1、 颞下颌关节检查 面型及关节动度检查 视诊观察面部左右是否对称，包括关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常、双侧是否对称；颏点是否居中，面下l/3是否协调。 髁突活动度检查有两种方法：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方、髁突外侧，嘱患者作开闭口运动，感觉髁突动度，或将小指伸入外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊。 2.咀嚼肌及关节区触诊检查 检查髁突后区和髁突外侧是否有压痛。 检查颞肌、咬肌、翼外肌等咀嚼肌群的收缩力，是否有压痛，双侧是否对称。口内检查颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）和翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面）。 3.下颌运动检查 开口度和开口
2、型是否正常，两侧关节动度是否一致。 弹响和杂音：有无关节弹响和杂音，弹响发生的时间、性质、次数和响度；在开闭口运动时是否有绞锁。 咬合关系检查 是否正常，有无紊乱，覆合覆盖，曲线及补偿曲线是否正常，磨耗，龋病，牙周病，牙倾斜，牙列缺失等。 活组织检查 切取活组织检查 适用于浅表或有溃疡的肿瘤。阻滞麻醉或不麻醉下，于正常组织与肿瘤交界处切取0.51cm组织，立即固定。局部压迫止血，不必严密缝合。应尽量减少机械损伤，不宜使用染料类消毒剂，不宜使用电刀，切取组织宜深，多处多种损害可多处取检。 注意，血管型肿瘤或血管畸形，恶性黑色素瘤一般不做活检。 切除活组织检查 适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除
3、的小型肿瘤或淋巴结。优点是不打开肿瘤，不会造成肿瘤转移或种植，整块送检，信息更多。切除时应包括边界一部分正常组织。 冷冻活检 对已决定手术的病变，冷冻活检与手术一期完成。可以迅速明确肿瘤性质，从而决定切除范围。但切片较厚，不能完全确定。需要新鲜标本，不应固定。 麻醉前给药 麻醉前半小时用药称麻醉前给药，常用阿托品和安定类，目的是： 减少患者恐惧；减少呼吸道分泌；降低术中各种不良的神经反射。 局部麻醉的一般原则 麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。 麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。 麻醉前或麻
4、醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。 麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。 用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。 10口七hcc 1 10口七hcc 牙拔除术的适应证 (1)牙体病损。由龋病或破坏严重无法恢复利用者者，是牙拔除的主要原因。若可修复，尽量保存。 根尖周病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。 晚期牙周病。 外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予拔除；根中1/3折断为适应症。 错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及
5、疾病的移位错位牙。 阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。 多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。 治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。 滞留乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。 病灶牙。 骨折。骨折线上的牙或牙槽突骨折累及的牙，根据情况，尽量保留。 拔牙禁忌症：1心脏病、2高血压180/100mmHg、3造血系统疾病、4糖尿病8.88mmol/L 160mg/dl、5甲状腺功能亢进、6肾脏疾病、7肝炎、8妊娠 456个月安全、9月经、10感染急性期、11恶性肿瘤、12长期抗凝治疗、13长期肾上腺皮质激素治疗、14神经精
6、神疾患。 哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙： 急性心肌梗死或近36个月前发生心肌梗死。 近期频繁发生心绞痛。 心功级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时。 双束支、三束支阻滞、有度或二度 型房室传导阻滞，阿斯综合征（有突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。 心脏病合并高血压，应经治疗降压后再拔牙。 术中断根的原因： 钳喙安放时位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而仅夹住牙冠。 拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴于牙面。 牙冠有广泛破坏或有较大充填物。 牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙，易折断。 牙根外形变异。 牙根周围骨质因各种原因过于致密，或与牙根固连，或失去弹性而不能扩
7、大。 拔牙用力不当，或方向错误，或不当使用旋转力，或突然使用暴力等。 拔牙创的愈合 拔牙创出血和血凝块形成1530min 血凝块机化肉芽组织长入24h 结缔组织和上皮组织代替肉芽组织 34d 原始纤维骨样组织代替结缔组织 3m时完全 成熟骨组织代替不成熟骨质36m 10口七hcc 2 10口七hcc 下颌阻生第三磨牙拔除术适应症： 反复引起冠周炎者 本身有龋坏或者引起第二磨牙的龋坏 食物嵌塞 压迫第二磨牙牙根或者远中骨吸收 引起牙源性囊肿或者肿瘤 正畸需要拔除的牙 可能为TMJ紊乱病诱因的智牙 完全骨阻生疑为某些原因不明神经痛者 掌握各类牙及周围骨质的解剖特点，准确检查和判定病变情况，熟练掌握
8、正确的操作手法，总结临床经验，尽量减少技术原因的断根。 断根发生后原则上应取出，综合判断多个因素若对患者有利也可不取出。 干槽症的病因、临床表现及治疗原则 干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。病因四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。 主要症状为疼痛，多发生于术后34天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续12周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有全身表现。 治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。 治疗方
9、法：用3%过氧化氢棉球擦拭，用生理盐水冲洗，将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创严密填满牙槽窝。10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝12个月长满结缔组织。 拔牙后出血 分为原发性出血（当日）和继发性出血（当日过后） 原因：全身因素：术前应对可能引起出血的疾病采取预防。 局部因素：牙槽窝内残留的炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血 管或知名大血管破裂。 血块保护不良脱落。 检查：首先注意全身情况，生命体征，血液检查。 局部检查可见高出牙槽窝的松软血凝块及活动性出血。 进一步局麻下进行，检查出血部位和原因。 处理：血液与唾液混合以为大出血的患者，解释安抚。 全身背景
10、的出血，局部全身结合处理。 残留的炎性肉芽组织，软组织撕裂，搔刮、缝合。 广泛渗血者，纱卷缝合压迫止血。 出血未止而明确来源牙槽窝者，可严密塞填纱条。 处理后30min未出血者方可离开。 防止牙根进入上颌窦的原则 拔牙过程中，若牙根暴露不足时，不能盲目钳夹，以免推入上颌窦。 上颌磨牙腭侧根在钳拔时折断，若断根较小，也可不必拔除。 10口七hcc 3 10口七hcc 拔除这类牙根时，应作一较大的软组织瓣，去除足够骨质。 牙挺自断根侧方插入，插入处应在断根面上方，用向下的力量将其拔除。 种植体与骨组织的结合界面 骨结合osseointergration：光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨
11、以外的组织，形成了功能和结构上的直接联系。 种植体在骨内组织反应 第一阶段：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。 第二阶段：至术后一月，由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，此期是组织破坏和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-细胞间有机的结合。 第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维形成，以后形成纤维网状结构，逐步完成骨结合。 种植体与骨组织间的界面种类 纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜） 骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不
12、存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。 影响种植体骨结合的因素： 手术创伤：手术时产热过高可使周围已分化和未分化的间叶细胞坏死。要求转速不超过2000r/min，并用生理盐水注水降温。 患者自身条件差：全身局部健康。牙槽骨质量形态以及口腔卫生，应严格控制适应症。 种植体生物相容性差 外形设计不合理：种植体强度，与骨组织的最大结合面积，应力分布，缓冲及表面锐角等。 应力分布不均匀：种植体植入部位数目和方向，骨结合后的修复，均影响应力。 早期过度负载：应待骨结合完成后进行修复治疗。 牙槽嵴吸收形态学分类： A级：大部分牙槽嵴尚存
13、B级：中等程度牙槽嵴吸收 C级：明显牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存 D级：基底骨开始吸收 E级：基底骨发生严重吸收 颌骨质量分类： 级：颌骨完全由均值的密质骨构成 级：厚层密质骨包绕骨小梁致密的松质骨 级：薄层密质骨包绕骨小梁致密的松质骨 级：薄层密质骨包绕骨小梁疏松的松质骨 密质骨有利于种植体的稳定，松质骨有利于血供，密质骨与松质骨相当者为最理想。 种植体植入原则： 手术无创性：包括机械损伤和热灼伤。适当机械损伤启动骨愈合，较大损伤降低成骨能力。 10口七hcc 4 10口七hcc 种植窝骨床温度不超过47 种植体表面无污染：细菌污染。脂类和异种蛋白污染：异种蛋白产生排异反应，不会实现骨结合，脂类
14、降低种植体组织亲和力，因此均要物化去除后再消毒灭菌，术时要防二次污染。异种金属污染：产生电化学腐蚀，因此要用专用器械。 早期稳定性：保证种植窝的直径与种植体的直径一致。 愈合无干扰性：不受口腔微生物和或早咬合力影响。要求植入骨后牙龈黏膜严密缝合，种植体不高于骨面。 受植区的要求：种植体的唇颊舌腭侧骨质健康厚度不少于1.5mm，种植体之间不少于3mm，种植体与天然牙之间不少于2mm，种植体末端距离下颌管不少于2mm，种植体长度不少于810mm。 口腔颌面部感染的特点 1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。 2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支
15、持组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。 3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。 4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如，当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。 5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染。 脓肿切开引流术 脓肿切开引流术的目的： 使脓液和腐败物迅速排出体外消炎解毒 解除局部疼痛肿胀压力以防窒息 颌周间隙脓肿引流避免边缘性颌骨骨髓炎 防治感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环产生严重并发症。 脓肿切开引流术的指征： 局部疼痛加剧，并
16、呈搏动性跳痛；炎症肿胀明显，皮肤表面紧张发红光亮；触诊有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液抽出者 颌面部急性化脓炎症，抗生素控制感染无效，出现明显中毒症状者 颌周蜂窝织炎，累积多间隙，呼吸困难吞咽困难，可早期切开减压 结核性淋巴结炎，局部和全身抗结核治疗无效，皮肤发红寒性脓肿已近自溃时。 脓肿切开引流术的要求： 切口位置应在脓腔低位 切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。 一般切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多
17、处腔隙或通道。 4.手术操作应准确轻柔，颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压。 急性化脓性腮腺炎切开引流指证： 局部有明显的凹陷性水肿 局部有跳痛并有局限性压痛，穿刺抽出脓液 10口七hcc 5 10口七hcc 腮腺导管口有脓液排除，全身中毒症状明显。 智牙冠周炎pericoronitis： 智牙萌出不全或者阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。 【临床表现】 急性智牙冠周炎初期，全身无明显反应，患者自觉患侧磨牙后区肿胀不适，进食咀嚼张口活动时疼痛加重。随病情发展，局部可有跳痛并沿耳颞神经分布产生放射痛。侵犯咀嚼肌可引起反射性痉挛儿出现不同程度的张口受限，甚至牙关紧闭。全身症状有不同程度的畏寒、发
18、热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞数目上升，中性粒比例增高。 【扩散途径】 智牙冠周炎向磨牙后区扩散形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在腰肌前缘和颊肌后缘发生皮下脓肿，穿破皮肤形成经久不愈的颊面瘘。 炎症沿外斜线向前，在相当于下颌第一磨牙颊粘膜的转折处形成骨膜下脓肿或者破溃成瘘 炎症沿下颌支向后扩展引起咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。 【治疗】 原则是消炎镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。全身与局部并重。全身应用抗生素，全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。1、局部冲洗。生理盐水或13%过氧化氢反复冲洗龈袋直至溢出液清亮。擦干局部，用探针蘸取2%的碘酒、碘甘油、少量碘粉液入龈袋内，每日三次温
19、水含漱。2、切开引流术3、冠周龈瓣切除术4、下颌智牙拔除术。急性炎症控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除，伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。 咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案 感染来源：牙源性感染 临床表现：下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。 扩散与蔓延途径：下颌升支边缘性骨髓炎。颊间隙感染。（前）翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）腮腺脓肿。（后） 治疗要点：全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。切开引流部位：口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。口外途径：下颌角下缘下12cm，长57cm，弧形切口。 边缘性颌骨骨髓炎和中央性
20、颌骨骨髓炎的鉴别要点： 书上p204表格 中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因： 由于上颌骨骨质疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙槽脓肿，由于骨质致密，骨板厚，脓液不易穿破得到引流，因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。 颌面部损伤特点 血液循环丰富：易血肿水肿，引起窒息。另一方面，组织抗感染和再生修复能力强，应尽量保留组织减少缺损，争取初期缝合。 牙损伤：可引起感染和二次弹片伤。另一方面，牙的移位和咬合错乱是诊断颌骨骨折的重要 10口七hcc 6 10口七hc
21、c 体征，恢复咬合关系是治疗的重要指标。同时牙是结扎固定的基础。 并发颅脑损伤：上颌骨和面中1/3易并发颅脑损伤，特征是有昏迷史。 并发颈损伤：注意颈部有无血肿、颈椎损伤或高位截瘫，钝器伤晚期可形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动静脉瘘。 易发生窒息：组织移位、肿胀、血块、舌后坠和分泌物引起窒息。救治时首先保持呼吸道通畅。 影响进食和口腔卫生：损伤或治疗都可影响张口、吞咽、语言或咀嚼功能，注意伤员营养和口腔卫生。 易发生感染：腔瘘多，细菌多。 伴有其他解剖结构损伤：唾液腺，面神经、三叉神经。 面部畸形：尽早恢复功能和外形，减少畸形。 Debridement 清创术：对局部外科伤口进行早期外科处理，是预
22、防创口感染和促进组织愈合的基本方法。6-8小时内进行，步骤包括：冲洗创口，清理创口和缝合 。 冲洗创口：采用机械冲洗的方法清除创口内的细菌。先用纱布盖住创口，用肥皂水和生理盐水洗净创口四周的皮肤，然后在麻醉下用3双氧水和生理盐水冲洗创口，同时用纱布反复擦洗，尽量清除创口内的泥沙等异物。 清理创口：对创口周围皮肤消毒、铺巾，彻底去除异物，然后清理创口边缘及内部，原则上尽可能保留颌面部组织，一般仅去除确已坏死的组织。 缝合：由于口腔颌面部血运丰富，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创之后，仍可严密缝合；如果估计可能发生感染，可在创口内放置引流物；如果已明显感染，则不应缝合，应局部湿敷，以后
23、再行处理。如果创口与腔窦相通，应先关闭腔窦内创口，再关闭肌层，最后关闭皮肤创口。如有组织缺损，可进行邻近转瓣或植皮修复，也可采用定向拉拢缝合。 颌骨骨折临床表现： 下颌骨：骨折断移位、咬合错乱、骨折端异常动度、下唇麻木、张口受限、牙龈撕裂、出血血肿。 上颌骨：骨折线、咬合错乱、骨折段移位、眶及眶周变化、颅脑损伤。 上颌骨骨折线： Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折线经梨状孔水平、牙槽突上方两侧水平，延伸到上颌翼突； Le Fort II 型：即上颌中央锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突； Le Fort III 型：即高位
24、水平骨折，骨折线经鼻额缝，横跨鼻梁、眼眶，再经颧额缝向后下至翼突，形成颅面分离，致面中部拉长或者凹陷。 手术入路： 冠状切口：大部分切口隐藏在发迹，主要用于面中部诸骨骨折。 睑缘下切口：眶下缘、眶底、颧骨骨折，是常用辅助切口。 耳屏前切口：颧弓根和髁突上部。 下颌下切口：下颌角、髁突基部、下颌支。 局部小切口：辅助。 10口七hcc 7 10口七hcc 口内前庭沟切口：可以减少面部瘢痕，越来越常用。 坚固内固定的定义是什么？其优缺点有哪些？ 1.定义：坚固内固定就是通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉、修复重建板等器材和方法进行骨折固定，固定后能保证骨折片
25、保持在复位后的正常位置，不会再移位，并避免骨折断端受到不良应力干扰的骨折固定方法。 2.优点：固定强度高，能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会发生再移位。能承担骨折处全部或大部分应力，避免骨折断端受到不良应力干扰而影响骨折愈合。术后患者可早期张口进食，避免颌间固定等引起的营养不良等问题。口腔卫生好，且易于维持。患者可早期进行功能锻炼，避免了颞下颌关节强直和肌肉废用性颌骨骨质疏松。患者术后可早期恢复正常生活和社会工作。适用范围广，可用于复杂性骨折、无牙颌骨折或儿童的无牙颌骨折。 3.缺点：手术本身是对患者的一种打击，有可能引起一定的并发症。相对于保守固定方法而言，操作复杂，对设备和器材要求高
26、。患者的花费比采用保守治疗高。 髁突骨折及治疗 临床表现 折断髁突受翼外肌牵拉向前内移动。髁突骨折发生在翼外肌附着上方时，限于关节面上时，不受翼外肌影响，不移位。称为囊内骨折或脱帽骨折。单侧骨折时，患侧后牙早接触，前牙和对侧后牙可开合，不能做侧合运动。双侧骨折时，后牙早接触，开合更明显，不能前伸，侧合受限。 治疗 以保守治疗为主，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。高位骨折而无移位者，可不做颌间固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。轻度开合者，在磨牙后区垫上2-3mm厚的橡皮垫，颌间牵引弹性固定。保守治疗应注意早期开口训练，以防止关节内外纤维增生，导致关节强直。 对于髁突
27、明显想内下移位，成角畸形大于45，下颌支高度明显变短5cm，闭合复位不能获得良好的咬合关系，髁突骨折片向颅中窝移位，髁突向外移位并突破关节囊者，视为手术适应症。 颌骨骨折治疗的原则 1治疗时机：及早进行救治，但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤应先抢救生命，情况稳定后再行骨折处理。 2治疗原则：AO/ASIF：骨折解剖复位、功能稳定性固定、无创外科、早期功能运动。要兼顾形态与功能。 3骨折线上牙的处理：利用牙齿做骨折段的固定，应尽量保留；但是如已松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，应予拔除防止感染或并发骨髓炎。 一期骨愈合 当骨折达到解剖复位，骨折固定稳定，或骨折间施加一定轴向压力，使骨折对合紧密时，骨折部位直接发生骨的改建，不需要外骨痂参与也不需要周围软组织参与，在骨折部位直接发生的骨改建，成骨和破骨活动都很活跃，然后迅速成骨钙化，修复骨折区，称一期愈合或直接愈合。有时可见到一期二期愈合同时存在。 临床特点是x线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失，临床愈合时间提前2周左右。 10口七hcc 8 10口七hcc
