1、2023-5-21.1缺血性脑卒中缺血性脑卒中 Cerebral Ischemic StrokeCerebral Ischemic Stroke福建省级机关医院内二科福建省级机关医院内二科 杨婧杨婧 2023-5-21.2 2016 2016年年1010月月2929日是第日是第11 11个个“世界卒中日世界卒中日”，宣传主题是宣传主题是“关注中年人的中风风险关注中年人的中风风险”。.主要内容主要内容 概念概念 脑卒中的危害脑卒中的危害 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 治疗治疗 护理护理.一、概念一、概念 脑卒中脑卒中（Stroke）：是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。是指在脑血管疾病的
2、病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。.一、概念一、概念 缺血性脑卒中缺血性脑卒中即为广义的脑梗塞，是指突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或血流完全中断，停止供血、供氧、供糖等，使该局部脑组织崩解破坏。2023-5-21.6一、概念一、概念 缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞分类分类 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下
3、腔出血.一、概念一、概念缺血性脑卒中发病特点发病特点：夜间睡眠中发病 次晨起床时发现肢体无力或偏瘫 多无意识障碍 血压可正常或偏高，可有动脉硬化史。缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的6070，主要包括脑血栓形成和脑栓塞。.一、概念一、概念缺血性脑卒中的主要原因主要原因：动脉粥样硬化所致血栓栓塞；心脏来源的栓子所致脑栓塞；各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等。.重度重度RR 4RR 4中度中度RR 2-4RR 2-4轻度或有争议的轻度或有争议的RR 2RR 2年龄年龄 高血压高血压酗酒酗酒吸烟、心脏病变吸烟、心脏病变糖尿病糖尿病口服避孕药、短暂口服避孕药、短暂性脑血管病发作（性脑血管病发作（TI
4、ATIA）男性性别男性性别家族史家族史睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停同型半胱氨酸同型半胱氨酸纤维蛋白原、纤维蛋白原、FVIIFVIIHRTHRT偏头痛偏头痛肥胖肥胖缺乏身体活动缺乏身体活动一、概念一、概念 卒中的危险因素卒中的危险因素.二、脑卒中的危害二、脑卒中的危害 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 死亡率第二位.二、脑卒中的危害二、脑卒中的危害我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口。.二、脑卒中的危害二、脑卒中的危害 复发率高复发率高 5 5年复发危险，男性是年复发危险，男性是42%42%，女性是
5、，女性是24%24%卒中后第卒中后第1 1年复发危险为年复发危险为10%10%，之后每年，之后每年5%5%卒中后第卒中后第1 1月最危险，占月最危险，占5 5年危险的年危险的30%30%DWI-MRIDWI-MRI发现发现9898例急性梗死中例急性梗死中34%34%有新发灶有新发灶 TIATIA后后9090天内发生卒中危险为天内发生卒中危险为10%10%，其中半数发生在，其中半数发生在2 2天内天内;TIA;TIA后第后第1 1年复发危险为年复发危险为12%,512%,5年为年为30%30%.二、脑卒中的危害二、脑卒中的危害 卒中严重影响患者生活质量卒中严重影响患者生活质量卒中造成的伤残调整生
6、命年（卒中造成的伤残调整生命年（DALYDALY）高于心梗）高于心梗伤残调整生命年（年）Selco SL,et al.Disability-adjusted life years:applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke.Neurology.2005;64(Suppl 1):A421.二、脑卒中的危害二、脑卒中的危害 脑血管病医疗费用增长脑
7、血管病医疗费用增长数据来源：数据来源：19931993年及年及20032003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。.三、临床表现三、临床表现 根据脑动脉供血情况，脑卒中临床表现主要有根据脑动脉供血情况，脑卒中临床表现主要有以下几点：以下几点：1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统 临床表现多种多样，常见的症状为病灶对侧肢体不同程度的瘫痪和感觉障碍。优势半球受累，可出现语言的表达或理解困难，即失语。同侧视力下降、嗜睡、情绪不稳定等。2 2、大脑中动脉、大脑中动脉 主干闭塞常表现为病灶对侧肢体的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲(即“三
8、偏症”)。优势半球受累，可出现失语。.三、临床表现三、临床表现3 3、大脑前动脉、大脑前动脉 除有偏瘫、偏身感觉障碍和面舌瘫外，不能说出物体的名称，注意力不集中，旁中央小叶受累，可有小便失禁。4 4、椎基底动脉、椎基底动脉 眩晕、耳鸣、视物成双、吞咽困难、声音嘶哑、行走偏斜或四肢瘫痪等。5 5、大脑后动脉、大脑后动脉 病灶对侧偏盲、记忆力减退、不能识别颜色或手足徐动。.三、临床表现三、临床表现 FASTF Facial Weakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？A Arm Weakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？S Speech problems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？T
9、Tell 120or999（呼叫救护车）.1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,病后病后24-48小时逐渐显示小时逐渐显示低密度低密度梗死灶梗死灶n 病后病后23周周“模糊效应模糊效应”-CT难以分辨病灶难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶四、辅助检查四、辅助检查.n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失四、辅助四、辅助检查检查.四、辅助检查四、辅助检查n DSA 发现血管狭窄与闭塞部位发现血管狭窄与闭塞部位
10、DSA显示闭塞大脑中动脉.五、治疗五、治疗 卒中后我们能做什么？卒中后我们能做什么？03小时：静脉溶栓 04.5小时：静脉溶栓 06小时：动脉溶栓 08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）812小时：NeuroFlo.五、治疗五、治疗发病发病时间时间发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间。时间，而不是症状出现时间。.五、治疗五、治疗.四、治疗四、治疗 卒中单元卒中单元（Stroke UnitStroke Unit）是住院脑卒中病人的医疗）是住院脑卒中病人的医疗护理模式，是专门为卒中病人提供的药物治疗，护理模式，是专门
11、为卒中病人提供的药物治疗，肢体康复，语言训练，心理康复和健康指导，提肢体康复，语言训练，心理康复和健康指导，提高疗效的组织系统，将卒中的急救治疗、护理及高疗效的组织系统，将卒中的急救治疗、护理及康复有机地融为一体，使病人得到及时、规范的康复有机地融为一体，使病人得到及时、规范的诊断和治疗。诊断和治疗。.四、治疗四、治疗 卒中单元卒中单元的的核心核心工作人员：工作人员：医师、专科护士、物理治疗师、职业治疗师、语医师、专科护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。言训练师和社会工作者。非卒中单元的护士需提供的护理是：非卒中单元的护士需提供的护理是：药物治疗、语言和肢体功能的康复、心理支
12、持、药物治疗、语言和肢体功能的康复、心理支持、健康指导、并发症的预防。健康指导、并发症的预防。.急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合四、治疗四、治疗.急性期治疗原则急性期治疗原则 四、治疗四、治疗1.一般处理一般处理（1）卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温
13、.2.溶栓治疗：脑梗死发生后，普遍认为脑缺血 超早期治疗时间窗是6小时五、治疗五、治疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(UK)25100万万IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA).肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间五、治疗五、治疗3.抗凝治疗.降纤酶、巴曲酶、安克洛酶降纤酶、巴曲酶、安克洛酶五、治疗五、治疗4.降纤治疗.五、治疗五、治疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷氯吡格雷(clop
14、idogrel)5.抗血小板治疗.自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂:纳洛酮纳洛酮 钙通道阻断剂等钙通道阻断剂等五、治疗五、治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定6.脑保护治疗.v 扩血管药扩血管药:急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内溢血脑内溢血四、治疗四、治疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参)有活血化瘀作用有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究7.其他药物.幕上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重占
15、位效应占位效应 与脑疝形成征象与脑疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化后颅窝减压术后颅窝减压术五、治疗五、治疗(8)外科治疗.早期进行早期进行,个体化原则个体化原则 制定短期与长期治疗计划制定短期与长期治疗计划 分阶段分阶段因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练进行针对性体能与技能训练五、治五、治 疗疗(二二)康复治疗康复治疗降低致残率降低致残率,增进神经功能恢复增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会提高生活质量与重返社会.六、护理六、护理急性期急性期防止脑部血流量减少 绝对卧床休息，避免搬动。头部禁用冰袋或冷敷，以免血管
16、收缩，血流缓慢而使脑部血流量减少。监测血压，血压应维持在略高于病前水平，以免血压过低导致脑灌注量减少。血压过高/过低及时报告医师处理。.六、护理六、护理急性期急性期饮食护理 低盐低脂饮食。如有吞咽困难，呛咳者，可给予糊状流质或半流质饮食。必要时给予鼻饲饮食。.六、护理六、护理急性期急性期心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊。克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖。增强病人自我照顾能力和信心。.六、护理六、护理急性期急性期用药护理 阿司匹林有无黑便。抗凝剂/溶栓剂有无皮肤粘膜出血，监测PT/APTT，还需备VitK1，硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。甘露醇溶解，快速，15min滴完。.六、护理六、护理
17、康复期康复期促进瘫痪肢体功能的恢复 瘫痪肢体关节按摩和被动运动。起坐锻炼：抬头-仰卧起坐-床边坐位，双腿下垂-稳坐30-60min-站立。步行锻炼：扶助站立-稳站15-30min不疲劳-迈步训练。增进日常生活锻炼：患肢肌力改善后，训练手的功能。.六、护理六、护理康复期康复期语言功能训练运动性失语，加强舌肌和口腔周围肌群的协调训练，发音训练应由简单到复杂，可以发单音、复述、命名。训练的效果取决于病人的配合和参与。.并发症的预防并发症的预防压疮 翻身。使用气垫床、减压床、护理用具。做好大小便护理管理：保持床铺整洁，干燥，以减少大小便对局部皮肤的刺激。补充足够的营养。六、护理六、护理.六、护理六、护
18、理并发症的预防并发症的预防肺炎：吞咽障碍误吸吸入性肺炎评估吞咽障碍程度：观察病人是否能从口进食 能：饮水有无呛咳（呛）糊状粘稠食物 1、卧位：半坐位3060分钟后确定口中食物已全部咽完再取平卧位，以避免误吸和食物返流。2、进食速度：慢、每喂一口停顿一会，给病人充足的吞咽时间。.六、护理六、护理并发症的预防并发症的预防肺炎：不能吞咽：鼻饲体位：抬高床头或取半卧位，每次鼻饲后半小时以上再取平 卧位。量：适中。少量多餐。不可一次性注入过多食物。特别是贲 门闭合不好有食道返流的病人，更易出现误吸而导致窒 息和吸入性肺炎。.六、护理六、护理并发症的预防并发症的预防肺炎：配合舌肌和周围肌群的训练恢复吞咽功
19、能。-舌肌功能训练非常重要！训练步骤：1.舌尖勾卷。2.舌尖伸缩。3.舌尖顶两侧内脸颊。4.舌尖绕唇。5.舌体翻转。6.甩舌头。.六、护理六、护理并发症的预防并发症的预防废用综合症的危险 早期康复干预：只要意识清醒，生命体征稳定，24小时内即可开始康复训练，可采取被动和主动运动的方式。提高病人及家属康复意识，强调主动康复的重要性!重视患侧的刺激：测脉搏，测体温，测血压都应在患侧进行，家属与病人交流时应握着患侧的手，患侧肢体疼痛时应给予肢体按摩，给患者肢体适度的冷热刺激等。.六、护理六、护理并发症的预防并发症的预防便秘 （1）清晨饮水300到500ml。（2）无禁忌可进食新鲜的蔬菜和水果。（3）
20、缓泻剂：果导（睡前口服2片）、大黄苏打片、黄连上清片、麻仁丸等。（4）灌肠：开塞露30-50ml用50ml注射器抽取，接肛管，插入深度15-18cm灌肠。.六、护理六、护理并发症的预防并发症的预防尿潴留 昏迷、失语隐患 及时发现，及时干预，妥善处理、留置导尿，做好相应的护理。膀胱高度膨胀放尿的量：400ml/q30min。.六、护理六、护理安全护理：安全护理：防跌倒 防坠床 防窒息 防烫伤 防损伤（感觉障碍）.卒中中心需要多部门的合作需要多部门的合作 危重医学科急诊室危重医学科急诊室+护理护理 放射科放射科+护理护理 神经内、外科神经内、外科+护理护理 危重医学科危重医学科ICU+ICU+护理护理 康复医学科康复医学科 检验科检验科 药剂科药剂科 手术室手术室 发送调配部发送调配部.THANK YOU！
