1、12病例1.患者，CSEA下行剖宫产术,胎儿娩出后血压下降,麻醉医师予升压药，手术很快结束，送回病房，在推车上呼吸和心跳骤停,复苏、抢救后植物人状态,定为麻醉事故。本例病人发生在剖宫产胎儿娩出后,表现为血压下降,实际上是羊水栓塞的过敏性休克阶段，继之肺动脉高压,呼吸循环衰竭,本例病人术中没有监测,没有及时发现低氧血症。经验教训：对羊水栓塞认识不足！经验教训：对羊水栓塞认识不足！3近60年发达国家孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较4 北京市与日本孕产妇死亡率北京市与日本孕产妇死亡率(1/10(1/10万万)变化趋势比较变化趋势比较5 我国孕产妇死亡率变化趋势我国孕产妇死亡率变化趋势6 北京市
2、孕产妇死亡原因北京市孕产妇死亡原因71996年2010年我国孕产妇死亡原因顺位 产后出血产后出血:第第1 1位位 羊水栓塞羊水栓塞:第第2 2位位 心脏病：心脏病：第第3 3位位 妊高症：妊高症：第第4 4位位 8美国19911999年孕产妇死亡原因顺位 羊水栓塞羊水栓塞 20%20%产后出血产后出血 17%17%妊高症妊高症 16%16%感染感染 13%13%9羊水栓塞的发病率（羊水栓塞的发病率（20122012年最新数据）：年最新数据）：1.9/10万万(UK)6.1/10万万(AUS)，孕周，孕周20W是引起孕产妇死亡的重要原因之一是引起孕产妇死亡的重要原因之一 发达国家，第发达国家，第
3、1 1位位 我国，我国，第第2 2位位 孕产妇死亡率孕产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济文化水平反映一个国家、一个地区经济文化水平10羊水栓塞的发病率（1 1）国外文献报道发病率：（基于人群的数据）国外文献报道发病率：（基于人群的数据）Knight，et al.BMC Pregnancy and Children.2012.11羊水栓塞的发病率（2）国内文献报道发病率（来自医院的资料）国内文献报道发病率（来自医院的资料）24.4/10万万 北京北京 59/10万万 广东广东 10/10万万 江苏江苏 20/10万万 河北河北 12北京市19962010年期间羊水栓塞死亡67例死亡发生时期：死
4、亡发生时期：胎儿娩出前胎儿娩出前 1919例例 23.2%23.2%产后产后1313小时小时 3232例例 39%39%产后产后312312小时小时 1717例例 20.7%20.7%产后产后1212小时小时 5 5例例 6.1%6.1%13二、定义 羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）指指分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、休克、DICDIC等一系列严重症状的综合征，是严重的分娩并发症。等一系列严重症状的综合征，是严重的分娩并发症。主要发生在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流主要发生
5、在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流产产。14病例2.患者第一胎，41周，入院后予普贝生促宫颈成熟，产程进行很快，宫口开全取出普贝生。16:35 人工破水，羊水度 16:50 自然分娩 17:25 面色苍白，出血200ml 17:30 出血，有血凝块 18:05 BP：70/40mmHg 18:45 出血不凝，纤维蛋白原1g 19:20 昏迷，BP：60/30mmHg，P：120次/分，气管插管 19:30 呼吸、心跳停止，抢救无效死亡 尸解结果：羊水栓塞！尸解结果：羊水栓塞！15病例3.患者先兆晚期流产入院，保胎治疗，次日超声：脑积水，羊膜腔内注射利凡诺引产，出现口麻、肿，诊断：过敏反
6、应，予地塞米松治疗，后考虑羊水栓塞,抢救无效死亡。尸检结果：羊水栓塞尸检结果：羊水栓塞!16三、病因可能与下列因素有关：可能与下列因素有关：羊膜腔内压力过高；羊膜腔内压力过高；血窦开放；血窦开放；胎膜破裂；胎膜破裂；17羊膜腔内压力过高 临产后，特别是第二产程子宫收缩，羊膜临产后，特别是第二产程子宫收缩，羊膜腔内压力升高，达腔内压力升高，达100175mmHg100175mmHg，明显超，明显超过静脉压，羊水可能被挤入破损的微血管而过静脉压，羊水可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。进入母体血液循环。18血窦开放 分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通
7、过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液循环。循环。前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。19胎膜破裂 胎膜破裂后，羊水可以从蜕膜或宫颈管破胎膜破裂后，羊水可以从蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体循环中，剖宫产或羊膜损的小血管进入母体循环中，剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可以从手术切口或穿刺部位腔穿刺时，羊水可以从手术切口或穿刺部位进入母体血循环。进入母体血循环。20高危因素 国内文献报道：国内文献报道：宫缩过强：北京市病例中宫缩过强：北京市病例中86%8
8、6%有引产或产后过量有引产或产后过量 使用催产素或前列腺素制剂的病史使用催产素或前列腺素制剂的病史 胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜 高龄初产、多胎初产高龄初产、多胎初产 过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿 死胎死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等21高危因素 妊娠因素：妊娠因素：多胎妊娠 妊高症 胎盘前置 胎盘早剥 非纵产式 绒毛膜羊膜炎羊水过多22高危因素母体因素：年龄35是独立的高危因素 RR：2.44.8 Knight，et al.BMC Pregnancy and Children.2012.23高危因素 引产是高危因素引产是高危因素
9、其中其中PGPG阴道用药风险阴道用药风险最高！最高！RRRR：3.43.424四、病理生理过敏性休克过敏性休克肺动脉高压肺动脉高压 DIC DIC 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭25羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近血窦胎盘附着处或附近血窦 胎膜周围血管，蜕膜血管通道胎膜周围血管，蜕膜血管通道 病理性开放的子宫血窦病理性开放的子宫血窦 羊水栓塞的病例中，羊水栓塞的病例中，60%60%有剖宫产史！有剖宫产史！26过敏性休克羊水有形成分羊水有形成分型变态反应型变态反应近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性
10、物质（白三烯、前列腺素、水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。血栓素等）才是重要因素。故有学者主张称为故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of PregnancyAnaphylactoid Syndrome of Pregnancy）27肺动脉高压 血管机械性梗阻血管机械性梗阻肺动脉高压肺动脉高压 有形有形物质刺激肺组织释放血管活性物质物质刺激肺组织释放血管活性物质 （PGF2a、5-羟色胺、白三烯等）反射性反射性 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉高压肺动脉高压急性右心扩张和衰竭急性右心扩张和衰竭左心衰竭
11、左心衰竭休克休克呼呼吸吸、心跳骤停、心跳骤停28DIC羊水中多量促凝物质羊水中多量促凝物质激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统血血管内形成大量微血栓管内形成大量微血栓DICDIC羊水中纤溶激活酶羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统；激活纤溶系统；大量凝血物质消耗和纤溶系统激活大量凝血物质消耗和纤溶系统激活产妇血液系产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态统由高凝状态迅速转变为纤溶状态全身出血，全身出血，血不凝。血不凝。2929 休克休克 DIC DIC 肾脏微血管栓塞、缺血肾脏微血管栓塞、缺血 急性肾小急性肾小 管坏死管坏死 少尿或无尿少尿或无尿30五、临床表现 前驱症状前驱症状 心肺功能衰竭心肺功能
12、衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧31前驱症状 几乎几乎100%100%病人存在病人存在 主要表现为：主要表现为：发冷发冷 寒战烦躁不安寒战烦躁不安 胸闷胸闷 气急气急32心肺功能衰竭 产程中，破膜后出现呼吸困难、心率加快、产程中，破膜后出现呼吸困难、心率加快、紫绀、血压下降、昏迷、抽搐，双肺湿罗音；紫绀、血压下降、昏迷、抽搐，双肺湿罗音；也可尖叫一声，血压下降或消失，几分钟内也可尖叫一声，血压下降或消失，几分钟内 死亡；死亡；多发生在第一产程末，也可发生在第二、三多发生在第一产程末，也可发生在第二、三 产程；产程；33DIC出血产后出血：产
13、后出血：开始高凝，抽血时血液迅速凝固，后期血不凝，开始高凝，抽血时血液迅速凝固，后期血不凝，切口渗血切口渗血 血尿血尿 全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血 齿龈出血齿龈出血 呕血或便血呕血或便血34病例4.产妇，妇产科主治医师，孕2产1，足月有宫缩入院。为了加速分娩，行人工破膜+催产素引产，急产，产后大出血，血不凝，诊断为宫缩乏力性出血，抢救无效，呼吸、心跳骤停，死亡。尸解：羊水栓塞尸解：羊水栓塞35休克 特点是：过敏性休克特点是：过敏性休克!休克与出血不成比例，血压下降，甚至为休克与出血不成比例，血压下降，甚至为0 0。36病例5.产妇，医务工作者夫人，足月分娩后，发冷，当想起测血压时为60/
14、40mmHg，再次测为0，抢救无效死亡，尸解：羊水栓塞尸解：羊水栓塞37急性肾功能衰竭 少尿，无尿，少尿，无尿，BUN BUN上升，尿酸、肌酐上升上升，尿酸、肌酐上升38胎儿窘迫 胎心异常：过快或过慢胎心异常：过快或过慢 胎心监护：晚期减速胎心监护：晚期减速 羊水重度污染羊水重度污染39前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现症状不一定同时出现可以以猝死为表现可以以猝死为表现胎膜也可以不破裂胎膜也可以不破裂也可发生自中期妊娠也可发生自中期妊娠临床特点临床
15、特点40六、诊断 羊水栓塞的诊断主要依靠羊水栓塞的诊断主要依靠 临床表现临床表现 排除其他病因排除其他病因 辅助检查辅助检查41羊水栓塞的诊断标准：羊水栓塞的诊断标准：其他原因不能解释的：急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者：急性胎儿窘迫心跳骤停心律失常凝血功能障碍低血压出血前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针 刺感抽搐憋气待排除情况：产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或无心肺功能障碍的证据或：尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛42国外有学者提出：国外有学者提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应使用宫缩剂过程中，出现过敏样反
16、应原因不明的严重宫缩乏力，对缩宫素无反应原因不明的严重宫缩乏力，对缩宫素无反应 以上三点应视为羊水栓塞的早期表现！以上三点应视为羊水栓塞的早期表现！43 临床表现：病史临床表现：病史 辅助检查辅助检查 血涂片找羊水有形物质：血涂片找羊水有形物质：方法：取下腔方法：取下腔/上腔静脉血上腔静脉血5ml5ml或心血（紧急抢救心内注射时），或心血（紧急抢救心内注射时），离心、沉离心、沉 淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，见鳞状上皮、毳淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，见鳞状上皮、毳毛、粘液、脂肪球等毛、粘液、脂肪球等 外周血涂片找羊水成分外周血涂片找羊水成分 供参考！供参考！尸体解剖：尸体解剖：右
17、心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内1mm1mm微动脉和毛细血管微动脉和毛细血管有胎儿有形成分有胎儿有形成分 子宫切除标本子宫切除标本;宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊水物质宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊水物质44尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞45七、处理 关键：关键：“三早三早”早发现早发现 早诊断早诊断 早治疗早治疗46改善低氧血症改善低氧血症抗过敏抗过敏解除肺动脉高压解除肺动脉高压抗休克抗休克防治防治DICDIC预防肾衰预防肾衰
18、预防感染预防感染产科处理产科处理47改善低氧血症 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,立即气管插管器械通立即气管插管器械通气气48抗过敏 地塞米松地塞米松2040mg2040mg静脉推注静脉推注;应抓紧时间应抓紧时间!肾上腺素肾上腺素0.51mg0.51mg小壶或静脉小壶或静脉;视情况而定视情况而定!49解除肺动脉高压罂粟碱罂粟碱:3090mg静脉推注静脉推注,使冠状使冠状A和肺血管扩张和肺血管扩张;654-2:1020mg推注或静点推注或静点,3060分钟重复分钟重复1次次,解除痉挛解除痉挛,改善微循环改善微循环;氨茶碱氨茶碱:250mg缓慢推注缓慢推注,扩张冠状扩张冠状A及气管平滑肌及气管平滑肌
19、;酚妥拉明酚妥拉明:1020mg加入加入100200ml生理盐水中生理盐水中,解除肺解除肺A痉挛痉挛,降低肺降低肺A高压高压;50抗休克容量治疗容量治疗:成分输血成分输血:浓缩红细胞供浓缩红细胞供HbHb维持在维持在78g78g以上以上,胶体液胶体液晶体液晶体液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆-补充凝血因子补充凝血因子输血小板输血小板:Plt5:Plt5万万升压药升压药:首选多巴胺首选多巴胺2040mg2040mg溶于生理盐水中溶于生理盐水中注意纠正酸中毒注意纠正酸中毒:依据动脉血气中依据动脉血气中BEBE值和值和HCO3HCO3-计算使用计算使用5%NaHCO35%NaHCO3防治心衰防治心衰:西地
20、兰西地兰 0.20.4mg0.20.4mg静脉注射静脉注射注意电解质平衡注意电解质平衡:51防治DIC早期高凝状态早期高凝状态 肝素肝素2550mg2550mg加入加入100ml100ml生理盐水中静点，生理盐水中静点，1 1小时滴完小时滴完 发病发病1010分钟内使用效果更佳！分钟内使用效果更佳！继发纤溶期：继发纤溶期：纤维蛋白原纤维蛋白原46g46g，及时、足量！及时、足量！抗纤溶药物：抗纤溶药物：6-6-氨基己酸、止血芳酸氨基己酸、止血芳酸 补充凝血因子：新鲜血浆补充凝血因子：新鲜血浆52预防肾衰 利尿治疗：利尿治疗：速尿：速尿：2040mg2040mg入壶入壶 注意出入量平衡！注意出入
21、量平衡！53预防感染 选用广谱抗生素选用广谱抗生素 尽量使用对肾功能无损害的药物！尽量使用对肾功能无损害的药物！54产科处理 阴道手术助产阴道手术助产 产钳产钳 胎头吸引胎头吸引 剖宫产剖宫产55羊水栓塞抢救的九项措施 DROP-CHHEBSDROP-CHHEBS D-D-多巴胺多巴胺 C-C-西地兰，西地兰，R-R-酚妥拉明酚妥拉明 H-H-激素激素 O-O-氧氧 HE-HE-肝素，肝素，P-P-罂粟碱罂粟碱 B-B-输血，输血，S-S-碳酸氢钠碳酸氢钠56关于子宫切除问题（1）决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞、动脉结扎、
22、子宫动脉栓塞、B-LynchB-Lynch、球囊压迫、球囊压迫等问题。等问题。一般由于病情危重，难以实施一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条子宫切除指征，根据经验应达到两条保守治疗无效，已保守治疗无效，已“弹尽粮绝弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决宫切除解决57关于子宫切除问题（2）子宫次全切除还是子宫切除？子宫次全切除还是子宫切除？可行全子宫切除术可行全子宫切除术子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫二进宫”，可在可在B B超引导下穿刺；主要是
23、全身治疗，治疗超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DICDIC58八、目前抢救存在的问题指挥不得力指挥不得力一些高年医生不负责任，不到临床一线所以做出错误决一些高年医生不负责任，不到临床一线所以做出错误决定定过多依靠内科过多依靠内科与家属沟通不够，所以家属不知道医务人员困难与家属沟通不够，所以家属不知道医务人员困难与与ICUICU的关系、责任不明确的关系、责任不明确59九、预防合理使用催产素合理使用催产素 宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产产力过强、急产缩宫素抑制剂缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮应先破膜羊水流净再钳刮60
