1、（一）粒cell系统1. 原始粒cell（myeloblast）：1018m，胞体圆或类圆形，核占cell的2/3以上，居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状排列均匀，核仁25个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。2. 早幼粒cell（promyelocyte）：1220m，较原粒cell大，核染色质较原粒cell粗糙，染色质颗粒开始有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一的紫红色颗粒（即非特异性颗粒）。3.中幼粒cell（myelocyte）中性中幼粒（neutrophilic myelocyte）：1018m，胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其
2、凹陷处约占cell的2/31/2，核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域略偏蓝，含大小一致的红色颗粒、即特异性颗粒（致少有一个区域）。嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：1520m：核与中性中幼粒相似；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧密的橘红色特异性嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒（basphilic）：1015m，核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多的紫黑色嗜碱性颗粒。4、晚幼粒cell（metamyelocyte）中性晚幼粒（neutropilic metamyelocyte）：1016m，核明显凹陷呈肾形，马蹄
3、形，半月形，但其核凹陷程度不超过假设直径的一半，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特异性颗粒。嗜酸性晚幼粒（eosinophilic metamyelocyte）：1016m，核形及结构与中性晚幼粒相似；胞浆内充满橘红色的、大小一致的嗜酸性特异性颗粒。嗜碱性晚幼粒（basophilic metamyelocyte）：1014m，核固缩呈肾形，轮廓模糊；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性非特异颗粒。5. 杆状核粒cell（stab granulocyte）中性杆状核粒cell（neutrophilic stab granulocyte）：1015m，核凹陷程度超过假设直径的一
4、半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒cell（eosinophilic stab granulocyte）：1116m，核与中性杆状相似；浆内充满嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒cell（basophilic stab granulocyte）：1012m，核呈模糊杆状；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性颗粒。6. 分叶核粒cell（segmented granulocyte）中性分叶核粒cell（neutrophilic segmented granulocyte）：1014m，核呈分叶状，叶与叶之间有细丝相连或全断开，常分25叶，核染色质
5、已浓集呈粗的小块状，染深紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。嗜酸性分叶核粒cell（eosinophilic segmented granulocyte）：1116m，核多分2叶，核染色质结构与中性分叶核相似；胞浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒cell（basophilic segmented granulocyte）：1012m，核可分34叶或分叶不明显；胞浆分布有少量大小不等的紫黑色嗜碱性颗粒。（二）红cell系统原始红cell（pronormoblast）：1520m，呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆形，居中或偏位，约占cell体的4/5左右，
6、核染色质呈颗粒状较原粒cell粗而密集，核仁13个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。早幼红cell（earlynormoblast）：1018m，核圆形或椭圆形，约占cell的2/3以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红cell粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状突起。中幼红cell（polychromatic normoblast）：815m，核圆形，约占cell的1/2，核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有明显空隙，如压碎饼干样或打碎墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内由于已合成不等量的血红蛋白，可染
7、呈不同程度的嗜多色性。晚幼红cell（orthochromatic normoblast）：710m，核圆形居中或偏位，占cell的1/2以下，核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已合成大量血红蛋白，常染浅灰红色或浅红色。网织红cell（reticulocyte）：7.27.5m,为晚幼红cell刚脱核而成，是尚未完全成熟的红cell，瑞氏染色为多嗜性红cell,用煌焦油蓝活体染色后在cell内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状结构。红cell（erythrocyte）：正常红cell平均为7.2m，呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。
8、（三）单核cell系统原始单核cell（monoblast）：1520m，胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁13个；胞浆量较其它原始cell丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突起。幼稚单核cell（promonocyte）：1525m，核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核染色质较原始单核cell粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。单核cell（monocyte）：1220m，核形态常不规则，有肾形，马蹄形，“S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明的灰蓝色，可见细小
9、红色颗粒。（四）淋巴cell系统1原始淋巴cell（lymphoblast）：1018m，胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状，核仁12个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。2幼稚淋巴cell（prolymphocyte）：1016m，核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无；胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。3淋巴cell（lymphocyte）大淋巴cell：1215m，核圆形稍偏于一侧，核染色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少量大小不等的红色嗜天青颗粒。小淋巴cell：69m，核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，
10、染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。（五）浆cell系统1. 原始浆cell（plasmablast）：1418m，胞体圆形或椭圆形，核圆形，占cell的2/3以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁25个；胞浆量多，染深蓝色，不透明，无颗粒。2. 幼稚浆cell（proplasmacyte）：1216m，胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占cell的1/2，居中或偏位，核染色质较原浆cell粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。3. 浆cell（plasmacyte）
11、：815m，核明显缩小，圆形，占cell的1/3以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少量嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大的红色或淡蓝色透明的球状物，称Russell小体，是球蛋白聚集而成。（六）巨核cell系统1原始巨核cell（megakaryoblast）：1530m，胞体圆形或不规则形，核大，呈圆形或不规则形，核染色质较其他原始cell粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁23个，淡蓝色，不清晰，不规则；胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。2幼稚巨核cell（promegkaryo
12、cyte）：3050m，外形不规则，核亦不规则，有重叠，可扭转呈肾形或分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少的很细小红色嗜天青颗粒。3巨核cell（megakarycyte）颗粒型巨核cell：4070m，可达100m，外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细小红色颗粒，常聚集呈簇，但无血小板形成。产板型巨核cell：4070m，可达100m，形态大致与颗粒型巨核cell相似，唯有不同的一点是胞浆
13、内充满细小的红色颗粒及数量不等的血小板。裸核型巨核cell：是产板型 巨核cell的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个cell核，称之为裸核。4. 血小板（platelet）：胞体很小，24m，呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色颗粒，无cell核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。（七）其他cell1组织嗜cell（tissue basophilic cell）：又称肥大cell（mast cell），1220m，呈圆形，椭圆形，梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致的深紫色嗜碱性颗粒。2内皮cell（endoth
14、elial cell）：822m，形态极不规则，多呈梭形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，常沿核长轴的两侧或一端呈尾状伸出，可有细小紫红色颗粒。3纤维cell（fibrocyte）：胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形（1数个），核染色质呈或细或粗的网状结构，核仁12个，不清晰,成熟者无核仁；胞浆丰富，多在cell两端，染淡蓝色，边界模糊，内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。4成骨cell（osteoblast）：胞体较大，2040m，长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或椭圆形，常偏于cell一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色
15、，核仁可有13个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。5破骨cell（osteoclast）：胞体巨大，60100m，形态不规则，颇象巨核cell，核小、数量较多，3100个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清晰，彼此独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网状，几乎每个核都有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等的紫红细小颗粒。6脂肪cell（fatty cell）：3050m，胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。7组织cell（histiocyte）：胞体较大，2050m，形态多样，一般呈圆形
16、或椭圆形及不规则形，核可有圆形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁24个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少量或细或粗或粗细不一的嗜天青颗粒，可有空泡或含异物等。8吞噬cell（phagocyte）：不是一种独立的cell，而是胞浆内含有吞噬物质的一组cell的总称。具有吞噬功能的cell有单核cell、组织cell、血管内皮cell，纤维cell等。吞噬cell的形态极不一致，由吞噬物的类型及吞噬物的多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧，核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡
17、蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核cell、红cell、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬cell成堆存在。第二节 异常血cell形态学（4学时）了解：初步认识各种异常血cell形态，并画出每一台显微镜下的cell图像。血cell形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。（一）粒cell系统形态异常1白血病时粒cell改变胞体：大小不等、畸形。胞浆：Auer小体，颗粒粗大、增多。Auer小体：是在cell浆内出现结构均匀一致的红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见于急性非淋巴cell性白血病cell浆内。胞核：畸形、切迹、折叠、
18、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。核浆比：增大、发育不平衡（M2b）。核仁：大、数量增多、亦可不清楚。2巨大粒cell：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。形态特征：与同期相比，胞体大、核大、核染色质较同阶段cell细致。形成原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、M2b、抗叶酸类药物治疗后。3中性粒cell分叶过多：分5叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。4粒cell中毒变性改变中毒颗粒：胞浆颗粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。杜勒小体（Dohle）：蓝斑，在cell浆内直径约12
19、m的蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。（二）红cell系形态异常1巨幼红cell形态特征：与同期cell相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆”。产生原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、抗叶酸治疗后等。2低色素性红cell形态特征：与同期cell相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无明显异常改变“幼浆老核”。成熟红cell中心淡染区明显扩大。产生原因：Hb合成障碍（不能说缺铁）。常见疾病：IDA、Hb病、慢性感染性贫血等。3红cell大小不等、形态不整：见于各种增生性贫血。4球形红cell：6.4m，中心淡
20、染区明显缩小或消失。见于遗传性球形红cell增多症。5椭圆形红cell：横径/长径0.78。见于遗传性椭圆形红cell增多症。6靶形红cell：见于低色素性贫血、地贫等。7嗜多色性红cell：成熟红cell染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功能活跃，多见于溶贫、失血性贫血等。8嗜碱性点彩红cell：瑞氏染色后在红cell浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加速。铅中毒时多见。9裂红cell：即红cell碎片。可见于微血管病性溶贫、DIC及损伤性。10红cell中出现异常结构豪-周小体（Howoll-Jolly，s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。卡波环（Cabot，s r
21、ing）：可见于铅中毒、巨幼贫等。（三）淋巴cell形态异常1异型淋巴cell：分浆cell型 、单核cell、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。2原、幼淋巴cell：淋巴cell白血病、淋巴瘤等。（四）单核-巨噬cell系统形态异常1恶组：多形性、多核异组。2急单、类单核cell白血病反应等。3戈谢cell（Gaucher）：戈谢病。4尼曼-皮克cell（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核cell系统形态异常1幼巨产板：ITP。2小巨核：大小与成熟淋巴cell相似，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血病、MDS等。3巨大血小板：见于巨大血小板综
22、合症。第二章 检验的基本方法第一节 制片方法（1学时）掌握：制片及染色的基本方法。了解：染液及缓冲液的配制方法。一、骨髓制片1 第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片8张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血片4张。2 复查病人，骨髓涂片4张，同时涂外周血片2张。二、脱落cell制片1 一般包块穿刺，涂片12张。2 胸腹水及尿液标本，取50ml以上离心（3000r/分）10分钟，取沉淀物涂片2张。3 脑脊液标本，将全部送检物离心（3000r/分）沉淀，取沉淀物涂片1张。4 痰液标本，取可疑部分涂片35张。第二节 血cell及脱落cell瑞氏-姬姆萨染色（1学时）一、试剂1. 瑞氏染色液： 称1克瑞氏染
23、粉，加入1瓶甲醇（分析纯，约500ml）中混匀，室温放置3个月后应用或每天混匀1次，放置室温连续7天后应用。2. 姬姆萨染色液： 称0.5克姬姆萨（吉氏）染粉，加入33ml丙三醇（甘油，分析纯）中混匀，放56水浴箱中3小时以上，中间混匀35次，取出冷确至室温，再加入33ml甲醇（分析纯）中，混匀即可应用。3. 磷酸盐缓冲液（PH=6.46.8）：磷酸二氢钾 （无水，分析纯） 5克磷酸氢二钠（含12.H2O，分析纯） 5克 蒸馏水 10000ml 溶解混匀备用4. 姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合比例：姬姆萨染色液约23ml，加磷酸盐缓冲液约3040ml混匀即可应用。每天上下午各新鲜配制1次。二、染
24、色方法 1 血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定58秒钟。2 放入姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合液中染色1520分钟，慢性粒cell白血病患者涂片染色30分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下观察。第三、四节 血象及骨髓象检验分析步骤（2学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。 熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。了解：其他系cell的正常形态及异常形态。（一）血象检验1在做骨髓穿刺的同时须做血象检验BRC、RC、WBC、PLT计数。涂片染色观察。红cell形态有无异常。白cell形态有无异常。血小板形态及数量有无异常。有无寄生虫及其他异常cell
25、。2、作用提供思路一系减少：Hb、WBC及PLT正常单纯贫血。 WBC、Hb及PLT正常粒cell减少或缺乏。 PLTHb及WBC正常ITP。二系减少：Hb及PLTWBC正常ITP、急白、MDS、巨幼贫。三系减少：Hb、PLT及WBC均AA、急白、巨幼贫。提供诊断依据骨髓象相似，血象有区别如：球形RBC症 骨髓红系、血象有核红、球形RBC。 IDA 骨髓红系、血象无有核红、RBC中心淡染区扩大。血象相似，骨髓象不同如：AA 血象三系、骨髓巨核cell及无白血病cell。 非白血病性白血病 血象三系、骨髓有白血病cell。 MA 血象三系，骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。血象有明显变化、骨髓无
26、变化如：传单 血象淋巴cell、异淋（10%）、骨髓无变化。 传淋 血象淋巴cell、异淋、骨髓无变化。骨髓有变化、血象无明显变化如：戈谢病 骨髓有戈谢cell、血象无明显变化。 尼曼-皮克病 骨髓有尼曼-皮克cell、血象无明显变化。（二）骨髓象检查凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查1、适应症检查血常规有问题：血象增高、减少。临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。2、禁忌症由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。晚期妊娠作骨穿检查要慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。3、标本采集：一般由临床医生作。采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2岁以下小儿
27、）。采集质量保证无菌、严防感染。死亡病例应在30分钟内完成。量不能多，一般不超过0.2ml，否则导致血稀（混血），影响判定诊断。对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率较高；如AA多部位穿刺有利确诊。涂片质量保证推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。先涂血片、后涂骨髓片。骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。作好标识：姓名、血片（B）、骨髓（M）。涂片中前3张涂片，对估计PLT量较好。判定骨髓取材满意的几项指标抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。显微镜
28、观察涂片可发现骨髓特有cell。含有大量幼粒幼红cell，粒cell杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：原发性或继发性骨髓纤维化。骨髓增生极度活跃，cell过于浓集。如：白血病、真红。骨髓增生减低：AA。肿瘤骨髓浸润：恶淋、MM、转移癌等。4、检验的方法及步骤（1）低倍镜观察取材、涂片、染色情况：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。判定骨髓有核cell增生程度：有核cell与成熟红cell之比，分五级：增生极度活跃：平均约 1：1增生明显活跃：平均约 1：10增生活跃： 平均约 1：20增生减低
29、： 平均约 1：50增生极度减低：平均约 1：200观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常cell，同时计数全片巨核cell。（2）油镜观察选择部位：在涂片体、尾交界处，选择cell分布比较均匀处。有核cell分类计数：可根据增生程度确定分类总数增生减低及极度减低： 分100或200个cell。增生活跃： 分200或500个cell。增生明显活跃及极度活跃： 分500个cell。观察cell形态粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒cell、Aure小体等。红系：幼红cell及成熟红cell有无异常变化。巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量。注意有无寄生虫。判定低倍镜下观察到的
30、异常cell性质。（3）计算结果根据分类结果计算出各系统及各阶段cell的百分率。计算粒红比值：粒cell系总和/红cell系总和。（4）填写报告根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。做好骨髓象所见的形态特征描述。（5）骨髓报告分析及意见取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。骨髓增生程度，粒：红=？ ： ？。粒系：红系：淋巴系或单核系：全片巨核cell数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。有无寄生虫。血片分类及所见进行描述。写出诊断意见：根据血象、骨髓象和cell化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或供参考的意见。诊断意见分为以下几种：肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表
31、现又典型者，如各种白血病、MA、MM、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如IDA、AA、溶贫等。可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常cell，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化。排除性诊断：如临床上怀疑ITP的患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核cell无成熟障碍，即可排除ITP的可能性。形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。填写报告日期并签名。5、骨髓象检查的注意
32、事项由于cell形态变化多种多样，故观察cell时不能根据某一、二个特点就轻易作出肯定性诊断或否定性诊断，要全面观察cell的形态变化，结合临床综合分析作出判断。同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄）、染色不好、选择分类或观察的部位不当均易导致判断错误。观察cell形态要认识到血cell的发育是一个连续不断的过程，对各系cell划分为若干阶段是人为划分的，在实际观察中常会遇到一些cell既有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特点，由于血cell是向成熟方向发育，故一般遇此情况归入下一阶段。对于个别介于两系统之间的cell难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以判断的cell归
33、入cell多的cell系）。如在红系较多的骨髓片中，将介于浆cell与幼红cell之间的cell归入红系cell；介于原粒cell与原淋巴cell之间的cell，一般情况原粒cell较原淋巴cell易见，故应归入原粒；如为急性淋巴cell白血病的病人，应归入原淋巴cell。切忌在急性白血病骨髓象中分出多种原始cell（如原粒、原单、原淋都有）的现象。急性白血病时，各系统原始cell在理论上虽各有特征，但有时及为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚cell、成熟cell，并与其比较，同时要结合cell化学染色、血象cell形态等综合考虑，推测原始cell的归属。有时可见到难以识别的cel
34、l，可参考涂片上其他cell后作出判断，如仍不能确定可归入“分类不明cell”，但不宜太多，若有一定数量，则应通过cell化学染色、集体阅片或会诊等方法弄清类别。骨髓涂中巨核cell减少或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。作骨髓cell学检查时，应同时作血象cell学检查，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效判断。（三）判定骨髓计数值的高低根据骨髓各系统各阶段cell的计数值与其相应的XSD的离散程度进行判断。计数值：在X1SD以内 视为正常 在X1SD以下 视为减低 在X1SD2SD之间 视为增高 在X2SD以上 视为明显增高 从第五节起以下的实验课均让学生自
35、已动手做，教师辅导。 第五节 大致正常骨髓象（4学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，骨髓各系统各阶段cell的正常形态特征，正常骨髓象报告的书写方法。熟悉：其他系cell的正常形态。一般符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。1骨髓有核cell增生活跃。2粒红比值：24：1。3各系统各阶段cell比值在正常范围，形态无明显异常。粒系：约占4060%，其中原粒2%，早幼粒5%，中性中幼粒8%12%，中性晚幼粒10%15%，中性杆状核15%20%，中性分叶核12%20%，且杆状分叶，嗜酸5%，嗜碱1%。红系：约占20%25%，原红1%，早幼红5%，以中、晚幼红cell为主、各约占10%，
36、形态无异常。淋巴cell系：约占1525%，均为成熟淋巴cell，原幼淋巴cell小儿偶见。单核及浆cell系：各4%。无原幼单及原幼浆cell。巨核系：通常在1.53cm的涂片膜 上,可见735个巨核cell。其中原巨0或罕见，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨44%60%，裸核030%。血小板易见，呈堆存在。其它cell：可见少量非造血cell，如组织cell、内皮cell、肥大cell、破骨cell、成骨cell、脂肪cell等。核分裂象少。无异常cell及寄生虫。各系cell形态正常。第六节 临床血液生化和血cell化学一、cell化学染色（4学时）掌握：NAP染色、铁粒染色、POX
37、染色方法、结果判定、正常值及临床意义。熟悉：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法的试剂配制。了解：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法的。（一）碱性磷酸酶染色（NAP） 钙钴法 1.原理 cell内的碱性磷酸酶在PH9.29.8时，将底物-甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者与其质液中的钙离子作用形成磷酸钙，再与硝酸钴起反应，形成磷酸钴，最后与硫化铵作用形成硫化钴黑色沉淀定位于胞浆中。2.试剂（1）备用试剂：95%乙醇 2%CaCl2 2%硝酸钴 1%硫化铵 -甘油磷酸钠 Tris-HCl缓冲液(PH9.5):Tris6g溶于400ml水中,加0.1MHCl80ml, 调PH9.5, 加水至500
38、ml（2）孵育液(每次必须新鲜配制)：Tris缓冲液20ml，2%CaCl220ml,甘油磷酸钠200mg。3.方法（1）新鲜血片用95%乙醇固定10min,取出，自然干燥。（2）将孵育液放入45水浴箱中先预温5min后，再放入涂片孵育30min, 取出涂片(不冲洗)立即放入2%硝酸钴中5min，取出用自来水充分冲洗干净。（3）放入1%硫化铵溶液（每次必须新鲜配制）中2min，用自来水冲洗干净，用核固红复染30min。4. 结果 阳性：中性粒cell胞浆内有棕黑色沉淀。 阴性：中性粒cell胞浆内无棕黑色沉淀。5. 正常参考值 成人：积分 80分左右。 儿童：因年龄而异。6. 临床意义（1）细
39、菌：积分球菌GN杆菌，病毒减低或无变化。但NAP积分正常 / ，不能除外细菌感染。（2）慢粒，类白。（3）ALL，ANLL。（4）AA，PNH正常 / 。（5）恶组，反应性组织cell增多。（6）增性红cell增多症，继发性红cell增多正常 。（7）激素治疗后NAP。（8）妊娠期NAP。7. 质量保证（1）孵育液、1%硫化铵每次实验必须新鲜配制。（2）Tris-HCl缓冲液的PH应控制在9.29.8之间。（3）温度应严格控制在45左右（上下不超过1）。（4）涂片在孵育液中准确温育30分钟。（5）涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钴，否则实验失败。（6）涂片从硝酸钴中取出时应用自来水
40、冲洗3分钟，否则涂片太脏，结果不好观察。（7）每次染色必须作对照。（二）铁染色1.原理 骨髓小粒中的含铁血黄素称cell外铁，其中的三价铁与分子中的蛋白质结合不牢固，经稀盐酸处理后而游离，并能在酸性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。cell内铁也可用此法显示。根据反应的强弱了解骨髓中铁的含量。2.试剂（1） 酸性亚铁氰化钾溶液 200g/L亚铁氰化钾溶液 5份浓盐酸 1份取200g/L亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加200g/L亚铁氰化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。（2）2g/L核固红硫酸铝溶液取硫酸铝2g溶于100ml蒸馏水中，再
41、加入核固红0.2g，置37水浴中1小时，并随时振摇，使溶解，过滤后使用。3.方法（1） 选髓粒丰富的骨髓片，用甲醇固定10分钟。（2） 髓片上滴满酸性亚铁氰化钾溶液，染色30分钟。（3） 用蒸馏水冲洗后，用核固红复染20分钟。4.结果判断 幼红cell内出现蓝绿色颗粒为阳性。5. 正常参考值 正常：cell内铁20%，cell外铁+。 IDA：cell内铁15%，cell外铁阴性。6. 质量保证（1） 需观察外铁时玻片最好作去铁处理，取材涂片后应尽量减少污染铁，最好立即进行染色。（2） 亚铁氰化钾溶液少量配制，如与盐酸混合后出现蓝色必须重配。（3） 酸性亚铁氰化钾溶液必须新鲜配制。（4） 选择
42、髓粒丰富的骨髓涂片。（5） 胞外铁较规则，呈圆或椭圆，与cell存在于同一平面，污染铁与cell不在同一平面。（6） 瑞氏染色后的骨髓片，用甲醇脱色后仍可作铁染色。（7） 作阳性对照。7.临床意义（1） cell内、外铁“”、吞噬cell内无贮存铁，可诊断为IDA。（2） cell内铁“”、外铁“”、吞噬cell内有贮存铁，可诊断为ACD。（3） cell内铁“”、外铁“/N”、红cell形态小、低色素，提示可能为Hb病。（4） cell内铁“”、外铁“/N”、环形铁粒幼红cell15%，可考虑为环形铁粒幼cell性贫血（RAS）。（5）MDS、AA：cell内、外铁均“”。（三）过氧化物酶染
43、色法（POX）1.原理 cell内的过氧化物酶（peroxidase）能将底物的过氧化氢分解，产生新生态氧。后者将试剂中的联苯胺氧化为联苯胺蓝，它是一种不稳定的中间产物，无需酶的作用进而变成棕色化合物沉淀于酶的所在部位。2试剂（1）第一液联苯胺 0.3g360g/L亚硝基铁氧化钠饱和液 1ml95%乙醇 加至100ml贮存于棕色瓶中，可保存一年。小瓶分装备用。（2）第二液（稀过氧化氢液，新鲜配制）3%过氧化氢 0.3ml蒸馏水 25ml3方法（1）于新鲜干燥血涂片或骨髓涂片上, 滴加第一液58滴,使盖满整个血膜，作用12分钟。（2）滴加等量的第二液，混匀，染48分钟。（3）勿倾去染液，直接用水冲洗。（4）干燥后再用瑞氏染液复染。4结果 阴性：无蓝色或蓝棕色颗粒。 弱阳性：蓝色或蓝棕色颗粒小，分布较稀疏。 阳性：蓝色或蓝棕色颗粒略粗，分布较密集。强阳性：蓝色或蓝棕色颗粒粗大。5. 质量保证（1） 联苯胺配制在85%88%的乙醇溶液中染色效果较好，勿用90%95%的乙醇，否则cell表面蛋白质很快凝固，妨碍试剂向内渗入而作用减弱。（2） 过氧化氢需新鲜配制，其浓度与加入量勿随意更改。6.临床意义（1） 白血病类型：原始及幼稚cell 阳性强：AML 阳性率3%：ANLL 弱阳性：AMOL 阳性率3%：ALL（2） 成熟中性粒cell过氧化物酶变化（3）
