1、百日咳的诊治进展一.定义l百日咳是一种由百日咳鲍特杆菌引起的急性呼吸道传染病l具有高度传染性l特征性临床表现为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声l病程可迁延数月l常在幼儿园等集体机构、居住条件较差的地区引起流行流行病学-传染源l主要传染源：患者、潜在感染者l感染模式的变更：过去：儿童儿童现在：青少年（成人）儿童流行病学-传播途径l飞沫传播l该菌在体外生存力弱，间接传播可能性小流行病学-易感人群l人类：唯一的感染宿主，且普遍易感l未到免疫接种年龄或未完成全程接种的婴幼儿（6月婴儿）高发l自胎盘传人的母体抗百日咳抗体为非保护性抗体，不能保护新生儿l无论是菌苗全程免疫者或自然感染者，均不能提供终身
2、免疫流行特征l遍布全世界，多见于寒带和温带l全年均可发病，冬春两季高发l散发、局部流行、暴发我国近三年百日咳发病例数报告全球疫情l2014年WHO最新数据：全球报道了139,786例百日咳，婴儿病死率达4%，多见于发展中国家l法国10天-2月龄的小婴儿中，百日咳是排第一位的细菌感染致死性疾病l目前报道的百日咳病死率为1.2%-3.0%，几乎都见于疫苗未接种或接种不全的婴幼儿发病机制l 百日咳杆菌侵入易感者呼吸道后，先附着在喉、气管、支气管、细支气管粘膜上皮细胞的纤毛上，在纤毛丛中繁殖并释放内毒素，导致柱状纤毛上皮细胞变性l 增殖的细菌及产生的毒素使上皮细胞纤毛麻痹，呼吸道炎症产生的粘稠分泌物排
3、除障碍、滞留的分泌物不断刺激呼吸道末梢神清通过咳嗽中枢引起痉挛性咳嗽l 长期咳嗽刺激咳嗽中枢，引起持久的兴奋灶，其他刺激如饮食或进食，亦可反射性引起咳嗽痉挛性发作并发症l分泌物排出不净，可导致不同程度的呼吸道阻塞，以致引起肺不张、肺气肿、支气管扩张及感染l长期剧烈咳嗽可使肺泡破裂，形成纵隔气肿和皮下气肿l痉咳导致缺氧，脑部缺氧、充血、水肿并发百日咳脑病l面部浮肿、眼结膜及颅内出血临床表现典型临床病程分三期l卡他期l痉咳期l恢复期潜伏期7-10天，可长达21天卡他期l一般1-2周，临床症状较轻，类似感冒表现，没有特异性l此期传染性最强，细菌数达到高峰，可通过咳嗽或喷嚏飞沫传播l此期治疗效果最好，
4、需早期识别痉咳期l持续2-6周，亦可长达2个月以上l阵发性痉挛性咳嗽l成串的、痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，此时因大量空气急促通过痉挛缩窄的声门，发出一种特殊的高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳反复多次，直至咳出较多粘稠痰液l痉咳时患儿常面红唇绀，常见咳嗽后呕吐或吃奶后咳呛恢复期l持续2-3周l咳嗽频率、严重程度及咳嗽后呕吐逐渐减轻l此期病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久l病程一般无发热，肺部体征较少新生儿百日咳l无典型痉咳l多表现为屏气、发绀、呼吸暂停，易导致窒息、惊厥l易延误诊断和治疗：新生儿不明原因的发绀、呼吸暂停要更多考虑百日咳的可能实验室检查敏感性特异性诊断特点细菌培
5、养差15%100%金标准直接第一周阳性率最高核酸检测94%97%直接快速、敏感、特异需避免污染血清学检测20-90%99%间接急性期、恢复期双份血清，IgG4倍增高直接免疫荧光抗体染色低差直接快速简便很少应用临床诊断标准l 03月龄无热或低热；频率和严重度进行性增加的咳嗽加上鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐，发热、抽搐、肺炎；密切接触长期无热咳嗽的患者l 4月龄9岁无热或低热；阵发性咳嗽7天；非脓性鼻炎加上鸡鸣回声、咳嗽后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜间加重；密切接触长期无热咳嗽的患者l 10岁阵发性干咳2周；非脓性鼻炎；无热加上鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜
6、间加重实验室诊断标准l 03月龄血常规检查白细胞计数升高（20109/L）且淋巴细胞比例60%；培养检出百日咳鲍特菌；PCR检出百日咳鲍特菌核酸；发病初期与恢复期双份血清PT-IgG显著增高2-4倍l 4月龄9岁培养检出百日咳鲍特菌；PCR检出百日咳鲍特菌核酸；发病初期与恢复期双份血清PT-IgG显著增高2-4倍；免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度80-100U/mll 10岁培养检出百日咳鲍特菌；PCR检出百日咳鲍特菌核酸；发病初期与恢复期双份血清PT-IgG显著增高2-4倍；单次ELISA检测PT-IgG滴度80-100U/mll 符合临床诊断标准，实验室检查有以上之一即
7、可确诊重症百日咳l表现为屏气、发绀、窒息伴心动过缓、持续心动过速、呼吸衰竭、百日咳脑病之一者l发热、白细胞增高、痰菌培养阳性、早产、3月龄、支气管肺发育不良、合并先天性心脏病、未接种疫苗、肺实变和/或肺不张是百日咳的临床指标l白细胞增高、肺实变和/或肺不张为其独立危险因素恶性百日咳l危及生命的重症百日咳称为恶性百日咳l肺动脉高压、持续性心动过缓、早期重度呼吸衰竭、频发的神经症状、严重的高白细胞和淋巴细胞血症、严重的低钠血症、少尿及水肿等提示恶性百日咳l病死率超过75%，直接死因常为难治性休克和低氧血症抗菌治疗l 首选大环内脂类抗生素l 红霉素：30-50mg/kg*天，3次/天，静注或口服7-
8、14天（不推荐使用于新生儿，有肥厚性幽门狭窄风险）l 阿奇霉素：5-10mg/kg*天，1次/天，3-5天，总量30mg/kg，（可能导致致命心律不齐风险）l 罗红霉素：5-10mg/kg*天，2次/天，口服7-10天l 克拉霉素：15mg/kg*天，2次/天，口服7天（可能QI间期延长、室性心律失常等）l 复发新诺明：50mg/kg*天，2次/天，口服3-5天（禁忌：2月婴儿，G-6-PD缺乏症）一般治疗l呼吸道隔离l避免刺激：保持室内空气流涕及环境安静舒适，避免刺激诱发患儿痉咳l营养支持：营养丰富及易于消化的食物，补充各种维生素和钙剂对症治疗l痰稠者：可给予祛痰剂、雾化吸入或吸痰l百日咳最
9、大的困扰是频繁剧烈的咳嗽，目前还没有有效的干预措施l对症治疗药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张剂、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂，由于缺乏严谨的临床研究论证，目前没有公认的推荐意见并发症治疗l合并支气管炎或肺炎：抗生素l肺实变和/或肺不张：体位引流、吸痰、物理疗法；必要时支气管镜及肺泡灌洗l肺动脉高压：国外采用换血疗法移除循环中的白细胞、一氧化氮、西地那非等，但治疗的有效性和安全性有待于更多高质量的对照研究进一步证实呼吸道隔离l有效抗生素治疗5天l未给予抗生素治疗，隔离至起病后21天预防l 疫苗接种：高危地区疫苗接种年龄可提前至出生后6-8周l 接种疫苗不能获得终身免疫l 已经密切接触过百日咳患者且可能出现严重并发症的易感者，包括未接种或未完全接种疫苗的婴儿和即将分娩的孕妇，应及时服用抗菌药物用于预防性治疗l 及早使用抗菌药物，可减少发病，也可减轻病情，避免发生重症
