性疾病(如婴儿痉挛症，Lennox-Gastaut综合征等)。w
16、 7.低智商患者w 8.有多种发作类型的患者w 9.有明显的上运动神经元损害的体征w 10.脑电图正常节律消失，代之以大量的Q波并加长期存在的阵发性痫样放电。.43四、治疗.441.常用抗痫药 w 多数学者倾向以下原则：w 先按发作类型，选用一种抗痫药，逐渐增加剂量到发作控制或出现药物的副作用，此时血药浓度高于一般治疗有效水平。w 如第一种药物无效，换用第二种，仍无效，换第三种，剂量要足够。w 单药治疗无效时，可考虑多药治疗，注意药物间的相互作用。.452.抗痫新药.46托吡酯(topiramate，TPM)w 作用机制为调整电压依赖性钠通道传递，加强GABA受体处的GABA活性，阻滞草酸/A
17、MPA型谷氨酸受体。剂量48 mg/(kgd)。半衰期18.723 h。.47拉莫三嗪(Lamotrigin)w 属于叶酸拮抗剂。作用机制是抑制突触前膜兴奋性氨基酸谷氨酸的释放，抑制钠通道的开放，稳定神经元膜。半衰期约29 h。其剂量见下表。.48拉莫三嗪剂量表mg/(kgd)第12周第34周维持量单用2（分二次服）5（分二次）515（分二次）与丙戊酸钠合用0.2（每日1次）0.5（每日1次）15（每日12次）.49氨已烯酸(Vigabatrin，VGB)w 本药为类似GABA的合成药，是一种特异的不可逆的GABA转氨酶抑制剂。开始剂量40 mg/(kgd)，2次/日，最大量85 mg/(kgd)。半衰期57 h。.50加巴喷丁(gabapentin，GBP)w 非氨酯类抗癫痫药。通过影响GABA的合成而产生抗癫痫作用。半衰期57 h。儿童用量按1030 mg/(kgd)计算。.51奥卡西平(oxcarbazepine)w 卡马西平体内代谢具有抗痫活性的两种衍生物之一。用于3岁以上小儿时开始剂量10 mg/(kgd)，逐渐增至30 mg/(kgd)，如仍有发作，每日可增加510 mg/kg，全天总量600 mg。.52其它药物 w 非氨酯(felbamate，FBM)、泰佳平(tiagabipe，TGB)、氯巴占(Clobazen)等.533.外科治疗
