1、1、 医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染2、 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、 特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、 院感爆发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间出现3例或以上的的现象。5、 疑似院感爆发：医院某科室的患者中,约一周出现3例临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象,定义为疑似医院感染暴发6、 手卫生：手卫生是控制医院感染的重要措施，为洗手、卫生手消
2、毒和外科手消毒的总称7、 手卫生原则：（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。（二）手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。8、 手卫生时机： 1）直接接触每个患者前；2）进行侵入性操作、无菌操作或接触无菌物品前；3）直接接触病人后；4）撞触患者血液、体液、分泌物后；5）接触患者周围环境及物品后。9、 标准预防与额外预防：标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基
3、于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。额外预防：在标准预防的基础上,针对特定的情况,根据病原体的传播途径采取的额外预防。像是接触,空气以及飞沫隔离的方式。10、MDRO防控与消毒隔离技术相关制度、措施及流程：MDRO（多重耐药菌）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌.常见多重耐药菌包括: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌
4、药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。防控及隔离： 1、设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌交叉传播。 2、应严格实行接触隔离。（尽量选择单间隔离，没有条件设施时，应当进行床旁隔离）。 3、医务人员相对固定，包括护工和保洁人员。 4、强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及手卫生消毒。 5、加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有MDRO感染爆发时，应当增加清洁和消毒的频次
5、。被患者体液、血液污染之处立即消毒。 6、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应传播控制措施。 7、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可接触隔离。 8、在有流行病学证据显示MDRO的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公共设施进行采样培养。 9、如果采取以上控制措施，但传播任然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底的清洁消毒和评估。 消毒措施：非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的（如轮椅、单架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用
6、75%酒精进行擦拭3遍消毒。病房应当使用专用的清洁和消毒用品。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。11、医务人员院感防控相关职责：1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药物试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感科，并协助调查。5.发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。
7、6.参加预防、控制医院感染知识的培训。7.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。12、传染病报告制度及死因监测报告： 传染病报告制度： 一、确诊法定传染病应填写传报卡，发现淋病，梅毒等，及结核（肺内、外结核）、急性出血性结膜炎等，需分别选用性病、结核、急性出血性结膜炎等报告卡，根据要求认真填写。 二、发现可疑肝炎、伤寒、副伤寒等疾病，应在传染病报告卡的疾病名称后方格内划“”符号，但在第二次复诊时要作出确定或否定报告，猩红热、菌痢、麻疹等疑似病例可不必填写疑似传报卡，但在第二次复诊时要作出确定或否定诊断，肝炎要填写甲型、乙型、丙型、丁型或戊型病原学诊断。 三、原已报告的病名需作更
8、正报告时，在更正病名栏内填写更正病名，同时在报告的病名后小方格内作“”符号表示。 四、发现鼠疫、霍乱、副霍乱、禽流感、非典型肺炎、天花、白喉、流脑、乙脑、炭疽病、脊髓灰质炎，出血热等传染病，以及肝炎住院病例应先向洪山区疾控中心或病员户口所在地的卫生防疫机构电话报告后，再填写传报卡立即发出，如未确诊应作疑似传染病报告。 五、对疑似、确诊、住院、出院、死亡的急性、慢性迁延和慢性活动性肝炎病例，均应作传染病报告。并在备注栏内要注明急性、慢性迁延性、慢性活动性、疑似或输血后肝炎，如做病原学检查的，应在传染病卡注明阳性或阴性，对肝炎疑似病例经确诊或否定后应在一个月内更正报告，对迁延性、慢性肝炎发作一次，
9、要报告一次，如慢性迁延及慢性活动性肝炎发作后尚未痊愈病例，每隔十二月报告一次。 六、在临床特征一项内，要填写阳性化验结果。找寄生虫结果和肥达氏反应等诊断依据。 七、凡外院诊断的传染病，在我院就诊时认为依据不足可作疑似诊断，在病史卡中要写明外院诊治情况，在病史封面诊断项内可写疑似病名。八、凡疑似法定传染病所开的大便培养，沉淀孵化血培养，肝功能等化验申请单，必须要写明病员家庭地址，防止错报。发病地点是指疾病症状开始出现的地点，发病日期是指疾病开始出现的日期。初诊病例及初诊死亡的诊断可分别圈划“发病”、“死亡”，对已填报过“发病”的传染病人在订正诊断，出院或死亡发生时，必须再填写传染病报告卡一次，填
10、写时分别圈划“订正”、“出院”或“死亡”栏目，如同时属于其中一个以上栏目，可同时圈划，如死亡、出院时要同时圈划“出院”和“死亡”两项。九、传染病报告卡一律填写实足年龄，婴儿用周月，年龄不足周月者，可将“月”字划掉改为“日”字。十、填写传染病报告卡，必须详细逐项填写、字迹清楚，必要时应核对门诊病史卡地址，防止错报、迟报、漏报、便于及时做好疫点调查处理工作；在门诊发现法定传染病，就诊医生应将传染病诊断写在病史封面上，注明“传染病已报”并签诊治医生全名。在住院期间发现法定传染病，除填写传染病报告卡外，在临时医嘱内要注明传染病已报，并在病史封面上再要加盖“传染病已报”图章。死因监测报告： 1、报告人（
11、1）、各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。（2）、具有执业医师资格证的医疗卫生人员负责填报死亡医学证明书。 2、报告类别 （1）、正常死亡：医疗卫生机构死亡个案，凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡、院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写死亡医学证明书。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在死亡医学证明书第二联背面的调查记录栏内。其他场所死亡个案：其他场所发生的死亡者，由负责诊治的医生填写死亡医学证明书，在医务人员到达之前即死亡的，应由救治医生根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病
12、史、体征和/或医学诊断，对其死因进行推断后填写死亡医学证明书。 （2）、非正常死亡：凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质并出具死亡证明，由辖区乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责该地区地段预防保健工作的医生根据证明，填报死亡医学证明书。 3、报告的程序、方式和时限： （1）、患者死亡后，由诊治医生填写死亡医学证明书。 （2）、医疗机构指定专人负责收集院内死亡医学证明书，并在7天内完成对卡片的审核，统一进行ICD-10编码后，由网络报告人员进行录入上报。 （3）、发现不明原因死亡病例，按照卫生部规定的报告程序和要求进行报告。 4、死亡信息的补报：各科室如发现漏报的死
13、亡病例，应及时补报。四、 资料保存： 1、报告单位应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的死亡医学证明书由录入单位按档案管理要求长期保存。 2、定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的永久备份。13、血源性职业暴露的处置流程：1、建立健全医务人员职业暴露后的报告制度，一旦发生职业暴露，必须以最快的方式向医院感染管理科报告； 2、医院感染管理科接到报告后应立即赶赴现场进行调查，同时指导发生职业暴露的工作人员进行暴露部位的处理； 3、暴露部位的处理原则： （1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜； （2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损
14、伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； （3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净； （4）酌情预防性用药； 4、处理完毕，医院感染管理科工作人员应做好调查记录，记录内容应包括暴露者的姓名、姓名、年龄、发生时间、地点、暴露部位、暴露方式、经过，联系电话，暴露类别，严重程度和处理情况等，并形成文字材料，同时向院领导及上级卫生主管部门报告； 5、追踪根据接触疾病的性质安排追踪时间，如艾滋病即在暴露后的第4周，第8周，第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，
15、观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。14、院感爆发报告的处置流程： 1医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系，确保医院感染监测信息报告及时、有效。 2医院应在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。 3医院应按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。 4医院感染管理部门应结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。 5医院内部报告系统。 (1)临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门2名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。
16、 (2)临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 (3)消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 6医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。 7经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12 h内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。 8县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24 h内逐级上报至省级卫生行政部门。 9省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24 h内上报至卫生部。 (1)5例以上医院感染暴发。 (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
