1、闭经闭经1.定义定义.原发性闭经：年龄 14岁，第二性征未发育；或者年龄16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。2.分类分类 按生殖轴病变和功能失调部位分下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性下生殖道发育异常性闭经3.WHO分类型 无内源性雌激素生成，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变证据型 有内源性雌激素生成，FSH水平正常，PRL正常型 FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭4.下丘脑性闭经下丘脑性闭经 下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或者下降导致Gn，即LH和FSH下降，特别是
2、LH分泌功能低下，属低Gn性闭经功能性闭经 应激因素所致，治疗及时可恢复基因缺陷和器质性闭经药物性闭经5.功能性闭经功能性闭经 应激性闭经应激性闭经 精神打击 环境改变所致的内源性阿片类物质、多巴胺和ACTH释放激素水平应激性升高，抑制GnRH的分泌 运动性闭经运动性闭经 运动员 与心理、应激反应程度，体脂下降程度有关 体质量下降10-15%，体脂下降30%即可出现 神经性厌食症所致闭经神经性厌食症所致闭经 过度节食，体质量过度下降，多种内分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下降 营养相关性闭经营养相关性闭经 慢性消耗 肠道疾病 营养不良6.基因缺陷和器质性闭经基因缺陷和器质性闭经
3、基因缺陷性闭经 Kallmann综合征（伴嗅觉障碍）特发性低Gn性综合征 器质性闭经 下丘脑肿瘤 创伤 炎症 化疗7.药物性闭经药物性闭经 抑制中枢或者下丘脑的药物抗精神病药物抗抑郁药物避孕药胃复安鸦片8.垂体性闭经垂体性闭经 垂体肿瘤 PRL瘤最多见 空泡蝶鞍 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝延伸，压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺沿垂体门脉循环向垂体的转运受阻，导致闭经，可伴PRL的升高和溢乳 先天性垂体病变 单一的垂体Gn功能低下 垂体生长激素缺乏 Sheehan综合征9.卵巢性闭经卵巢性闭经 先天性性腺发育不全染色体异常 Turner综合征染色体正常型 单纯性腺发育不全 可能与染
4、色体基因缺陷有关10.酶缺陷17羟化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，FSH升高，患者卵巢内有许多始基卵泡和窦前卵泡和极少数小窦腔卵泡，原发闭经，性幼稚11.卵巢早衰卵巢早衰 女性40岁之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降症状，FSH明显升高，40u/l 遗传因素、创伤、免疫因素、病毒感染，特发性12.子宫性下生殖道发育异常性闭经子宫性下生殖道发育异常性闭经 子宫性闭经 原发性 苗勒管发育异常综合症（MRKH综合征)卵巢发育正常，但由于胎儿期双侧 副中肾管形成的子宫段位融合导致先天无子宫，或者副中肾管形成的子宫段位融合后停止发育，子宫极小，常伴泌尿道畸形 雄激素不敏感综合症 染色体核型 46 XY,性
5、腺为睾丸，雄激素水平男性水平，由于雄激素受体不敏感，使男性内外生殖器发育异常，分为完全性和不完全性，完全性外生殖器女性型，发育幼稚，无阴毛；不完全性，外生殖器性别不清，可有阴毛腋毛。13.宫腔粘连 反复人流术后 刮宫 放疗 子宫内膜结核 导致子宫内膜无反应或者子宫内膜破坏14.下生殖道发育异常性闭经 宫颈闭锁 阴道闭锁 阴道横隔 处女膜闭锁15.其他原因其他原因 雄激素升高的疾病PCOS分泌雄激素的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症CAH 21-羟化酶和11B羟化酶16.甲状腺疾病桥本病、Graves病 所致的甲亢或甲减，抑制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反应破坏卵巢组织17.诊断诊断 病史 体格检查
6、智力 身高 体脂量状态 第二性征发育状况 有无发育畸形 有无甲状腺肿大 溢乳皮肤色泽 毛发分布 嗅觉等 妇科检查 18.诊断诊断 辅助检查辅助检查 第一步 孕激素实验 检测内源性雌激素水平及生殖通道的功能状态药物药物药量药量时间时间黄体酮针剂黄体酮针剂20mg/次，次，1次次/天，肌注天，肌注 5天天醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服8-10天地屈孕酮地屈孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天微粒化黄体酮微粒化黄体酮200mg/次，次，1次次/天，口服天，口服（睡前）（睡前）10天19.孕激素实验阳性 撤退性出血（停药后2-7天）说明下生殖道通畅，
7、子宫对内源性雌激素反应良好，存在内源性雌激素分泌，但下丘脑-垂体-卵巢功能减退，如PRL及TSH正常，则无需再检查 孕激素实验最晚为14天无出血证实为阴性 如小量点滴出血，说明内源性雌激素处于临界水平，应严密随访，因会进展为孕激素阴性结果，需进一步检查20.特殊情况 体内存在雌激素分泌，孕激素实验阴性，原因为子宫内膜蜕膜化反应，一种情况无排卵性高雄激素血症引起（如 PCOS）,另一种肾上腺特异酶缺陷所致的高孕激素血症引起21.第二步 雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血 排除子宫及下生殖道病变，体内缺乏内源性雌激素分泌无撤退性流血 确定子宫及下生殖道病变性闭经（少见，往往妇科检查
8、可查到，如查到，可不行第二步检查）22.第三步雌激素实验阳性，须行性激素测定须在雌激素试验2周后进行 FSH、LH FSH40IU/L(相隔一月，两次以上)卵巢功能衰竭；FSH20IU/L 卵巢功能减退 LH40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常，PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血26.治疗闭经的治疗须关注的生殖健康问题 精神心理问题；低雌激素血症引起的健康问题；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；排卵功能障碍引起的不育问题；27
9、.神经精神应激性闭经神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡衡；下丘脑、垂体及卵巢下丘脑、垂体及卵巢肿瘤肿瘤（不含分泌（不含分泌PRL的肿瘤）的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；酌情手术去除肿瘤；含含Y染色体的高染色体的高促性腺性激素闭经促性腺性激素闭经 其性腺具恶性
10、潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血生殖道畸形经血引流障碍引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；根据患者的病因处理和治疗；病因治疗28.雌激素替代或/及孕激素治疗 适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则：1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。
11、3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。4.有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。5.有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。6.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法。29.身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始，17-雌二醇0.5mg/日 戊酸雌二醇0.5mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育,17-雌二醇1mg/日 戊酸雌二醇1mg/日 结合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+
12、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗 30.P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
13、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P雌激素替代或/及孕激素治疗 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天甲
14、羟孕酮10mg20mg/天 2028天31.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况病理情况治疗方案治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Cushings综合征综合征 根据类型内科处理根据类型内科处理甲状腺功能减退甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和座疮高雄激素血征和座疮 OC32.诱发排卵
15、 适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。因可引起卵巢过度刺激综合征（OHSS)CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天+FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5mg5mg/天5天+FSH/HMGFSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天，每一周逐渐递增33.诱发排卵 WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭
16、经分为以下三类 p I型下丘脑-垂体衰竭 促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性病变p II 型下丘脑-垂体功能失调 有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常p III 型卵巢功能衰竭 FSH水平升高，但泌乳素水平正常 34.诱导排卵的基本方案 克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查 补佳乐 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡35.小剂量Gns递增的诱导排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU112.5-150 IU1477Days36.辅助生育治疗 对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。37.外面的世界很精彩38.
